對經皮冠狀動脈介入治療術患者行以奧馬哈系統為指導的同質化護理管理實踐

賈若雅, 鄭雪梅

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)在臨床上較為常見,屬于較嚴重的冠心病[1]。隨著我國人口老齡化的加速,AMI的發病率也呈現逐年升高的趨勢[2]。許多AMI患者因心肺功能受損而導致生存質量下降,無法保障日常生活。經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervenetions,PCI)是臨床治療AMI的主要方法,具有成功率高、創傷小、康復快等優勢,可有效改善AMI心肌缺血缺氧癥狀[3-4]。但術后患者的護理工作仍是臨床護理管理之重點。高質量護理的目的為通過制定科學合理的護理方法以指導患者住院期間的康復,促進患者回歸正常生活,提高生存質量。因此在實施PCI的基礎上,如何合理地對圍手術期患者實施同質化護理,以提升護理工作質量和保證臨床護理工作安全是亟待解決的問題。本研究對AMI行PCI術后患者給予奧馬哈系統為指導的同質化護理,取得了較好的臨床護理管理效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年5月至10月在我科行PCI的52例AMI患者為對照組,2021年11月至2022年4月收治的52例為干預組,共104例。納入標準：① AMI的診斷符合全球AMI共識[5],NT-proBNP>300 ng/L;② 年齡60～75歲;③ 對梗死相關血管成功實施橈動脈路徑PCI術,其他主要冠狀動脈血管造影結果狹窄率<60%;④ Killip分級為Ⅰ～Ⅱ級;能配合出院后隨訪;⑤ 知情同意。排除標準：① PCI術后8 h內新發/再發胸痛;② 未控制的高血壓(靜息收縮壓≥180 mmHg/舒張壓≥110 mmHg);③ AMI伴有嚴重心律失常及心源性休克等嚴重合并癥;④ 伴隨其他系統疾病,如診斷焦慮、抑郁、HIV感染、惡性腫瘤及存在肝、腎、肺器官損傷;⑤ 不能有效配合者;⑥ 參加其他臨床研究者。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者給予常規術后護理,包括病情觀察(生命體征的監測、心電圖監測、遵醫囑用藥、保持大便通暢)、基礎護理、傷口護理、并發癥預警觀察、心理護理、健康指導。干預組實施以奧馬哈系統為指導的同質化護理。具體如下：

1.2.1 干預方案的制定

1.2.1.1 構建依據 本研究以奧馬哈系統為理論框架,制定圍手術期干預護理方案。奧馬哈系統是美國護士協會的一種護理標準化語言體系,是問題分類系統、干預系統以及效果評價系統的統一[6]。其中,問題分類系統包括環境、心理、生理與健康相關行為四大領域,共42個問題;干預系統包括健康教育、指導與咨詢、治療與程序、個案管理與監測四大方面干預內容;效果評價系統包括認知、行為、狀況三大領域評估內容[7]。奧馬哈系統以整體模式為視角出發點,評估患者現存或潛在健康、護理問題,并對其進行干預與效果評價[8]?，F已作為一項基本工具,用于多個領域護理方案與評估工具的制定[9]。

1.2.1.2 成立研究小組 研究小組由9人組成,包括心內科護士長2名、心內科護士2名、心內科醫師1名、康復科醫生1名、營養科醫生1名、心理咨詢門診醫生1名、心內科領域護理研究生1名。隨后以研究小組成員為主導,進行方案實施,并收集數據。

1.2.2 干預方案的構建

研究小組閱讀文獻,建立基于奧馬哈系統的AMI行PCI術患者圍手術期干預護理方案[9]。定期開組會進行溝通,經2名護理專家指導,形成干預方案內容及圍手術期各項護理問題指標(見表2)。

表2 具體干預措施

1.2.3 干預方法實施

在院期間及出院1個月內,護士分別以面對面、電話隨訪形式進行干預,每次20 min,直至患者掌握相關知識為目的。以奧馬哈問題分類系統為指引,對患者的圍手術期護理問題進行評分,從患者的實際需求出發并結合馬斯洛需求層次理論將問題進行主次排序[10],并按順序與患者共同制定相應的護理方案,同時發放健康教育手冊,隨訪時針對患者護理問題進行再次評估,完善干預方案。

1.3 評價指標

1.3.1 干預組護理問題指標

以奧馬哈系統中效果評價系統為理論框架,將PCI患者存在的共性護理問題與之匹配。問題包括疼痛、活動耐力、呼吸、循環、飲食與飲水、排泄、睡眠和休息型態、自我照顧、社交、心理健康、費用支出、生活環境及習慣。采用李斯特5級評分法進行評分,評價內容包括認知、行為、狀況3個方面。其中,認知從“非常了解”至“非常不了解”依次賦值5～1分;行為從“非常符合”至“非常不符合”依次賦值5～1分;狀況從“存在”至“不存在”依次賦值5～1分。

1.3.2 圍手術期護理質量

參照護理部護理質量與安全管理委員每月質控檢查結果,專項考核標準滿分為100分。圍手術期護理質量均≥90分為合格,考核數據評價以護理部下發的結果為準。

1.3.3 滿意度隨訪得分

以南京市衛健委委托的第三方部門滿意度回訪結果為準,調查內容包括醫生服務、醫生技術、護士服務、護士技術、掛號收費、藥房、檢驗科等12個條目,0～100分,出院患者打分,分為滿意、一般、不滿意3個等級。由第三方部門進行患者滿意度得分計算,醫院行風辦負責科室滿意度排名,數據以院內OA網公布的結果為依據。

1.3.4 兩組住院時間及住院費用

比較兩組患者住院總天數,總住院費用以出院處賬單為準。

1.4 數據處理

2 結果

2.1 干預組患者不同時間護理問題評價比較

結果詳見表3。

表3 干預組患者不同時間護理問題評價比較(n=52)

2.2 兩組圍手術期護理質量得分及患者滿意度得分比較

干預后干預組圍手術期護理質量及患者滿意度得分均高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),具體見表4。

表4 兩時間段圍手術期護理質量得分及患者滿意度得分比較(分)

表5 兩組患者住院時間及住院費用的對比

2.3 兩組住院時間及住院費用比較

對照組患者的住院時間及住院費用均少于對照組,差異存在統計學意義(P<0.05)(表5)。

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統的AMI行PCI術后患者同質化護理管理的可行性

奧馬哈理論框架包括問題分類系統、干預系統以及效果評價系統3個方面,廣泛應用于臨床、教育、社區等領域,并取得良好成效,滿足院內整體護理及出院后延續性護理的要求[11-14]。本研究以奧馬哈系統作為理論框架,對AMI行PCI術患者行圍手術期臨床同質化護理管理,利用問題分類系統,從生理、心理、環境、健康相關行為4個方面對圍手術期患者潛在或現存問題進行分析,保證了評估的全面性。針對此類患者相關護理問題,利用干預系統制定護理干預措施,從健康宣教、指導與咨詢、治療與程序、個案管理與監測4個環節進行全面干預。利用效果評價系統制定評價指標,從認知、行為、狀況3個方面對干預組患者不同時間護理問題評價比較,保證了干預效果的全面性和評價結果的有效性。而同質化管理的內涵是讓具有同種健康問題和健康需求的患者都能得到同等質量的醫療與護理服務。其目的是讓患者享受相同標準質量服務的同時,使患者在生理和心理上得到更好的幫助,促進患者康復。Fang等探討了奧馬哈系統在中風及有跌倒史的患者在社區康復護理中的應用;Luo等利用奧馬哈問題分類系統評估老年男性泌尿生殖系統惡性腫瘤患者出院后的現存或潛在護理問題[15-16]。本研究以奧馬哈系統作為AMI行PCI術患者行圍手術期護理方案的理論框架,該護理方案可以為AMI行PCI術患者提供同質化整體護理及出院后延續性護理。

3.2 基于奧馬哈系統的AMI行PCI術后患者同質化護理管理可提升圍手術期護理質量及患者滿意度

護理質量是醫院臨床護理管理的重要組成部分,在一院多區的管理模式下,護理管理直接影響整體管理質量。通過同質化管理,可強化護理人員的專業知識,轉變護理管理理念。

本研究中,對干預組患者運用奧馬哈系統作為AMI行PCI患者圍手術期同質化護理管理的理論框架指引,各項護理問題K-B-S評分在出院1周較術前評分均顯著增加,差異均有統計學意義(P<0.05)。在健康教育階段,為避免患者因在院期間掌握相關健康知識不牢固、不全面,運用teach-back教育方法進行宣教,尤其是患者最關心的生理(如術后傷口疼痛)、健康行為(如飲食與飲水、排泄)問題,基于研究小組前期的研究結果及病區?？谱o理特色,為患者提供“定時定量飲水指導”及“簡易手指操”,不僅解決了患者在院期間生理問題,極大程度緩解了患者術后側肢不舒適問題,同時避免了患者因對疾病相關知識認知的缺乏而導致的焦慮、抑郁等負性情緒,為提升患者出院后自我管理能力奠定了堅實的基礎。本研究結果顯示,干預后干預組圍手術期護理質量及第三方滿意度得分均高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。結果表明,通過運用奧馬哈系統為理論框架的圍手術期同質化護理管理,可強化護理人員的專業知識,轉變護理管理理念,充分了解了患者的護理需求,為患者提供優質護理服務的同時,促進了護患關系的穩定與和諧,從而提升患者滿意度。而滿意度的提升有益于激發護士的積極性,從而進一步為患者提供更優質的護理服務,通過同質化的護理管理,充分體現“以患者為中心”的服務理念。尤其是在當今國策及醫保DRG政策的指引下,患者的住院時長及住院費用都有改善,減輕了患者的經濟負擔。今后可進一步探討多元化護理因素對患者住院時長及住院費用的影響。另外,本研究存在一定的局限性,如在護理問題指標中,不同病種的患者,護理問題不同,如何將奧馬哈系統應用于臨床不同病種中或針對不同病種運用信息化管理系統進行自動切換,從而實現臨床護理管理同質化是值得探討的問題。

奧馬哈系統可實現對患者進行評估與干預的整體性與延續性,并可對其干預效果進行評價。本研究以奧馬哈系統作為理論框架,對AMI行PCI術患者進行圍手術期護理管理,可對今后同質化護理管理課題提供參考。由于護理計劃是在患者的參與下制定的,有利于患者及家屬接受,從而提升治療及護理的依從性,從而加快機體恢復,提升患者自我管理能力。