頭皮神經阻滯對神經外科手術患者術后早期康復質量的影響

張正輝，廖常莉，冉 鑫，曾 東，周述芝，段聲吉，陳 卉

1.雅安市人民醫院麻醉科（雅安625000）；2.西南醫科大學科技處（瀘州646000）；3.川北醫學院 麻醉學系（南充637000）；4.雅安市人民醫院神經外科（雅安 625000）

神經外科手術操作刺激將引起患者血壓升高、心率加快等心血管反應，增加手術風險，威脅患者健康安全[1]。同時手術應激所致相關生理改變及炎癥反應可影響免疫系統，增加術后感染等并發癥的發生率，影響患者術后康復[2-3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不斷實踐以及超聲技術的日益精進，區域神經阻滯得到廣泛運用，其可減少術后阿片類藥物的使用，從而減少術后相關并發癥，有利于患者術后快速康復[4-7]。在神經外科手術中運用頭皮神經阻滯技術，可獲得良好的鎮痛效果，避免血流動力學劇烈波動[8]，但其對神經外科手術患者術后康復質量的影響尚不清楚。本研究以康復質量評分（Quality of Recovery Scale，QoR）為主要研究指標，探討應用羅哌卡因進行頭皮神經阻滯對神經外科手術患者術后疼痛、術后并發癥及術后早期康復質量的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

選取2020年7月至2022年5月在雅安市人民醫院接受全身麻醉擇期神經外科手術的患者93 例作為研究對象。納入標準：接受全身麻醉下擇期顱內占位切除術；年齡18～65 歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級患者。排除標準：神經阻滯禁忌癥患者、術前精神障礙、術后需帶氣管導管送ICU以及羅哌卡因過敏者。本研究通過雅安市人民醫院倫理委員會倫理審查（202022），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 分組及麻醉方法

按麻醉方式分成對照組（45例）與觀察組（48例），對照組采用全身麻醉進行手術，觀察組行超聲引導下頭皮神經阻滯聯合全身麻醉?；颊呷胧液蠼浫胶瞬楹箝_放靜脈通路，監測有創血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖。對照組采用全身麻醉，麻醉誘導靜脈輸注丙泊酚2 mg/kg（生產公司：Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準字：HJ20191011，規格：20 mL:0.2 g）、舒芬太尼0.5 μg/kg（生產公司：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054172，規格：2 mL:100 μg）、順阿曲庫銨0.2 mg/kg（生產公司：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20060869，規格：10 mg），氣管插管后行機械通氣，麻醉維持持續吸入0.5 %～1.5 %七氟醚（生產公司：上海恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20070172，規格：120 mL），靜脈泵注5 mg/（kg·h）劑量的丙泊酚、0.10 μg/（kg·min）劑量的瑞芬太尼注射液（生產公司：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20143314，規格：1 mg）、0.1 mg/（kg·h）劑量的順阿曲庫銨。觀察組在對照組基礎上聯合頭皮神經阻滯麻醉，即在麻醉誘導前，在超聲（品牌：GE，型號：Logic E9）引導下，采用0.5%羅哌卡因各2 mL 行枕大、小神經，耳顳神經、眶上神經阻滯，5 min后利用針刺法判定阻滯是否成功。

1.3 觀察指標

①采用視覺模擬評分表（visual analogue scale，VSA）評估患者術后4、8、12、24 h 疼痛評分；②兩組患者術中鎮痛藥物使用量，手術時長；③兩組患者麻醉蘇醒期躁動和術后惡心、嘔吐的發生率，住院時長；④采用中文版康復質量評分量表（QoR）評估兩組患者術前、術后3、7 d康復質量。

1.4 統計學方法

數據使用SPSS 25.0統計學軟件分析，正態分布計量資料以均數±標準差（）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率（%）描述，比較經χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究最終納入患者93 例，對照組45 例，觀察組48例。兩組患者性別、年齡、體重指數、ASA 分級和手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups of patients

2.2 兩組患者各時點疼痛評分比較

觀察組術后4、8、12、24 h的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients（，score）

表2 兩組患者VAS評分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients（，score）

2.3 兩組患者術后QoR評分比較

術后3 d，觀察組的QoR 顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者術后7 d 的QoR 評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者QoR評分比較（，分）Table 3 Comparison of QoR scores between two groups of patients（，score）

表3 兩組患者QoR評分比較（，分）Table 3 Comparison of QoR scores between two groups of patients（，score）

2.4 兩組患者的臨床指標比較

觀察組蘇醒期躁動發生率，惡心、嘔吐發生率低于對照組，住院時間較對照組更短，術中瑞芬太尼使用更少，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床指標比較Table 4 Comparison of clinical indicators between the two groups

3 討論

神經外科手術一般需要開顱處理，由于腦組織缺乏感覺神經支配，故開顱手術疼痛主要來源于頭皮操作，強烈的刺激可導致劇烈循環波動，升高顱內壓，加劇腦水腫等不良反應[9]。開顱術后疼痛發生率高，但常被忽視，60%以上患者出現中至重度疼痛，其可影響患者情緒、睡眠，可致腦出血、顱內高壓風險增加，不利于患者的康復[10]。研究發現，頭皮神經阻滯可有效阻斷C類神經纖維傳導，且可抑制炎癥反應的發生[11]。應用超聲引導進行眶上、耳顳、枕大和枕小神經阻滯可提供良好的術中及術后鎮痛效果，滿足大部分神經外科手術鎮痛要求[12-14]。有研究結果提示，相較于低濃度羅哌卡因，使用0.5%羅哌卡因行頭皮神經阻滯可獲得更好的術后鎮痛效果[12]，故本研究采用0.5%羅哌卡因行超聲引導下頭皮神經阻滯。

本研究結果顯示，觀察組術后各時間點VSA 評分顯著低于對照組，術中瑞芬太尼用量更少，提示頭皮神經阻滯可為神經外科手術患者提供良好的術中及術后鎮痛效果，減少麻醉性鎮痛藥物使用。阿片類藥物的使用是術后惡心和嘔吐的重要危險因素，HWANG等[15]研究發現，頭皮神經阻滯可以減少開顱動脈瘤夾閉術患者鎮痛藥物需求量，降低術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發生率。本研究結果也提示，頭皮神經阻滯可減少神經外科手術PONV 的發生。

為了改善患者的住院體驗，建議在圍術期醫學研究中評估以患者為中心的相關指標[16]，越來越多研究開始觀察圍術期干預措施對患者術后恢復質量的影響[17-21]。QoR 量表是一種常用于評估手術后患者恢復質量的工具之一，較其他康復量表更為簡單、有效[22-24]。中文版QoR量表包含了4個方面的評分：術后情緒、健康、社會功能、體力限制，總分18分，分值越高代表康復質量越好，同英文版量表一樣具有良好可信度，且更易于實施評估[25-27]。本研究發現，頭皮神經阻滯可提高神經外科手術患者術后3 d QoR評分，但對術后7 d QoR評分無明顯影響，這可能與本研究只進行了單次頭皮神經阻滯有關。本研究結果與鄒巧群等的研究結果相符，該研究發現頭皮神經阻滯能提高原發性腦膜瘤切除術患者術后第3 d 的Karnofsky 評分（廣泛用于評估腫瘤患者術后康復質量），而兩組患者出院時Karnofsky評分無明顯差異[28]。

本研究也存在一定不足，首先是僅為單中心研究且樣本量有限；其次并未觀察頭皮神經阻滯對術后慢性疼痛、遠期生活質量等方面的影響。

4 結論

對神經外科手術患者頭皮神經阻滯聯合全身麻醉與單純全身麻醉相比，能減少術中鎮痛藥物的使用，減少蘇醒期躁動、術后惡心、嘔吐等發生率，有利于患者術后早期康復。