發展緩和醫療理念和實踐后終末期患者死亡狀況變化

戴曉艷，閆 靜，王友培，寧曉紅

中國醫學科學院北京協和醫院 1國際醫療部 4老年醫學科 5緩和醫學中心，北京 100730 2南寧市第一人民醫院全科醫學科，南寧 530000 3青島市城陽區人民醫院老年醫學科，山東青島 266109

現代醫學和醫療技術的進步既延長了人群的預期壽命，也在一定程度上改變了死亡的自然進程，即臨床可通過呼吸支持、人工營養等醫療干預措施延長終末期患者的生存時間[1-2]，提高疾病的存活率，但同時可能讓更多患者在生命盡頭承受諸多不必要的痛苦。隨著社會經濟的發展和生活水平的提高，人們的健康觀念從追求生命的長度逐漸轉變為更加關注終末期的生命質量，善終已成為社會和大眾日益重視的話題，但目前我國人民的死亡質量不容樂觀[3-4]。2015年經濟學人智庫發布的《2015年度死亡質量指數》報告顯示，中國大陸居民死亡質量在80個國家和地區中排名第71位；2021年發布的《2021年全球死亡質量專家評估的跨國比較》報告中，雖然中國大陸人群死亡質量排名已提升至第53位，但與世界先進國家相比尚存較大差距[5]。

近年來以追求生命質量為目的的緩和醫療在中國逐漸得到認可。北京協和醫院于2012年開始逐步引入安寧緩和理念，2014年初開展學生教學并開始提供緩和醫療會診服務，通過院內實踐、會診、門診、教育和醫療培訓全面推廣該理念，使得緩和醫療專業人員隊伍不斷壯大。北京協和醫院國際醫療部自2016年起逐步在院內緩和醫療專家的帶領下嘗試推行緩和醫療實踐，目前已成立專門的緩和醫療醫生和護理團隊，擁有成熟的緩和醫療照護體系，其團隊成員大多是醫院緩和醫療小組的骨干力量。本研究旨在比較緩和醫療理念推廣和實踐前后國際醫療部終末期患者的死亡狀況變化，以評估緩和醫療理念對終末期患者死亡質量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集北京協和醫院國際醫療部2013年和2019年死亡的終末期患者的臨床資料。納入標準：(1)終末期患者，預計生存期不足6個月；(2)死亡年限為2013年或2019年；(3)于國際醫療部病房死亡或死亡前入住國際醫療部。排除標準：死亡前診療數據不完整。

本研究已通過北京協和醫院倫理審查委員會審批(審批號：I-24PJ0190)，并豁免患者家屬知情同意。

1.2 資料收集

通過電子病歷系統收集患者的性別、年齡、民族、死亡診斷等一般臨床資料，通過在院期間醫囑單、緩和醫療會診記錄及病程記錄收集患者臨終前診療細節，包括是否接受緩和醫療會診、轉入ICU、使用血管活性藥物、心肺復蘇、氣管插管、有創機械通氣、全腸外營養、是否得到人文關懷等。人文關懷的判定標準：以“人文關懷”為關鍵詞對患者的住院病歷進行檢索，若病程記錄中提到醫護人員給予了“人文關懷”，則該患者被視為得到了人文關懷。

1.3 統計學處理

采用SPSS l6.0軟件進行統計學分析。年齡為計量資料且符合正態性分布，以均數±標準差表示；是否轉入ICU、接受氣管插管等計數資料以頻數(百分數)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

共入選符合納入與排除標準的終末期患者71例，其中2013年死亡患者36例、2019年死亡患者37例。2013年患者中，男性19例，女性17例；平均年齡(72.1±14.0)歲；漢族35例；晚期腫瘤19例(消化系統腫瘤7例、血液系統腫瘤4例、婦科腫瘤3例、肺癌3例、其他2例)。2019年患者中，男性19例，女性18例；平均年齡(70.8±15.3)歲；漢族36例；晚期腫瘤27例(消化系統腫瘤10例、婦科腫瘤8例、肺癌5例、血液系統腫瘤2例、其他2例)。

2.2 臨終前診療細節

相較于2013年患者，2019年患者轉入ICU、接受心肺復蘇、氣管插管、有創機械通氣、全腸外營養的比例均降低，接受緩和醫療會診、得到人文關懷的比例均升高，差異具有統計學意義(P均<0.05)。此外，與2013年患者相比，2019年患者使用血管活性藥物的比例、24 h液體入量均呈降低趨勢，但差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 北京協和醫院國際醫療部2013年與2019年終末期患者臨終前診療細節比較Tab.1 Predeath diagnosis and treatment details between end-of-life patients in 2013 and 2019 in the International Medical Services Department of Peking Union Medical College Hospital

2019年患者中，相較于未接受緩和醫療會診患者，接受緩和醫療會診者得到人文關懷的比例更高[90.9%(10/11)比19.2%(5/26)，P<0.001]，差異具有統計學意義。

3 討論

本研究基于2013年和2019年終末期死亡患者的臨床資料，比較了北京協和醫院國際醫療部發展緩和醫療理念和實踐前后終末期患者的死亡狀況，結果顯示，相較于2013年患者，2019年患者轉入ICU(0比22.2%)、接受心肺復蘇(0比16.7%)、氣管插管(5.4%比36.1%)、有創機械通氣(2.7%比33.3%)、全腸外營養(32.4%比61.1%)的比例均降低，接受緩和醫療會診(29.7%比0)、得到人文關懷(40.5%比16.7%)的比例均升高，提示推廣緩和醫療理念和實踐后國際醫療部終末期患者死亡前接受有創治療的比例明顯降低，得到人文關懷的比例顯著提高。

對于終末期患者而言，臨終前接受心肺復蘇、氣管插管、有創機械通氣等有創治療措施不僅無法有效延長其生存時間，反而會降低生活質量，給患者及其家屬帶來不必要的痛苦[6-7]。與之類似，臨終前全腸外營養和過度水化通常亦不能改善患者的生命質量和生存時間[8-11]，然而在臨床實踐中，常由于各種原因而導致終末期患者在離世前被實施了諸多無效醫療措施。緩和醫療通過為終末期患者提供包括身體、心理、社會、靈性在內的多維度照護，旨在減輕終末期患者痛苦，提升其生命質量。值得說明的是，該理念與延長生命并不矛盾，緩和醫療的實施可與原發病治療措施相融合，其核心是提供以人為本的醫療服務和人文關懷，目的是提高患者的生命質量。雖然20世紀90年代緩和醫療的理念已開始引入我國，并逐漸得到認可，但目前在中國大陸地區仍處于發展的初級階段。北京協和醫院國際醫療部于2016年引入緩和醫療理念，是我國較早推行該理念并應用于實踐的科室之一。本研究以國際醫療部為視角，分別選取2013年(北京協和醫院正式引入緩和醫療理念的第2年，此時國際醫療部尚未開展相關醫療服務)、2019年(國際醫療部推行該理念的第3年，醫師和護士承擔緩和醫療會診的第2年)死亡終末期患者為研究對象，首次對北京協和醫院實施緩和醫療理念后終末期患者死亡狀況進行分析，結果顯示，與2013年患者相比，2019年患者臨終前選擇有創治療措施、全腸外營養、轉入ICU的比例明顯降低，提示緩和醫療理念推廣和實踐后終末期患者死亡狀況有了明顯改善，這與國外研究結果相一致。意大利一項包含34 357例終末期癌癥患者的回顧性研究顯示，接受緩和醫療的患者臨終前接受轉入ICU等治療措施的比例顯著降低[12]。針對重癥患者的研究表明，將緩和醫療融入ICU的整合模式和會診模式有助于減少無效維生干預措施的使用[13-14]?；颊邔λ劳龅奈窇?、失去決策能力或由于家人的過度保護導致患者喪失決策權、醫生認為患者因醫療無效死亡對醫師而言是一種挫敗、醫務人員為避免法律糾紛等因素均為導致終末期患者臨終前接受無效醫療措施的重要因素[15-16]。其中，醫護人員是緩和醫療理念傳播過程中的關鍵環節，其接受緩和醫療理念后可通過影響患者的行為繼而改變上述狀況[3，17]，提示在醫務人員中普及緩和醫療是促進該理念在實踐中推廣的重要環節。

緩和醫療會診的有效性已得到大量研究證實[18-21]，其可提高患者及其家屬對疾病和預后的認知，縮小患者與家屬之間對疾病認知的差異[22]。接受緩和醫療會診的患者死亡前更愿意選擇不施行心肺復蘇、氣管插管、機械通氣、轉入ICU等有創治療[23-24]以及人工營養干預[24-25]。本研究結果顯示，2019年患者中，近1/3于離世前接受了緩和醫療會診，提示經過緩和醫療理念推廣和實踐后院內醫務人員、患者及其家屬已對緩和醫療有一定的接受度，該理念得到了一定程度的普及與推廣。

本研究中接受緩和醫療會診的患者得到人文關懷的比例更高。醫學人文關懷主要內容包括理解患者的文化背景、協調患者的人際關系、尊重患者的生命價值、滿足患者的個性需要、表達對患者的關愛情感等[26]。本研究實施的緩和醫療會診，從身、心、社、靈等維度對患者進行了全面評估和深入交流，彌補了傳統醫療觀念的欠缺、重拾易被忽視的醫學倫理問題[27]。

此外，患者及其家屬死亡觀念的轉變、對緩和醫療接受度的提高亦可能促進患者死亡狀況的轉變。除通過醫務人員宣教、科普講座等途徑外，越來越多的新聞媒體參與了緩和醫療理念的傳播。本研究接受緩和醫療會診的11例患者均為晚期腫瘤患者，提示癌癥患者及其家屬對緩和醫療的接受度可能更高，與國外研究相符[23，28]，這可能與癌癥患者及其家屬長期遭受病痛折磨，在軀體及心理上更渴望得到緩和醫療的幫助有關。

本研究局限性：(1)為單中心回顧性研究，且樣本量較??；(2)未納入患者癥狀評估及處理、患者知情狀況等與死亡質量有關的數據。未來研究中，需擴大樣本量并探究不同緩和醫療干預方式對終末期患者死亡質量的影響。

綜上，緩和醫療理念推廣和實踐后北京協和醫院國際醫療部終末期患者死亡前接受有創治療的比例明顯降低，得到人文關懷的比例顯著提高，死亡質量得到一定提升，有助于患者善終的實現。除加強緩和醫療專業人員培訓外，緩和醫療的未來發展還需衛生政策制定部門及全民參與，在法律法規政策的引導下，建立完善的緩和醫療保障制度及醫療服務體系，以期達到幫助終末期患者及其家屬提高生命質量的目的。

作者貢獻：戴曉艷負責研究設計、論文初稿撰寫；閆靜負責數據處理及分析；王友培負責數據收集；寧曉紅負責論文修訂。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突