后疫情時代我國基層醫療衛生服務發展現狀、挑戰及建議

柯丹丹，賈 楠，崔埔安，何 仲

中國醫學科學院 北京協和醫學院人文和社會科學學院，北京100005

基層醫療衛生服務是全科醫師在社區和家庭執業環境中，解決個人絕大部分醫療需求，與患者結成可持續性合作伙伴關系的健康服務體系[1]?；鶎俞t療機構作為衛生系統中的重要組成部分[2]，主要提供“以患者為中心”的初次接觸性醫療服務，具有可及性、連續性、綜合協調性等特點[3]。

新型冠狀病毒具有傳染性強、隱蔽性高、傳播性廣等特點，其導致的COVID-19是近百年來波及范圍最廣的全球性傳染病之一，給人類生命安全、經濟穩定和醫療衛生服務體系建設帶來了巨大挑戰[4]。 在COVID-19疫情期間，中國基層醫療機構主要負責協助進行接觸者追蹤和流行病學調查、篩查社區高危人群、逐家逐戶檢查、居家/集中隔離管理等工作[5]。因執行嚴格的疫情防控制度，我國很好地遏制了新型冠狀病毒的大規模傳播[6]?；鶎俞t療機構作為衛生服務系統中的一部分，盡管在疫情防控期間發揮了重要作用，但群體衛生需求與基層醫療服務質量及其有效性之間仍存在巨大差距[7]。本文通過系統性文獻檢索與復習，梳理并分析當前基層醫療衛生服務現狀，就如何完善基層醫療衛生服務體系、增強基層醫療機構突發公共衛生事件應急能力等方面給出建議。

1 我國基層醫療機構發展現狀

1.1 基本概況

黨的十八大以來，我國醫療衛生領域蓬勃發展，醫療衛生服務體系日益健全，“以人民健康為中心，基層工作為重點”的理念深入人心。自“十三五”規劃以來，黨中央對基層衛生工作高度重視，我國基層醫療衛生服務體系建設取得了顯著進展。2015—2020年間，我國基層醫療機構平均每年增長9840個，共增長4.92萬個[8-13]。2015—2019年間，我國基層醫療機構年均診療人數增長3780萬，占全部醫療機構診療人數的54.12%[8-12]。2015年我國基層醫療機構床位數為141.38萬張，2020年床位數為164.94萬張，平均每年增長4.71萬張，2020年每千農村常住人口床位數為1.5張(表1)。

1.2 人力資源配置情況

2015—2020年，我國全科醫師人數逐年增長，年均增長率為16.81%。相較于2015年，2016年注冊為全科醫學專業的人數增加了62.93%[8-9]，這可能與“十三五”規劃提出以來，黨和國家對基層工作高度重視有關。社區衛生執業人員、研究生及以上學歷人員比例越來越高，從2015年的1.0%提高至2019年的1.5%；然而，自2017年以來，取得全科醫師培訓合格證的人數卻未增加，其占全部全科醫師人數的比例從2015年的63.76%下降至2020年的37.41%；此外，2015—2019年間，全科醫師的人才隊伍組成中，占比最多的依舊是大專學歷(表2)。

表2 2015—2020年我國全科醫師數量及學歷構成[8-13]Tab.2 Number and educational composition of general practitioners in China from 2015 to 2020[8-13]

1.3 衛生費用情況

我國醫療衛生服務機構收入主要由兩部分組成，即財政撥款和醫療事業收入。2015—2019年間，基層醫療機構年均財政撥款占總收入的32.07%，醫療事業收入占總收入的59.87%；相比之下，醫院年均財政撥款僅占醫院總收入的8.36%，兩者之間政府支持力度差異巨大，反映出國家/政府對我國基層醫療機構發展的重視與支持。而在2020年間，受COVID-19疫情的影響，基層醫療機構醫院財政撥款所占比例是2019年的4倍(63%比15.67%)，見表3。從側面說明在COVID-19疫情期間，醫院承擔了主要醫療救治任務，是優質醫療資源的聚集地。2015—2019年間，我國基層醫療機構人員經費支出占基層醫療機構衛生費用總支出的比例逐年上升，年平均增長率為0.83%，但在2020年COVID-19疫情期間，基層醫療機構衛生人員經費支出相比2019年下降了25.1%，說明在此特殊時期，更多的衛生經費支出用于基層醫療機構應對衛生緊急狀態(圖1)。

圖1 2015—2020年我國基層醫療機構人員經費支出占比Fig. 1 The proportion of personnel expenditure in primary health care institutions in China from 2015 to 2020

表3 2015—2020年我國醫療衛生機構收入費用占比(%)[8-13]Tab.3 Income and expenses ratio of health care institutions in China from 2015 to 2020 (%)[8-13]

2 我國基層醫療機構面臨的挑戰

基于以上數據，參照Senn等[14]于2020年提出的基層醫療機構評價體系，筆者發現當前我國基層醫療機構在患者需求、組織架構、醫療服務質量、突發公共衛生事件應急能力等方面均存在以下問題。

2.1 患者需求不充分

基層醫療機構作為我國醫療衛生系統的龐大分支，機構數目占醫療機構總數的94.43%，但其年均診療人數僅占總就診人數的53.96%[8-13]，即有醫療需求的群體對基層醫療機構的需求不夠充分。COVID-19疫情暴發期間，基層醫療機構門診訪問量顯著降低，與2019年1—4月相比，2020年同期門診訪問量下降了25.3%[15]。既往研究顯示，相較于首診就診于大型綜合型醫院的患者，首次就診于基層醫療機構的患者就醫體驗滿意度更低[16]，這可能與當前基層醫療衛生服務系統建設不夠完善有關。根據2015—2019年《中國衛生健康統計年鑒》數據可知，我國基層醫療機構診療人數逐年增加，但其占全部醫療機構診療人數的比例卻從2015年的56.44%逐年下降至2019年的51.96%[8-12]，更多的患者首次就醫地點優先考慮綜合性醫院，而非離家更近的基層醫療機構，這與國家期望的“基層首診，雙向轉診”設想相違背。

2.2 系統性不強、職能割裂

基層醫療機構是提供以患者為中心，集預防、診斷、治療以及康復為一體，充分發揮“三級診療”制度，推動區域醫療資源的橫向整合和配置，為患者提供及時、準確、適宜醫療服務的基本衛生服務機構[17]。在COVID-19疫情暴發初期，三級診療制度不夠完善，導致社區衛生機構無法發揮應有的首診作用[18]，大量患者涌入大型綜合性醫院，形成“醫療擠兌”，甚至出現患者患有危重疾病卻無法就醫等情況。在疫情的中期及后期，大量基層醫療機構因選址受限、人力資源不足等原因[18]無法開設發熱門診，及時監測并發現高危人群以及事前預防功能缺失[19]。此外，基層醫療衛生服務系統與臨床醫療系統、專業公共衛生系統割裂，無法實現信息交流以及醫療信息的整合[20]，很大程度影響了基層醫療機構的疫情防控效果。

2.3 服務基礎薄弱、突發公共衛生事件應急能力不足

基層醫療衛生服務亟需由醫生、護士、藥劑師和其他衛生工作者組成的多學科專業團隊。雖然全科醫生是基層醫療衛生服務體系的中堅力量，但我國的全科醫師往往培訓不足[21]，此外，由于薪資制度不完善、社會支持力度低等原因，基層醫療工作人員職業認同感不高，易產生職業倦怠，導致人才流失嚴重，影響了基層醫療機構的穩定性[22]?！?020中國衛生健康統計年鑒》數據顯示，2019年我國社區衛生服務中心大學本科及以上學歷的醫務人員占比為35.5%，其中研究生及以上學歷占比僅為1.5%[13]。在COVID-19疫情防控期間，我國基層醫療機構既面臨床位、診療設備缺乏等困難，同時也存在防疫人員數量少、應急能力欠缺等問題[23-25]，這導致我國基層醫療衛生機構在應急防控中并未發揮出應有的作用[26]。例如，在疫情暴發初期，由于社區等基層醫療機構未能及時識別傳染高危人群、做好疫情上報、重點人員排查等工作，導致病毒感染迅速擴散。

3 后疫情時代基層醫療衛生服務體系建設策略

全球范圍內，病毒的變異和流行間隔已呈現明顯縮短趨勢，我們已經不可避免地進入疫情防控的“常態化”階段[27]。在此階段，應加快構建高水平、高質量的基層醫療衛生服務體系，不斷增強人民群眾的健康獲得感。因此，針對目前我國基層醫療機構現狀及面臨的挑戰，筆者將采用能力、動力和壓力的“三力理論”，對我國基層醫療機構的未來發展提出如下幾點建議。

3.1 能力建設

3.1.1 加強基層硬件設施建設

優質化的醫療資源配置是吸引患者就診、增加基層醫療機構利用率的關鍵。在合理范圍內，應建設與當地醫療需求水平相當的衛生機構設施，強化基層醫療服務網底。首先，高質量推進鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)等標準化進程，按照“15 min醫療服務圈”的要求，合理規劃基層醫療機構布局；其次，推動基層醫療機構業務用房、醫療設備提檔，改善硬件設施，優化醫療環境和服務流程。有條件的基層醫療機構應建立標準化發熱門診，規范設置“三區兩通道”(污染區、潛在污染區、清潔區，患者通道、工作人員通道)，配置負壓救護車，健全基層醫療衛生機構急診/急救服務[28]。各地區可根據實際情況加大基層建設資金投入，對發展相對落后的基層醫療機構給予相應財政補貼。

3.1.2 加強基層“軟實力”建設

(1)基層人才隊伍建設。全科醫師是基層醫療團隊的核心，影響整個團隊的醫療標準與質量。為提高基層醫療機構健康服務能力、夯實基層醫療衛生服務網底，加強全科醫師隊伍建設從而提升基層醫療機構“軟實力”勢在必行。為解決當前全科醫師數量不足的問題，首先應從國家層面完善全科醫師規培制度，提高全科醫學專業認證力度，以吸引更多的全科醫學生加入，為基層衛生事業注入新生力量。為解決當前基層人員衛生服務能力不足的問題，應建立完善的醫師區域注冊制度，鼓勵綜合醫院的醫師在基層醫療衛生機構多點執業，從而快速提高基層衛生人才資源和服務能力。同時，各地區可根據實際情況，制訂醫院?？漆t師向全科醫師轉崗計劃，鼓勵各地開展面向基層醫療機構的全科醫師繼續教育培訓，落實基層衛生人才能力培訓項目，定期開展培訓和考核活動，不斷提升基層衛生人才的服務能力和實用技能。

(2)衛生服務理念建設。全科醫學應貫徹“以人為本”的核心治療理念[29]，結合患者所處的社會和心理背景，對其進行全方位照護?！耙匀藶楸尽卑ㄡt患雙方的信任、尊重、溝通以及促進患者的自我健康管理[7]。在當前醫療大環境下，基層醫療機構門診人流量較少，多以慢病、輕癥為主，基層醫生應更加注重與患者的深度交流，多一分溫情、少一分冷漠，切實貫徹“以人為本”的醫療理念，把保障患者健康放在優先發展地位，為患者提供全方位、全生命周期的健康服務，以改善患者的就醫體驗。

3.1.3 加強分級診療能力建設

為解決目前“醫療擠兌”“醫療資源浪費”問題，根本措施應是落實分級診療制度，讓各大醫療機構回歸各自的功能定位。推動分級診療制度建設，合理配置醫療資源，這不僅有利于基層醫療機構自身的發展，也有利于合理就醫秩序的形成，促進“人人享有健康”目標的實現[30]。

(1)推動“醫聯體”建設。 為推動醫聯體建設，構建整合型醫療服務體系，促進優質醫療資源共享，應加強構建“城市-鄉鎮-農村”的三級聯動醫療服務體系?？h級醫院作為城市和農村醫療衛生服務體系的樞紐，是推動醫聯體建設的關鍵。向上，加強縣級醫院與三級醫院的聯系，利用城市地區的優質醫療資源，對相應的縣級醫院進行三級醫院對口幫扶等工作，提升縣級醫院的診療服務能力。向下，推進縣域醫共體的建設，由縣級公立醫院牽頭，與鄉鎮衛生院、村衛生室按“1+X”的模式組建縣域醫共體，進行遠程醫療會診，促進健康數據一體化。群眾在基層醫療衛生機構就診，由牽頭醫院進行會診并出具診斷結果和診療方案，為基層首診提供支持。

(2)打開雙向流通渠道。完善基層首診、雙向轉診制度，向廣大居民普及“分級診療”理念，鼓勵常見病、慢性病患者首先到基層醫療機構就診。對于超出基層醫療機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療機構為患者提供轉診服務，向上級醫院進行轉診，及時關注其后續康復情況。對于慢性疾病、疾病恢復期患者，暢通向下轉診通道，完善“治療-康復-長期護理”的衛生服務鏈，為患者提供科學的連續性診療服務。各地基層醫療機構可根據自身情況和地理位置與上級醫院簽訂“雙向轉診”協議，協議雙方應明確就診流程和就診責任，設立專門轉診部門和轉診負責專員，必要時配置轉診專車，保證轉診任務的完成[26]?！半p向流通”不僅僅是指患者在醫療機構之間的流通，也包括優質醫療資源流通、人才流通、信息流通等。應鼓勵三級醫院醫師到基層醫療衛生服務機構坐診、值診、帶教，鼓勵基層醫療機構醫師到上級醫院進修培養；建立完善健全的電子病歷信息管理系統，實現各級醫療衛生服務機構間的信息共享，確保轉診信息通暢。

3.1.4 提高應急能力建設

習近平總書記在中國共產黨第二十次全國代表大會上的報告指出：“提高重大疫情早發現能力，加強重大疫情防控救治體系和應急能力建設，有效遏制重大傳染性疾病的傳播”[31]，這對當前基層醫療衛生機構應對疫情常態化防控、提高基層應急管理能力具有重要指導意義。首先，應盡快打通各級醫療衛生機構、中國疾病預防控制中心信息系統、各地區衛生健康委等信息共享渠道，依托基層醫療機構網格化管理，以重大傳染病哨點醫院為重點，實現突發公共衛生事件信息的逐級推送，強化信息整合與分享，完善傳染病預防監測機制；其次，應發揮基層醫療機構對重點人群的監測和摸排作用，利用大數據實現數據預提醒，提高監測預警能力?；鶎俞t療機構可設立規范的應急事件管理專員，建立完備的應急管理體系，在衛生緊急狀態時，動員基層醫療機構應對危機局勢，動員機構執業人員、衛生儲備人員、志愿者等保證緊急狀態下的衛生人才儲備能力，先在已經查明的流行病暴發地開展，隨后開展到其他地區[32]；在疫情常態化時期，做好應急演練和相關人員的應急培訓工作，加強基層醫療機構應急藥品和物資儲備。

3.2 動力和壓力制度建設

能力建設是推動我國基層醫療機構發展的必要條件，而動力和壓力建設則是提高基層醫療機構服務水平的充分不必要條件。動力建設主要聚焦于以下幾個方面：建立全科醫師激勵機制，增加基層醫療機構人員編制、根據“多勞多得、同工同酬”的標準調整基層醫療機構執業人員的績效工資分配比例，增加基層醫療機構人員向外學習培訓的機會。同時，推進基層醫療機構門診就醫按人頭付費項目的發展，在合理范圍內提高基層醫療機構內居民“家庭醫生簽約服務”覆蓋面，明確簽約服務包的內容和費用標準。賦予基層醫療機構管理者用人權利、職務分配權利、績效工資分配權利。壓力制度建設主要聚焦于建立基層醫療機構的績效考核制度，對不同地區的基層醫療機構應制定符合當地醫療情況的考核標準。以衛生服務質量、居民就醫滿意度等作為評價指標，建立居民反饋機制，定期對基層醫療機構進行衛生績效考核和評估，將評估結果作為當地衛生服務經費發放的參考標準。

4 小結

自《阿拉木圖宣言》簽署以來，全球多國的共同目標是啟動或維持一個強大的基層醫療衛生系統，作為其衛生保健系統的一部分[33]。我國“健康中國2030”戰略目標之一即是“建設人人享有健康均等化的基本醫療衛生服務”?；鶎俞t療機構是國家衛生保健系統的基石，在COVID-19疫情防控期間，“人民至上、生命至上”理念深入人心，我國醫療衛生服務體系經受了極大考驗，同時基層醫療機構暴露出的雙向轉診/首診功能薄弱以及大型綜合型醫院“醫療擠兌”現象仍亟待解決，國家政策層面如何做好綜合性醫院的“放權”，充分發揮基層醫療機構的服務功能，仍需深入探討。優化各項基層衛生政策、加大對基層醫療機構的投入、規范全科醫師培訓及考核制度或是推動基層醫療高質量發展的重要舉措。

作者貢獻：柯丹丹負責選題設計、文獻檢索及論文撰寫；賈楠負責選題的可行性分析及論文修訂；崔埔安負責論文修訂；何仲負責論文質控與審校。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突