全脫位恒牙延遲再植術預后的影響因素分析

李午麗 李炯 馬麗瓊 趙春暉 王群 王潤 潘莉

牙齒全脫位又稱為牙撕脫傷,是指牙齒在外力作用下從牙槽窩中完全脫出,常導致牙髓壞死、牙根吸收甚至牙齒拔除等嚴重后果。恒牙撕脫傷占所有牙外傷的0.5%～3%[1-2],受累人群多為學齡期兒童,男性較女性多見,最常見的牙位為上頜中切牙。牙齒全脫位的治療方法是牙再植術,實際門診時,大多數患牙的就診時間為外傷后1～4 h,屬于延遲再植[3]。盡管延遲再植牙不能終身保留,但是再植的患牙可暫時恢復缺損區的美觀和功能,并且有利于青少年牙列、牙槽骨發育,因此再植術仍具有重要意義[4]。本研究通過回顧性分析該院收治的35 例延遲再植牙患者的臨床資料,總結其牙髓和牙周愈合特點,分析延遲再植術預后的影響因素,以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年6 月～2021 年6 月因牙外傷就診于我院牙體牙髓兒童牙病科的35 例全脫位患者38 顆恒牙為研究對象,其中男24 例,女14 例,年齡8～29 歲,平均(13.37±5.39) 歲,上頜前牙34 顆,下頜前牙4 顆,其中牙根發育成熟的恒牙26 顆,牙根發育未成熟的恒牙12 顆,隨訪12～108 個月,平均觀察時間為(24.34±22.05) 個月。納入標準:恒牙,就診時間為外傷后1～10 h。排除標準:患者罹患影響牙周愈合的疾病,如糖尿病、重度牙周炎等,患者依從性差,隨訪時間小于1年。所有外傷牙均不伴有牙槽骨骨折[5-6]。

1.2 治療方法[7]

1.2.1 脫位牙的處理[7-8]將離體牙浸泡于無菌生理鹽水中待用,如果牙齒表面污染較重或有牙周膜壞死物,則用生理鹽水紗布輕柔去除。

1.2.2 牙槽窩檢查及處理 局麻下,用鑷子小心清理血凝塊和異物,用無菌生理鹽水沖洗牙槽窩,直至有新鮮出血。

1.2.3 脫位牙復位固定[9]用輕微指壓的力量緩慢再植脫位牙,如果就位遇到阻力,應檢查排除牙槽窩內有無血凝塊以及牙槽骨骨折情況,之后重新再植患牙。依據臨床及影像學檢查確定牙齒復位情況。用直徑≤0.4 mm的金屬絲制作夾板,并用樹脂將預成金屬絲固定在患牙及相鄰健康牙的牙面上,彈性固定4 周?？诜股? 周,口腔衛生宣教。

1.2.4 再植牙的牙髓處理 對于牙根發育成熟的患牙，即刻或首次復診時(一般1～2 周)去除牙髓組織，根管內封入氫氧化鈣糊劑，待炎癥吸收穩定后根管充填。對于牙根發育未成熟的患牙，首選保存牙髓組織，以期牙根繼續發育，當隨訪觀察到牙髓壞死時，則立即摘除牙髓，行根尖誘導成形術或牙髓血運重建術[10]。

1.2.5 術后隨訪 所有患者分別于術后1、 3、 6 個月、 1 年,之后每年復查一次進行臨床和影像學檢查,若出現不適癥狀隨時復診。

1.3 療效評定方法

由于牙周組織壞死導致的牙根吸收是再植失敗的主要原因,因此再植牙預后更多的是評價牙周預后[3-4]。牙周愈合方式可分為牙周膜愈合、表面吸收愈合、炎性吸收和替代性吸收(牙齒固連)4 種[10]。

本研究根據末次復診時的臨床檢查和牙周愈合情況,將38 顆再植牙分為成功、存留和失敗。(1)成功:患牙有正常的生理性動度,叩診音正常,無附著喪失,無炎癥跡象,無不適感,能發揮正常牙齒功能。X線表現為牙周膜愈合或表面吸收愈合; (2)存留:不僅包括成功的再植牙,還包括存留在口腔內、無明顯臨床癥狀、能行使功能的患牙, X線表現為炎性吸收和(或)替代性吸收; (3)失敗:包括脫落患牙,或因Ш度松動不能行使功能的患牙,X線表現為牙根明顯吸收,或其周圍骨組織亦大部分吸收。

本研究根據隨訪過程中患牙脫落或Ш度松動為終點事件,發生終點事件的時間為終點時間。從患者行再植術治療的時間到終點時間為生存時間,若隨訪期結束,患牙未發生終點事件,則以隨訪時間作為生存時間截尾數據。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0 軟件進行統計分析,評估性別、年齡、牙齒發育程度、牙齒保存方式、牙髓治療方式對再植牙生存預后的影響。使用Kaplan-Meier繪制生存曲線,單因素分析使用Log-Rank檢驗,多因素分析使用Cox比例風險回歸模型。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 38 顆延遲再植牙的愈合情況

隨訪期間, 38 顆再植牙的牙髓組織均壞死,牙周組織結局包括: 1 顆牙周膜愈合(2.63%), 2 顆表面吸收(5.26%), 10 顆炎癥性吸收(26.32%), 25 顆替代性吸收或牙齒固連(65.79%)。

按照本研究療效評價方法,成功組3 顆,存留組28 顆(代表性病例見圖1～2),失敗組10 顆。

圖1 成熟恒牙代表性病例

圖2 年輕恒牙代表性病例

2.2 38 顆延遲再植牙的生存曲線圖及影響再植牙預后的單因素分析

38顆延遲再植牙1、 2、 3、 4、 5 年累積生存率分別為86.8%、 78.2%、 78.2%、 52.1%、 52.1%, 9 年累積生存率為34.7%(圖3A)。

圖3 延遲再植牙累積生存率以及再植牙生存率的單因素分析

單因素分析結果顯示:年齡、性別、牙齒發育程度、保存方式對累積生存率均無顯著影響,差異無統計學意義(P>0.05,圖3B～3E);牙髓治療方式對累積生存率有顯著影響,差異有統計學意義(P<0.05),表現為根管充填>持續根管換藥>保髓治療(圖3F)。

2.3 影響再植牙預后的多因素Cox比例風險回歸分析

納入性別、年齡、牙齒發育程度、保存方式以及牙髓治療方式為變量,構建多因素Cox比例風險模型。結果發現:不同牙髓治療方式,對生存時間的影響具有統計學意義(P<0.05, 表1)。

表1 Cox 比例風險回歸分析結果

3 討 論

目前國際上對于延遲再植的定義可以理解為體外非生理性介質保存超過60 min的再植術[4,7]。以往的研究表明, 再植牙的療效較差、 遠期生存率較低[1,11]。如何改善外傷牙再植的預后,是臨床上關注的熱點問題。

牙齒再植后,牙髓愈合和牙周愈合是評價其臨床療效的主要指標[2,10]。本研究中,延遲再植牙的牙髓和牙周預后不佳, 9 年生存率為34.7%,這與國內外學者的研究結果一致[3-4,11-12]。本研究中脫位牙再植后的最長隨訪時間為9 年(圖1),盡管牙周愈合不良,但再植牙仍可行使功能,提示延遲再植術可以作為恒牙全脫位的一種過渡性治療選擇。

再植牙生存預后的影響因素很多。首先，第一時間的現場處置是決定預后的最主要因素。脫位牙離體時間和保存方式非常關鍵，最佳處理方法為外傷即刻放入口內或保存于牛奶中立即就診[5，7]。本研究中成功組3顆再植牙，均儲存于牛奶中，而失敗組10 顆牙齒中有9 顆為干燥保存或者自來水保存，提示恰當的保存方式有助于再植術的成功。其次，再植牙的治療方案是影響再植牙預后的重要因素。醫師應通過評估脫位牙牙周膜細胞的活力狀態、牙根發育程度、牙髓活力狀態來確定治療方案。此外，脫位牙固定方式、固定時間、根面處理[3]等也與再植牙預后相關。

基于以上因素,本研究選擇了年齡、性別、牙根發育程度、牙齒保存方式、牙髓治療方式進行分析。結果表明,年齡、性別對延遲再植牙的生存率無顯著影響,這和文獻報道的結果類似[1,11-12]。Wang等[1]的研究表明,未成熟恒牙的生存率明顯低于成熟恒牙,原因可能是未成熟恒牙牙根發育不成熟、礦化程度低導致其對于炎癥吸收的抵抗能力弱于成熟恒牙。本研究未得出牙根發育程度對延遲再植牙的生存率存在顯著性影響的結果,這可能是由于本研究中大多數牙根未發育成熟的患牙(9/12)均進行了牙髓摘除,這一定程度上減少了牙根炎癥性吸收的來源,有利于提高生存率[11,13]。另外,不同于以往研究,本研究中牙齒保存方式沒有對延遲再植牙的生存率產生影響,這可能與本研究的樣本量較小、生理性保存的牙齒數目少(5 顆)有關,今后將積累更多病例,以進一步研究分析。本研究結果顯示,不同牙髓治療方式對延遲再植牙的生存率有顯著影響,表現為根管充填>持續根管換藥>保髓治療。本研究中存留的28 顆患牙均進行了牙髓治療,提示成功處理牙髓組織有利于提高再植牙療效,這和白潔等[13]和劉彩霞等[14]的研究結果一致。摘除牙髓后,用氫氧化鈣類強堿性藥物充填根管,藥物通過根尖孔和根管壁滲透到牙根周圍組織,可以達到預防牙根吸收的目的[3,10,15]。國際牙外傷協會牙外傷治療指南(2020年版)[7]指出根管充填的時機一般在根管內封藥1 個月后進行。持續根管換藥通常適用于炎癥難以控制的病例,本研究中,有年輕恒牙(圖2)因保髓治療引起牙根外吸收,后通過根管內換藥,炎癥逐漸得到控制。當發展成牙齒固連時,可以選擇的治療方案包括截冠術、自體牙移植術或種植術等[7,16-18]。

綜上所述,延遲再植牙的遠期生存率較低,但作為一種過渡性治療方式可延長天然牙使用壽命,臨床上仍應推薦。不同牙髓治療方式是影響延遲再植牙生存率的影響因素,建議延期再植牙均應早期進行牙髓治療并定期復查,以避免出現不可控制的炎性吸收,導致患牙脫落、治療失敗。