補腎養血調經方治療腎虛血瘀型PCOS的真實世界研究

張逸 楊麗萍 陳萍 孫建華

〔摘要〕 目的 觀察補腎養血調經方治療多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome， PCOS）的真實世界臨床療效。方法 收集2019年9月至2021年9月在河南中醫藥大學第一附屬醫院，142例經補腎養血調經方治療的PCOS患者臨床資料，根據有無生育需求及不孕情況，將142例PCOS患者分為3組。A組：無生育需求的PCOS患者；B組：有生育需求非不孕癥的PCOS患者；C組：合并不孕癥的PCOS患者。對3組患者治療前后月經、妊娠、分娩及新生兒體質量等情況進行隨訪。結果 116例PCOS患者月經情況得到不同程度的改善，臨床有效率達81.69%。A組無生育需求的94例PCOS患者中，生化妊娠5例（5.32%），臨床妊娠5例（5.32%），持續妊娠5例（5.32%），活產4例，妊娠狀態1例；B組有生育需求的29例非不孕癥患者中，生化妊娠8例（27.59%），臨床妊娠7例（24.14%），持續妊娠6例（20.69%），活產6例（20.69%）；C組PCOS合并不孕癥者19例，平均不孕病程為（2.36±1.47）年，經治療，生化妊娠7例（36.84%），異位妊娠1例（14.29%），臨床妊娠6例（31.58%），早期流產1例（16.67%），持續妊娠5例（26.32%），晚期流產1例（16.67%），活產2例，妊娠狀態2例。3組患者生化妊娠率、臨床妊娠率、持續妊娠率進行組間比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。所有妊娠患者中妊娠期糖尿病者3例（15.00%），妊娠期高血壓者1例（5.00%），妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退者2例（10.00%）?；颊呔鶠樽阍庐a，新生兒中巨大兒1例，余體質量均在正常范圍，隨訪子代身體狀況均良好。治療期間患者均未出現嚴重不良反應。結論 補腎養血調經方可明顯改善PCOS患者月經情況及生殖結局，安全性好。

〔關鍵詞〕 多囊卵巢綜合征；補腎養血調經方；月經失調；不孕；真實世界；臨床觀察

〔中圖分類號〕R271.9? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.01.011

Real-world study of Bushen Yangxue Tiaojing Formula in treating

PCOS of kidney deficiency and blood stasis pattern

ZHANG Yi1， YANG Liping1， CHEN Ping2*， SUN Jianhua1，2*

1. The First Clinical Medical College， Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan 450046， China; 2. Department of Gynecology and Obstetrics， The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan 450099， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To observe the clinical efficacy of Bushen Yangxue Tiaojing Formula （BSYXTJF） in treating polycystic ovary syndrome （PCOS） in real world. Methods The clinical data of 142 PCOS patients who were treated with BSYXTJF in the First Hospital of Henan University of Chinese Medicine from September 2019 to September 2021 were collected. Based on their fertility needs and infertility status， 142 PCOS patients were divided into 3 groups. Group A： PCOS patients without fertility needs; Group B： Non infertile PCOS patients with fertility needs; Group C： PCOS patients with concurrent infertility. Their menstruation， pregnancy， delivery， and neonatal weight before and after treatment were also followed up. Results The menstruation of 116 PCOS patients were improved to different degrees and the clinical effective rate was 81.69%. Among the 94 PCOS patients with no need for fertility in Group A， there were five cases of biochemical pregnancy （5.32%）， five cases of clinical pregnancy （5.32%）， five cases of continuous pregnancy （5.32%）， four cases of live birth， and one case of pregnancy. Among the 29 non-infertility patients with need for fertility in Group B， there were eight cases of biochemical pregnancy （27.59%）， seven cases of clinical pregnancy （24.14%）， six cases of continuous pregnancy （20.69%）， and six cases of live birth （20.69%）. There were 19 PCOS patients complicated with infertility in Group C and their mean duration of infertility was （2.36±1.47） years. After treatment， there were seven cases of biochemical pregnancy （36.84%）， one case of ectopic pregnancy （14.29%）， six cases of clinical pregnancy （31.58%）， one case of early miscarriage （16.67%）， five cases of continuous pregnancy （26.32%）， one case of late miscarriage （16.67%）， two cases of live birth， and two cases of pregnancy. The biochemical pregnancy rate， clinical pregnancy rate， and continuous pregnancy rate were compared among the three groups of patients， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Among all the pregnant patients， there were three cases of gestational diabetes （15.00%）， one case of gestational hypertension （5.00%）， and two cases of subclinical hypothyroidism （10.00%）. All the deliveries were full-term. Among the newborns， there was one case of macrosomia， and the body weight of remaining newborns was in the normal range. Furthermore， all the infants were in good physical condition during follow-up. None of the patients had serious adverse reactions during treatment. Conclusion BSYXTJF can obviously improve the menstruation and reproductive outcome of PCOS patients with good safety.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 polycystic ovary syndrome; Bushen Yangxue Tiaojing Formula; menstrual disorders; infertility; real word; clinical observation

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome， PCOS）是一種婦科常見的內分泌、代謝性疾病，臨床以雄激素過高的臨床或生化表現、持續無排卵、卵巢多囊樣改變為特征，常伴有肥胖及胰島素抵抗，發病率高達5%～10%，并呈逐年上升趨勢[1-3]。研究表明，排卵障礙性不孕在不孕癥患者中約占25%，其中約70%的無排卵女性合并PCOS[4]。西醫治療PCOS多以調節內分泌、恢復正常月經周期、促排卵等方法為主，但存在血栓、卵巢過度刺激等風險以及肝腎功能損害、胃腸刺激等不良反應[5]。中醫藥治療月經失調及生殖障礙安全有效[6]。第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、河南中醫藥大學第一附屬醫院胡玉荃教授治療PCOS經驗豐富。本研究基于真實世界臨床數據，觀察胡玉荃教授運用補腎養血調經方治療PCOS的臨床療效，現將方法與結果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

收集2019年9月至2021年9月在河南中醫藥大學第一附屬醫院接受胡玉荃教授診治的321例腎虛血瘀型PCOS患者的臨床資料，經納入、排除標準篩選，最終納入142份病例，并于2023年1月1日至2023年3月31日通過電話對患者月經、妊娠等情況進行隨訪，詳見表1。本研究通過河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準（批號：2023HL-029-01）。

1.2? 診斷標準

1.2.1? 西醫診斷標準? PCOS診斷參照鹿特丹標準[8]350：（1）稀發排卵或無排卵；（2）高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥；（3）超聲提示卵巢呈多囊樣改變。3項中符合兩項，并排除其他高雄激素病因，即可診斷為PCOS。

不孕癥診斷參照《婦產科學》[8]361：女性未避孕有正常性生活，未孕至少12個月，稱為不孕癥。既往沒有妊娠史，未避孕而從未妊娠者為原發性不孕；既往有妊娠史，而后未避孕連續12個月未孕者為繼發性不孕。

1.2.2? 中醫診斷標準? PCOS腎虛血瘀證參照《中醫婦科學》[9]教材擬定。主癥：（1）月經后期、閉經，或漏下，或婚久不孕；（2）腰膝酸軟或刺痛；（3）月經量少，經色淡黯或紫黑，或有血塊。次癥：（1）頭暈耳鳴；（2）性欲淡漠；（3）經行小腹刺痛；（4）口干不欲飲。典型舌脈：舌淡黯，或有瘀斑、瘀點，脈細澀或沉細。主癥具備1項或以上，次癥具備2項或以上者，結合舌脈即可診斷。

1.3? 納入標準

（1）符合PCOS中西醫診斷標準；（2）年齡18～40歲。

1.4? 排除標準

（1）配偶精液質量分析異常；（2）治療期間同時服用其他相關西藥（如促排卵藥、短效口服避孕藥等）治療；（3）就診時主訴為其他疾??；（4）合并其他導致女性不孕的因素（如甲狀腺功能亢進、卵巢巧克力囊腫、輸卵管阻塞或功能障礙、子宮肌瘤影響宮腔形態等）；（5）復診意愿差或未按規定服藥者。

1.5? 剔除標準

（1）嚴重違反納入標準的病例；（2）無任何可評價記錄的病例；（3）隨訪不配合或失訪者。

1.6? 治療方法

給予補腎養血調經方（由鹽菟絲子、制首烏、當歸、川芎、丹參、雞血藤、香附、路路通等組成），每日1劑，水煎濃縮至200 mL，分早晚兩次溫服。療程4～20周。藥材由河南中醫藥大學第一附屬醫院中藥房提供。有生育要求者于月經第10天開始經陰道B超下監測卵泡：卵泡直徑10～14 mm時，每兩天監測一次，卵泡直徑≥15 mm時，每日檢測一次，卵泡直徑≥18 mm時指示患者同房。

根據月經周期氣血陰陽變化規律及全身證候加減用藥：經期加桃仁、紅花、川牛膝；經后期加熟地黃、女貞子；排卵期加金銀花、醋郁金、凌霄花；經前期加杜仲、巴戟天；肥胖者加荷葉、玉米須；睡眠差者加合歡皮、酸棗仁。

1.7? 觀察指標

根據有無生育需求及不孕情況，將142例PCOS患者分為3組。A組：無生育需求的PCOS患者；B組：有生育需求非不孕癥的PCOS患者；C組：合并不孕癥的PCOS患者。分別對3組成功分娩的患者進行編號且隨訪。

1.7.1? 主要結局指標? 包括月經恢復情況、生化妊娠率、臨床妊娠率、持續妊娠率、活產率、流產率、異位妊娠率等。

月經稀發是指月經周期＞35 d，其中，閉經為月經周期≥6個月[10]；異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量中的任何1項不符，源自子宮腔的出血[8]333，AUB積分記錄治療前后異常子宮出血患者月經變化[11]。

生化妊娠是指血清人絨毛膜促性腺激素陽性，但沒有導致臨床妊娠[12]。臨床妊娠是指排卵后35 d，經B超發現宮腔內有妊娠囊及胎心搏動[13]。持續妊娠是指確認臨床妊娠并維持至妊娠12周以上[13]?；町a是指妊娠28周或28周以上娩出有生命體征的嬰兒[14]。早產：妊娠28周至36+6周分娩；足月產：妊娠37周至41+6周分娩；過期產：妊娠達到或超過42周分娩[8]162。流產是指妊娠未達28周，胎兒體質量不足1 000 g而終止者；發生在12周之前為早期流產，在早期流產中，發生在月經期前的流產為隱性流產；發生在12周或以上者為晚期流產[8]70。異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床者[8]74。

生化妊娠率=（生化妊娠例數/總例數）×100％，臨床妊娠率=（臨床妊娠例數/總例數）×100％，持續妊娠率=（持續妊娠例數/總例數）×100％，早期流產率=（早期流產例數/臨床妊娠例數）×100％，晚期流產率=（晚期流產例數/臨床妊娠例數）×100％，異位妊娠率=（異位妊娠例數/生化妊娠例數）×100％，活產率=（活產例數/總例數）×100％[15-17]。

1.7.2? 次要結局指標? 包括妊娠并發癥或合并癥、分娩胎齡、分娩方式、新生兒體質量等。其中，出生體質量低于同胎齡體質量第10百分位數的新生兒稱為小于孕齡兒；出生體質量高于第90百分位體質量的新生兒或胎兒稱為大于孕齡兒，足月胎兒出生時體質量小于2 500 g稱為低出生體質量兒[8]135；任何孕周胎兒體質量超過4 000 g稱為巨大胎兒[8]137。

1.7.3? 不良反應? 專職醫師查閱病例資料或通過隨訪，發現并記錄患者治療過程中相關的異常反應。

1.8? 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[18]擬定。痊愈：月經周期恢復正?；蜃匀皇茉姓?，各項癥狀消失，有效指數≥90%；顯效：月經周期接近正常，各項癥狀較前明顯好轉，70%≤有效指數＜90%；有效：治療期間3個月行經一次，各項癥狀有所緩解，30%≤有效指數＜70%；無效：治療期間未行經，各項癥狀無改善或加重，有效指數＜30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.9? 統計學方法

采用SPSS 29.0軟件進行統計分析。計數資料用“例（%）”表示，多組間差異比較采用Fisher確切概率法，若組間存在顯著性差異，進一步采用Bonferroni法進行兩兩比較。符合正態分布的計量資料用“ｘ±s”表示，組內比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態分布的采用中位數和四分位數間距表示，比較采用秩和檢驗。以雙側檢驗P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 補腎養血調經方治療PCOS的臨床療效

經治療，痊愈60例，占比42.25%；顯效52例，占比36.62%；有效4例，占比2.82%；無效26例，占比18.31%。116例臨床治療有效患者臨床總有效率達81.69%。A組無生育需求的PCOS患者、B組有生育需求非不孕癥的PCOS患者、C組合并不孕癥的PCOS患者年齡、初潮年齡、病程、療程情況詳見表2。A組患者中，月經稀發、閉經患者月經周期變化及AUB患者的AUB評分與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組患者中，月經稀發患者月經周期變化與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；AUB患者治療前后的AUB評分，差異無統計學意義（P＞0.05）。C組患者中，月經稀發與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.2? PCOS患者妊娠并發癥或合并癥、分娩及新生兒體質量情況

A組94例PCOS患者中，生化妊娠5例（5.32%），臨床妊娠5例（5.32%），持續妊娠5例（5.32%），活產4例，妊娠狀態1例；B組29例非不孕癥患者中，生化妊娠8例（27.59%），臨床妊娠7例（24.14%），持續妊娠6例（20.69%），活產6例（20.69%）；C組19例患者中，平均不孕年限為（2.36±1.47）年，經治療，生化妊娠7例（36.84%），異位妊娠1例（14.29%），臨床妊娠6例（31.58%），早期流產1例（16.67%），持續妊娠5例（26.32%），晚期流產1例（16.67%），活產2例，妊娠狀態2例。3組患者生化妊娠率、臨床妊娠率、持續妊娠率進行組間比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。所有妊娠患者中，妊娠期糖尿病者3例（15.00%），妊娠期高血壓者1例（5.00%），妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退者2例（10.00%）?；颊呔鶠樽阍庐a，新生兒中巨大兒1例，余體質量均在正常范圍，隨訪子代身體狀況均良好。詳見表4—5。

2.3? 不良反應

個別患者出現便溏或輕微腹瀉，余未見明顯不良反應，多數癥狀可自行消失，無須特別處理。

3 討論

PCOS是青春期及育齡期女性常見病、多發病。月經失調及不孕為其重要臨床表現，也是促使患者就診的重要原因。PCOS在中醫學典籍中并無相關病名記載，根據其臨床表現，可歸屬“月經后期”“崩漏”“不孕”“閉經”等范疇。

腎主生殖，以藏精血，候月經以種子孕育。胡玉荃教授認為，腎虛致“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸失調是本病的根本病機，這與諸多醫家的觀點相似[19-21]。精血同源，精化血、血生精，精虧則血少，血少精不充，而女子月經、孕育均以血為本。PCOS患者出現月經失調及嗣育障礙除因腎虛外，還與氣血不足有關。精血虧虛、久病、長期月經及生殖障礙導致的情志氣機不暢，均可致瘀。治療應以補養精血為主，兼以活血化瘀。補腎養血調經方是胡玉荃教授治療PCOS的常用方，方中菟絲子益氣養陰，補髓填精，既助陽之旺，又不損其陰傷。何首烏性溫，味苦澀，入肝、腎兩經，溫補肝，苦補腎，故有補肝養血、益腎固精之功，合菟絲子共為君藥。當歸為補血圣藥，《本草備要·草部》記載：“使氣血各有所歸，血滯能通，血虛能補……蓋其辛溫能行氣分，使氣調而血和也?！贝ㄜ盒翜厣?，下行血海，養新生之血以調經，可治血閉無子也。當歸、川芎合為佛手散，原方主治婦人胎前產后諸疾，猶如佛手之神通而命名，兩者相須而用，補中寓通，共奏養血活血之功。丹參具有祛瘀生新、調經安胎之效，更具“丹參一味，功兼四物”的美譽。雞血藤則具有補血活血之用。精血同源，當歸、川芎、丹參、雞血藤補血活血、祛瘀通經，共為臣藥。香附為“氣病之總司，女科之總帥”，是血中之氣藥也。方以香附為佐藥，起到理氣開郁、逐瘀調經的作用，路路通活血通經為使藥。全方共奏補腎養血、活血化瘀之效?，F代藥理學研究表明，菟絲子總黃酮提取物可調節內分泌、改善卵巢功能、促進卵泡發育，具有顯著的擬雌激素作用[22-23]。丹參主要成分隱丹參酮可通過抑制核因子？資B信號通路減輕PCOS大鼠模型的炎癥反應，從而改善高雄激素血癥、調節脂代謝等[24-25]。

本研究結果表明，經補腎養血調經方治療后，患者月經及生殖情況均得到明顯改善。PCOS為無排卵性不孕癥最常見的原因，且患者早期妊娠丟失率高達20%～50%，明顯高于一般人群[26]。近年來，來曲唑逐漸成為PCOS促排卵治療的一線治療藥物[27]。研究發現，來曲唑治療，臨床妊娠率32%～39%，流產率約24%，活產率27%～35%[28]。本研究結果提示，經補腎養血調經方加減干預，PCOS合并不孕患者臨床妊娠率為31.58%，早期流產率為16.67%，且未發現多胎妊娠。此外，由于高雄激素血癥、胰島素抵抗等原因，PCOS患者出現流產、死胎等不良妊娠結局風險增加[29-30]。研究表明，妊娠中晚期PCOS患者發生妊娠期合并癥及并發癥的風險明顯高于非PCOS患者[31]。王婷婷等[32]發現，非PCOS孕婦合并妊娠期糖尿病的發生率為6.94%，妊娠期高血壓發生率為4.35%，早產率為5.81%，而PCOS孕婦合并妊娠期糖尿病的發生率則高達20.26%，妊娠期高血壓發生率達13.94%，早產率達13.35%，均顯著高于非PCOS患者。而在本研究中，3例患者合并妊娠期糖尿?。?5.00%），1例患者合并妊娠期高血壓（5.00%），產婦均足月分娩。此外，甲狀腺功能減退可致排卵障礙、黃體功能不全、流產率升高等問題，同時對胎兒神經系統發育也可造成不利影響[33]。一項橫斷面研究顯示，亞臨床甲狀腺功能減退的患病率在PCOS患者中高達16.90%，而正常組患病率僅為6.20%[34]。在本研究中，2例患者合并妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退（10.00%），隨訪子代智力發育正常、健康狀況均良好。

綜上所述，本研究豐富了中醫藥參與PCOS管理的科學內涵，為臨床治療PCOS提供參考。但由于該研究是一項基于門診病歷系統的回顧性研究，存在資料缺失、信息偏倚等不足。未來，可在此基礎上，進一步設計大樣本前瞻性隊列研究及隨機對照研究，以期為補腎養血調經方治療PCOS的療效探索提供更高級別的循證醫學證據。

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