固本理氣針刺法聯合盆底生物反饋電刺激治療缺血性中風后尿失禁的臨床研究

王思凡,楊 琪,李艷紅,賈 靜,樊雨楠,李 妍

河北中醫學院第一附屬醫院 河北省中醫院,河北 石家莊 050000

缺血性中風后尿失禁是由于腦部血液循環障礙不同程度地影響神經系統正常運行,導致膀胱尿道功能受到損害所造成的排尿功能異常。根據腦卒中后分期不同具有不同的臨床表現,包括尿頻、尿急、尿潴留與尿痛等,此外還可引起多種長期并發癥,如泌尿系感染、尿路結石、腎積水甚至腎功能衰竭[1-2]。目前缺血性中風后尿失禁臨床在積極應對原發病的基礎上主要采取保守治療,包括行為療法、物理療法與藥物療法等,但藥物療法副作用較多[3-4]。神經源性下尿路功能障礙采用傳統保守治療往往不能取得很好的療效,手術治愈率低且并發癥較多。盆底生物反饋電刺激療法是一種非侵入性的物理治療方法,是其臨床指南推薦的一種康復方式,具有便于操作、無創傷性等特點,有較好的治療效果[5]。該病在中醫上屬于“遺尿”、“小便失禁”等范疇,與脾、腎聯系密切,多由于病后氣虛、疲勞與老年腎虧等使下元不固、膀胱失約所致,針刺療法治療中風后尿失禁具有較好的療效[6]。故本研究選取2020年3月—2022年3月來本院治療的缺血性中風后尿失禁患者43例,探討固本理氣針刺法聯合盆底生物反饋電刺激治療缺血性中風后尿失禁的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月來本院治療的缺血性中風后尿失禁患者43例,采用區組隨機法分為對照組22例和觀察組21例,其中對照組男性13例,女性9例,年齡41～72歲,平均年齡(58.47±5.96)歲,平均病程(8.37±1.67)月。觀察組男性12例,女性9例,年齡42～72歲,平均年齡(58.52±5.92)歲,平均病程(8.34±1.64)月。兩組性別、年齡與病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理審批通過(倫審號:HBZY2021-KY-083-01)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合由腦梗死后引起的膀胱和尿道功能障礙,存在強烈尿意的不受意識性的漏尿,臨床表現為尿失禁、尿頻和尿急,患者雖知尿意,但不能控制排尿[7]。

1.2.2 中醫診斷標準 中醫辨證為脾腎兩虛證,主癥:行走或站立有尿液流出;次癥:①食少納呆、夜尿頻多、體倦乏力、精神萎靡、大便異常和腹脹;②神疲懶言;③性欲減退、腰膝酸軟和畏寒肢冷;④舌質淡,舌體有齒印或舌體胖,或舌質淡苔薄白;⑤脈細弱。具備以上主癥和2項次癥即可診斷[8]。

1.3 納入標準

①符合缺血性腦卒中中西醫診斷標準,符合尿失禁中西醫診斷標準;②腦卒中發作后生命體征平穩48 h以后,并在6個月以內;③年齡18～75歲;④意識清醒,既往無精神病史,能配合治療;⑤發病前無尿失禁病史,尿失禁評估程度Ⅲ及以上;⑥患者自愿接受本治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①年齡<18歲或>75歲者;②并發心肌梗塞或合并肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重糖尿病與腫瘤等病患者;③意識不清,無法配合治療者;④既往有精神病史;⑤因糖尿病、前列腺炎與周圍神經病變等其他病引起的尿失禁;⑥正在參加影響本研究結果評價的其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予盆底生物反饋電刺激,采用生物反饋治療儀,參數設置為:刺激波形為單項波,頻率為10～50 Hz,脈寬400 μs,上升和下降時間均為0.5 s,每個周期時間為600 s,每次2個周期,1個周期時間為15 min,1次/d?；颊弑３謧扰P位,將電極棒置入直腸,第1次使用時,首先評估盆底支持結構肌肉纖維的控制力和收縮力,通過結果設置體化的治療模式,刺激電流大小根據患者可感覺到肌肉跳動感或收縮而不產生疼痛為標準,根據盆底肌的壓力波形及電值變化從而指導患者進行相應盆底肌肉放松和收縮訓練,根據每次完成效果從而調整下一次電刺激強度。

1.5.2 觀察組 在此基礎上聯用固本理氣針刺法,取穴:中極、曲骨(雙)、水道(雙)、歸來(雙)、三陰交(雙)、中脘、氣海、關元、大敦(雙)與行間(雙);保持仰臥位,采用華佗牌一次性針灸針(0.30 mm×40 mm)快速進針,中極、曲骨、水道與歸來穴直刺進針,使針感放射至會陰部,針刺三陰交時沿脛骨內側緣與皮膚呈45°斜刺,進針30 mm左右,用提插補法,使患側下肢抽動 3 次為度;中脘、氣海與關元直刺進針,進針后行提插捻轉補法,直刺行間穴行提插捻轉瀉法;大敦穴快速刺入,采用平補平瀉手法。1次/d,30 min/次,每周治療5次,共治療4周。

1.6 療效判定標準

痊愈:尿急、尿頻等癥狀基本消失,能夠隨意控制排尿,排尿頻率為I度,中醫癥候積分降低≥95%;顯效:尿急、尿頻等癥狀明顯改善,能夠隨意控制排尿,排尿頻率提高Ⅱ度,中醫癥候積分降低為70%～94%;有效:尿急、尿頻等癥狀有所緩解,排尿頻率提高I度,中醫癥候積分降低30%～69%;無效:未達到以上標準者[9]。

總有效率(%)=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.7 觀察指標

1.7.1 尿失禁程度 治療前后評定兩組尿失禁程度,根據尿失禁程度分級分為I度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度4級。Ⅰ度:無尿失禁;Ⅱ度:用力、屏氣時出現尿失禁;Ⅲ度:行走、活動時出現尿失禁;Ⅳ度:直立、平臥翻身時出現尿失禁[10]。

1.7.2 國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF) 治療前后采用ICI-Q-SF評分評價兩組尿失禁改善情況,包括漏尿的次數、漏尿量等,總分為21分,評分越低代表尿失禁改善越好[10]。

1.7.3 膀胱殘余尿量 治療前后采用B超測定兩組膀胱殘余尿量。

1.7.4 急迫性尿失禁臨床癥狀評分 治療前后根據美國老年學會制定的失禁程度量表評價兩組癥狀評分,大便失禁、小便失禁、排尿次數、尿急和夜尿根據炎癥程度評分為0～4分,最高分為12分,正常為0 分,12 分為最高分,評分越高癥狀越嚴重[11]。

1.7.5 SF-36量表評分 治療前后采用SF-36評分評價兩組生活質量,包括總體健康、生理職能等4項,每項總分為100分,評分越高生活質量越好[12]。

1.7.6 中醫癥候積分 治療前后對兩組主癥(刺痛或酸痛、轉側不利和肢體沉重等)和次癥(舌質瘀斑,舌苔白滑,脈沉)根據嚴重程度進行評分,每項主癥評分0～6分,每項次癥評分0～3分,評分越高代表癥候越嚴重。

1.7.7 血清IL-6、TNF-α和CRP水平 治療前后采用酶聯免疫吸附法測定兩組血清IL-6、TNF-α和CRP水平[9]。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分比較

治療前兩組ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分較治療前均明顯降低(P<0.05),且觀察組ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分降低更顯著(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療后,對照組總有效率為68.18%,觀察組總有效率為95.24%;觀察組總有效率較對照組明顯較高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.3 兩組患者中醫癥候積分比較

治療前兩組患者中醫癥候積分差異比較無統計學意義(P>0.05);治療后兩組患者中醫主癥、次癥和總積分較治療前均明顯降低(P<0.05),且觀察組中醫癥候積分降低更顯著(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較

2.4 兩組患者治療前后SF-36量表評分比較

治療前兩組SF-36量表各條目評分差異比較無統計學意義(P>0.05);治療后兩組患者SF-36量表各條目評分顯著升高(P<0.05);并且觀察組SF-36量表各條目評分升高更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后SF-36評分比較

2.5 兩組患者尿失禁程度分級比較

治療后觀察組尿失禁程度分級較對照組明顯改善,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者尿失禁程度分級比較

2.6 兩組患者血清炎性因子水平比較

治療后兩組血清IL-6、TNF-α和CRP水平較治療前均明顯降低(P<0.05),且觀察組降低更顯著(P<0.01)。見表6。

表6 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α和CRP水平比較

3 討論

卒中后患者的尿動力學具有一定的特點,主要為逼尿肌的過度活動,在恢復期可表現為尿失禁,可能是失去大腦皮層抑制后引起逼尿肌反射亢進所導致的,部分患者則會出現逼尿肌收縮無力,甚至無反射,盆底生物反饋電刺激技術可通過激活陰部神經的運動傳出神經并經反射弧激活而作用于肌肉水平,促進盆底肌發生持續性收縮,使肌肉纖維興奮和加強[13-14]。通過刺激尿道外括約肌收縮能夠使其控尿能力增強,并且不影響正常排尿。通過刺激盆底肌可達到增加膀胱容量、提高膀胱順應性與延長尿道控尿帶長度等效果,并且陰部神經傳入支的刺激可通過脊髓神經反射對逼尿肌從而產生抑制作用[15-16]。在中醫上并沒有中風后尿失禁這一病名的專門記載,屬于“遺尿”“小便失禁”等范疇,病位在膀胱,與脾、腎聯系密切,多由于病后氣虛、疲勞與老年腎虧等使下元不固、膀胱失約所致,故治療該病的基本原則為固本補腎和調暢氣機[17-18]。馮建儒等根據經絡臟腑理論針治泌尿生殖系統疾病[19],對該病在治療上注重針刺守氣及氣至病所效應,操作要點為揣穴進針后必先候氣,氣已至再使用推弩守氣的針刺手法催促針感循行經脈,從而達到氣至病所的治療效果,提出固本理氣針刺法,取穴大部分都是在經絡理論的指導下進行,以近部取穴為主(關元、中極和曲骨),同時配合遠部取穴(三陰交)、辨證取穴(氣海、水道)等原則。在針刺治療尿失禁中選取最多頻次的腧穴循經分別是任脈、足太陽膀胱經與督脈穴位,故本研究選取穴位以任脈為主。中脘為任脈穴位,為胃的募穴及八會穴腑會,脾胃為后天之本、氣血生化之源,針刺時應時刻兼顧調和脾胃,可達固本培元之效。氣海、關元、中極與曲骨均為任脈腧穴,位于膀胱在腹部的投射區域,所在區域神經均由L1～4神經節段分布,體現了“腧穴所在,主治所在”的局部取穴特點,針刺這些穴位可氣至病所。水道、歸來為足陽明胃經腧穴,水道穴主腎、膀胱和三焦之疾,通調水道,歸來穴又名“溪穴”,二穴亦有局部取穴之義[20]?！鹅`樞·經脈》篇云:“肝足厥陰之脈,是主肝所生病者……遺溺閉癃”,林佩琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中指出:“小便不禁,雖膀胱見癥,實肝與督脈三焦主病也”,唐代孫思邈的《備急千金要方》云:“遺溺失禁,出不自知……小便失禁,灸大敦七壯。又灸行間七壯?！贬槾檀蠖?、行間可氣道調暢氣機的功效。針刺諸穴可起到固本補腎和調暢氣機的功效[21]。

本研究結果表明治療后觀察組療效較對照組明顯較高,提示聯用固本理氣針法可提高治療效果,可能是由于固本理氣針刺法可起到固本補腎和調暢氣機的功效,從而提高治療效果。治療后觀察組尿失禁程度分級明顯改善,兩組ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分均明顯降低,且觀察組降低更顯著,提示聯用固本理氣針法能夠有效改善缺血性中風后尿失禁患者的膀胱殘余尿量、尿失禁癥狀。治療后兩組中醫癥候積分及生活質量評分顯著升高;并且觀察組升高更明顯,提示聯用固本理氣針法能夠有效改善缺血性中風后尿失禁患者中醫癥候,提高生活質量,加速康復進程。缺血性中風的病情嚴重程度與血清IL-6、TNF-α和CRP炎性因子水平密切相關,故本研究通過監測其水平變化觀察病情進展[22],治療后兩組血清IL-6、TNF-α和CRP水平較治療前均明顯降低,且觀察組降低更顯著。針刺可促進AIS溶栓患者神經功能恢復,改善日常生活能力,可能與降低炎性因子水平從而抑制炎性反應、改善腦血管缺血后再灌注損傷有關。

綜上所述,采用固本理氣針刺法聯合盆底生物反饋電刺激治療缺血性中風后尿失禁具有較好的療效。