火針結合髖膝訓練治療膝骨性關節炎的臨床研究

謝玲瑤,段霞霞,譚佳璇,蔣學余

1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208;2.岳陽市中醫醫院,湖南 岳陽 414000

膝骨性關節炎(Knee osteoarthritis,KOA)作為成人最常見的關節疾病[1],不僅會引起關節軟骨的機械性退變,而且伴隨著整個關節結構及其功能的改變[2],導致不同程度的功能受限、疼痛和生活質量降低。有研究表明KOA影響著中國約17.0%的40歲以上中老年人[3],且年患病率顯著上升[4]。目前,臨床主要以藥物治療、手術治療、理療及中醫治療等作為KOA的主要治療方式[5]。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)作為治療KOA的一線藥物,不能減緩KOA的進展,長期使用甚至可能導致心血管和胃腸道不良事件的發生以及增加腎毒性的風險[6]。而手術治療創傷較大,是治療終末期KOA的最后方法。近年來,多項臨床指南[7-10]均推薦在選擇藥物和手術方案之前進行非藥物干預,如針灸、肌力訓練、水上運動、減肥及平衡訓練等治療。本課題組前期研究發現[11],火針對膝骨性關節炎治療有效而安全,并且在整理文獻與臨床實踐中觀察到,將運動療法與火針治療相結合療效明顯且長期療效穩定。本研究旨在運用火針結合髖膝訓練治療膝骨性關節炎,觀察其臨床療效及對血清TNF-α、IL-1β水平的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年10月—2022年12月在湖南中醫藥大學附屬岳陽醫院就診,并符合以上標準的患者。經過篩查后共60例,用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組。兩組性別、年齡、病程與病側等一般資料差異比較無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過岳陽市中醫醫院倫理委員會審查(批號:YYYEC[2019]P002號)。

表1 兩組KOA患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國骨關節炎診療指南(2021年版)》[12]中膝關節骨關節炎的診斷標準:①近1月內反復膝關節疼痛;②X線片(站立位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變和關節邊緣骨贅形成;③晨僵時間≤30 min;④年齡≥50歲;⑤活動時有骨摩擦音(感)。以上滿足①+(②、③、④、⑤條中的任意2條)可診斷膝關節骨關節炎。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《膝骨關節炎中醫診療指南(2020年版)》[13]中的寒濕痹阻證,主癥:關節疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減,關節屈伸不利;次癥:腰身重痛;舌象與脈象:舌質淡,苔白膩,脈濡緩。

1.2.3 影像學分級 影像學分級參照Kellgren-Lawrence的X線分級方法[14]。

1.3 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證分型者;②X線分級為Ⅰ～Ⅲ級;③年齡50～75歲;④至少1個月以內未使用其他相關藥物或接受其他治療方式;⑤自愿且能按時接受治療,一般能保證完成療程者。

1.4 排除標準

①治療期間采用其他療法或服用相關藥物者;②1年內有過膝關節手術或需行手術治療者;③有意識障礙及(或)智力障礙的患者;④膝關節其他病變者;⑤懼怕火針或不合作的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 本組患者僅采用火針針刺。選穴:犢鼻、內膝眼、陽陵泉、阿是穴(局部痛點,1～2個)、血海、梁丘與足三里[15]?；颊呷⊙雠P位,將患膝充分暴露后用墊枕支撐于下方。消毒上述各穴位后,在距待刺穴位上方約10 cm處,一手拿點燃的酒精燈,一手執火針(環球牌0.5 mm×50 mm),將火針傾斜約45°角,移動將針身前中段燒紅后,垂直點刺所選穴位,疾進疾出,深約為0.5～1.5 cm,點刺時間控制在0.5 s內,若針孔出血,可用無菌棉球按壓擦拭?；疳槻僮鞑襟E及注意事項均參照國家標準《針灸技術操作規范》[16]應用指南而制定?；疳樦委煾羧?次[17],治療10次為1個療程,共治療2個療程。

1.5.2 觀察組 本組患者采用火針結合髖膝訓練?；疳樦委熗瑢φ战M,膝髖訓練與火針治療交替進行,包括股四頭肌訓練、髖關節外展肌訓練及關節活動度訓練。首先在訓練前,患者進行約5 min的拉伸運動,將股四頭肌、腘繩肌及髖關節外展肌拉伸至最大運動范圍,2次/肌群,保持5～10 s。具體訓練項目:①股四頭肌等長訓練:患者仰臥位,對側膝關節屈曲90°置于床上,患側保持膝關節伸直,加用約2.0 kg左右的沙袋(據病情適當調整),抬高下肢至最大角度堅持5～10 s,再緩慢放下后休息5 s為1次,12次為1組(若雙膝均患病可交替進行,下同);②股四頭肌等張訓練:患者取坐位,大腿與軀干角度呈90°,腳尖遠離地面,患肢加用沙袋(同股四頭肌等長訓練),緩慢抬高至最大角度并堅持5～10 s,落下后放松5 s為1次,12次為1組;③膝關節屈伸訓練:患者雙手利用扶手或欄桿輔助支撐,雙腳與肩同寬,緩慢屈曲膝關節下蹲至最大范圍,再適當加入自身部分重量,持續5～10 s, 然后在支撐下緩慢伸膝起立至最大范圍,保持5 s,此屈伸動作為1次,12次為1組;④髖外展訓練:患者側臥位,保持膝關節伸直,向上抬高患肢至最大高度,利用沙袋對患者施加阻力,做髖關節外展訓練,持續5～10 s,落下后放松5 s為1次,12次為1組[18]。以上4項動作,每天早、晚各1組,與火針治療隔日交替進行,治療10次為1個療程,共2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛視覺模擬量表(VAS) VAS量表以評分(0～10分)評估兩組患者膝關節疼痛程度,得分越高疼痛越嚴重[19]。

1.6.2 骨關節炎指數評估量表(WOMAC) 從疼痛、僵硬及日?；顒幽芰?個方面、24個項目進行綜合評價。每項指標按照沒有(0分)至極重度(4分)5個等級進行評定,總分96分,得分越高病情越嚴重[20]。

1.6.3 關節活動度(ROM) 患者取坐位,將量角器軸心置于患側股骨外側髁,固定臂長軸與股骨平行,移動臂與脛骨平行,在患者主動屈曲關節至最大位時,測量兩軸線夾角,連續測量3次,取平均值[21]。

1.6.4 炎癥介質 抽取患者空腹時靜脈血,采用ELISA法測定患者血清TNF-α及IL-1β的含量。

兩組患者均分別于治療前后及治療后第3個月隨訪時進行以上評定與檢測。

1.7 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[22]及WOMAC評分制定:痊愈:癥狀消失,關節活動正常,療效指數>90%;顯效:癥狀消失,關節活動不受限,70%≤療效指數≤90%;有效:癥狀基本消失,關節活動輕度受限,30%≤療效指數<70%;無效:癥狀及關節活動功能無明顯改善,療效指數<30%。療效指數=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。

1.8 統計學處理

數據采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 治療結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療后及治療后3個月VAS評分較治療前均降低(P<0.05),且觀察組降低更顯著(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較

2.2 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

兩組患者治療后及治療后3個月WOMAC評分較治療前均降低(P<0.05),且觀察組降低更顯著(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者WOMAC評分比較

2.3 兩組患者治療前后膝關節活動度比較

兩組患者治療后患側膝關節活動度均增大(P<0.05),且觀察組增大更顯著(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者膝關節活動度比較

2.4 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β水平比較

兩組患者治療后血清TNF-α、IL-1β水平均降低(P<0.05),且觀察組降低更顯著(P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者炎性介質水平比較

2.5 兩組患者臨床療效比較

經過治療后,對照組和觀察組總有效率分別為93.33%和80.00%,觀察組治療總有效率較對照組明顯較高(P<0.01)。見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.6 不良反應發生情況

本實驗過程中出現不良反應者共3名,其中觀察組頭暈1例,對照組皮下出血2例。出血部位以無菌棉球強力按壓、頭暈患者予以口服糖水后癥狀均得以緩解,且未影響后續治療。

3 討論

膝骨性關節炎在中醫學屬于“痹證”“骨痹”“膝痛”的范疇,認為本病病因總屬于本虛標實,虛實夾雜,肝腎不足為本,風、寒與濕等邪氣為標。中老年人肝腎虧虛,氣血漸衰,血不榮筋,精不壯骨,而風寒濕三氣雜至,結聚于筋之府,壅塞經筋骨肉,氣血不通,故中醫治以補益肝腎、祛風除寒和活血止痛為法?！鹅`樞·官針》載:“九曰焠刺,焠刺者刺燔針則取痹也?！被疳樈Y合了針刺的機械刺激及艾灸的熱效應,尤擅治痹證類病,取其溫熱之力以助陽化氣、散寒除濕,借腧穴特性及針刺手法以通利筋脈、活血祛瘀?，F代醫學研究則發現火針可以直接刺激病灶,改善血液循環,促進炎性物質及代謝產物的吸收,延緩炎癥發展進程[23]。同時,火針可通過降低神經系統的興奮性,解除肌肉痙攣、提高痛閾以達到鎮痛和增強關節活動度等作用[24]。本研究取穴犢鼻、內膝眼、陽陵泉、阿是穴、血海、梁丘與足三里,是火針治療膝骨性關節炎使用頻率最高的前7個穴位[15],具有健脾和胃、消腫止痛、活血化瘀與舒筋榮筋的作用,可緩解膝痛、抬腿無力等癥狀。

KOA長期以來被認為是“磨損”導致的軟骨喪失。然而,軟骨是一個分解和修復的循環。軟骨的降解與合成之間的不平衡被認為是KOA發生的機制之一[1]。目前,對癥治療是臨床上首選的療法[25]。運動療法作為治療KOA的核心,不僅可以改善膝骨關節炎患者的疼痛、僵硬、肌力減弱等癥狀及關節功能障礙[26],同時,因其操作簡便,患者可居家自主進行,有利于提高病情預后,大大減輕經濟負擔。KOA患者肌肉萎縮、肌力下降尤以股四頭肌、腘繩肌及髖外展肌肌力減弱最為突出[27]。本研究運動療法以股四頭肌、髖外展肌肌力訓練為主,配合膝關節屈伸訓練。股四頭肌對于緩沖行走時施加于下肢的地面反作用力具有重要作用,在后期支撐中協助向前推進,在下蹲過程通過收縮肌肉對抗重力,因此在活動過程中保持膝關節的動態穩定及步態穩定[28],從而打破疼痛、穩定性喪失和功能障礙的惡性循環。有研究表明,髖外展肌無力也與膝骨關節炎有關,而結合髖外展肌鍛煉在疼痛和功能的降低方面具有更快的效果[29]。髖外展肌主要維持膝關節額狀面的穩定性,穩定軀干和控制肢體位置,薄弱的髖外展肌可導致骨盆力線異常,加劇膝關節內側間室的受力,導致關節軟骨及半月板的損傷,促使KOA的發生發展。而膝關節屈伸等關節活動度訓練,可以改善關節內滑液循環,促進組織新陳代謝,從而使關節軟骨得到修復,恢復關節功能[30]。

KOA的發生和發展涉及炎癥,在參與KOA的促炎細胞因子中,TNF-α和IL-1β被認為是主要的參與者[1]。TNF-α直接刺激單核-巨噬細胞系統生成破骨細胞,增強一系列促炎細胞因子的產生,并通過基質降解蛋白酶增加組織重塑的速率[31]。而IL-1β是軟骨和骨穩態中上調分解代謝和炎癥通路的關鍵細胞因子,增加軟骨細胞中基質降解酶的產生和促進破骨細胞分化,加重炎癥反應[32]。因此,通過對比治療前后血清TNF-α和IL-1β的水平,可以觀察到KOA炎癥的嚴重程度。本研究中,兩組KOA患者血清TNF-α和IL-1β水平經治療后均降低,且觀察組顯著低于對照組,由此推測火針結合髖膝訓練能夠通過降低血清TNF-α、IL-1β水平,抑制炎癥介質的表達,從而緩解疼痛癥狀,提高臨床療效。這與李艷等[33]的研究結果一致,治療后兩組患者血清中炎性介質水平均有所下降,且觀察組效果更優。

綜上所述,觀察組總有效率達93.33%,較對照組(80.00%)更高,且在VAS評分、WOMAC評分、關節活動度及血清TNF-α、IL-1β水平方面,均改善更為明顯(P<0.05),提示火針結合髖膝訓練治療能明顯緩解KOA患者疼痛、僵硬癥狀,改善膝關節功能及關節活動度,降低血清TNF-α、IL-1β水平,且隨訪療效穩定,實驗過程中未發生嚴重不良反應,具有良好的臨床運用價值。