自體牙本質顆粒聯合PRF在拔牙位點保存術中的應用1 例

梁韓瑩 仲維劍 馬國武

116023, 大連醫科大學口腔醫學院附屬口腔醫院種植中心

拔牙術后前6 個月,牙槽骨吸收速度最快,平均水平向骨吸收4.56 mm,垂直向骨吸收1.5 mm[1]。將骨移植材料置于拔牙窩內,為新骨生成提供支架結構,減少拔牙窩骨吸收,更好的維持拔牙窩骨寬度、骨高度的技術稱為拔牙位點保存術。骨移植材料多種多樣,自體牙本質顆粒憑借其“取之于己,用之于己”、“變廢為寶”、組成成分和骨組織相似、支撐效果好、成骨性能佳等優勢逐漸受到口腔醫生的重視[2]。本病例將拔除的患牙制成未脫礦自體牙本質顆粒(UADM),聯合富血小板纖維蛋白(PRF)進行拔牙位點保存術。術后2 年骨量穩定,效果理想。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者, 女, 40 歲, 左下后牙缺失,咀嚼不適數月余,要求種植治療?；颊邿o種植禁忌癥。?？茩z查, 36缺失,缺牙間隙減小, 37近中傾斜, 38垂直阻生,頜面齲壞。CT示37近遠中骨吸收至根尖1/3, 37根尖距神經管2 mm(圖1)。

圖1 術前口內、CT照

1.2 治療計劃

@微創拔除37、 38,制備UADM,聯合PRF對37、 38位點進行牙槽骨保存; 36位點同期種植;位點保存3 個月后行37位點種植;位點保存9 個月后36、 37行冠修復。

1.3 治療過程

1.3.1 牙本質顆粒制備 將拔除的37、 38清洗干凈,去除牙周纖維、牙石等,高速手機打磨去除牙齒齲壞組織、牙釉質、牙骨質、牙髓等。將牙本質部分置于骨磨中磨碎,經多次過篩,篩選出直徑0.5～1 mm的牙本質顆粒。最后經過酒精浸泡5 min,生理鹽水5～10 次蕩洗,保存于生理鹽水中備用。

1.3.2 手術過程 術前交代治療計劃,簽署知情同意書?？诜股?抽血、離心、制備PRF。局麻下微創拔除37、 38,同期助手將牙齒制備成直徑0.5～1 mm的UADM,備用(圖2)。36位點同期植入4.5 mm×9.5 mm種植體1 枚,37、38拔牙窩徹底清創,填入UADM與PRF的混合物并壓實,表面覆蓋PRF膜,嚴密縫合(圖3)。3 個月后, 37、 38位點牙齦愈合良好,角化齦充分(圖4A),牙槽嵴頂探診質硬,肉眼觀無松散牙本質顆粒(圖4B),CBCT顯示植骨區骨密度增高。37位點植入5.0 mm×8.0 mm種植體1 枚, 扭矩45 N·cm, 38位點環鉆取骨(圖4C),送病理室做HE染色的石蠟切片。位點保存9 個月后36、 37制作純鈦個性化基臺,全鋯冠修復。

圖2 牙本質顆粒的制備

圖4 位點保存術后3 個月

2 結 果

位點保存術后:3 個月CBCT顯示,37位點骨高度、寬度與位點保存即刻相比無明顯變化。術后9 個月,CBCT顯示種植體骨結合良好(圖5)。術后24 個月隨訪,37牙齦色形質良好,影像學顯示植體周圍骨密度增高(圖6)。組織學切片可見UADM周圍有新生的骨小梁(圖7)。

圖5 影像學資料

圖7 植骨區標本組織學觀察(HE, ×200)

3 討 論

既往多項研究表明,拔牙后進行位點保存術,可以減少后期種植手術時應用額外的骨增量技術。 Lombardl等[3]研究結果表明,位點保存術可減少牙槽骨吸收和上頜竇氣化,從而減少種植時復雜骨增量技術的應用。 Schnutenhaus等[4]通過隨機對照試驗發現:與空白組相比牙槽骨保存組有更多的骨改建與新生的束狀骨。Wessels等[5]研究結果表明,下頜磨牙因毗鄰下頜神經管,拔除后未進行位點保存時,剩余骨量不足常需進行復雜的GBR手術;或因牙槽嵴垂直向骨吸收使植體難以植入與鄰牙相協調的位置,影響后期修復的效果。

臨床上使用Bio-Oss?骨移植材料,用于位點保存術病例較多,且均取得了不錯的臨床效果[6]。 Bathbalogh等[7]提出牙本質和骨有類似的成分組成,按重量比來看,都是由 20%膠原、70%羥基磷灰石和10%的體液組成。大量臨床試驗證明,自體牙本質是有效的骨再生材料[8-9]。在臨床上將患者本人拔出的智齒或患牙制成牙骨粉,經過處理后用于牙槽骨保存術,這種方法簡單、方便、經濟,患者易于接受。本課題組通過建立比格犬骨缺損模型,比較Bio-Oss?與未脫礦的牙本質顆粒成骨效果,研究發現二者成骨效果無顯著差異[10]。將自體牙本質顆粒經過部分脫礦,使牙本質顆粒中膠原成分暴露,用于骨再生中其成骨速度較快,但其支架作用減弱,本病例基于課題組既往使用自體部分脫礦的牙本質顆粒用于上頜位點保存取得較好臨床基礎上,改進應用UADM用于拔牙位點保存,隨訪觀察術后3、 9、 24 個月,臨床及影像學均顯示取得了良好的骨支撐及骨生成的效果[11]。相比于部分脫礦的自體牙本質顆粒,UADM支架作用好,吸收速度慢,能較好地維持牙槽窩成骨空間,骨傳導作用佳[12]。

PRF中含有多種生長因子,這些生長因子能夠促進細胞的分化、血管增生和成骨細胞的增殖, Zhang 等[13]實驗發現PRF能夠降低術后反應,促進牙齦愈合,減少骨量的喪失。本病例患者術后腫脹較輕, 1 周拆線時,創口已關閉,愈合良好。

本病例應用UADM聯合PRF進行拔牙位點保存,有效維持了拔牙位點的骨寬度和骨高度,并有大量新骨形成,為后期的種植提供了條件,但病例數目和隨訪時間有限,仍需加大樣本,加長隨訪時間。