國醫大師熊繼柏治療失眠的方藥規律分析

張濤 歐陽青蘭 莫鏡穎 楊季 張毅 譚超

〔摘要〕 目的 對國醫大師熊繼柏教授治療失眠的病案進行數據挖掘，分析熊繼柏教授診治失眠的用方、用藥經驗。方法 基于中醫傳承輔助平臺軟件（V3.5），歸納和分析熊繼柏教授在湖南中醫藥大學第一附屬醫院治療失眠患者的門診病歷數據，利用該平臺軟件的關聯規則、復雜系統熵聚類等統計方法進行數據挖掘和分析，總結藥物的性味、歸經、應用頻次、藥對組合及合方，對“證-癥-方”“證-癥-藥”“證-方-藥”進行關聯，結合熊繼柏教授對失眠病因病機、治則治法的認識，明確核心用藥，探索其對失眠的診治規律及遣方用藥心得。結果 通過總結分析，共納入病歷276份，處方中用藥頻次較多的有酸棗仁、龍齒、茯神、甘草，重在補虛安神；黃連、陳皮、竹茹、半夏、珍珠母、遠志，重在清熱化痰安神。用藥性味偏甘、苦、辛，歸經多為心、脾經。并歸納出虛證治療常用合方為酸棗仁湯、枕中丹和甘麥大棗湯；因痰所致失眠治療的主方為溫膽湯及溫膽湯類方（棗仁溫膽湯、黃連溫膽湯及十味溫膽湯）。結論 國醫大師熊繼柏治療失眠以“補脾化痰清熱，養血補肝寧心”為治療原則，以溫膽湯為基礎進行加減化裁。

〔關鍵詞〕 失眠；國醫大師；熊繼柏；溫膽湯；中醫傳承輔助平臺；數據挖掘

〔中圖分類號〕R256.23? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.01.014

National TCM Master XIONG Jibo's formulation and medication

rules for treating insomnia

ZHANG Tao1， OUYANG Qinglan1， MO Jingying1， YANG Ji1， ZHANG Yi1， TAN Chao1，2，3*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Hospital of Hunan University of

Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 3. Inheritance Studio of National TCM Master XIONG Jibo，

Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To conduct data mining on insomnia cases treated by Professor XIONG Jibo， the National TCM Master， and analyze his formulation and medication experience. Methods Based on the Chinese Medicine Inheritance Auxiliary Platform Software （V3.5）， the outpatient medical records of insomnia patients treated by Professor XIONG at the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine were summarized and analyzed. Statistical methods such as association rules and complex system entropy clustering of the platform software were used. The properties and flavors of Chinese medicines， their meridian affinity， application frequency， combinations of medicine pairs， and combinations of formulas were summarized， and the "pattern-symptom-formula"， "pattern-symptom-medication"， and "pattern-formula-medication" were correlated. Combined with Professor XIONG’s understanding of the etiology， pathogenesis， and treatment principles and methods of insomnia， the core medication was clarified and the diagnosis and treatment rules as well as formulation and medication experiences for insomnia were explored.? Results A total of 276 medical records were included. The most frequently used Chinese medicines were Suanzaoren （Zziziphi Spinosae Semen）， Longchi （Dens Draconis）， Fushen （Sclerotium Poriae Pararadicis）， and Gancao （Glycyrrhizae Radix Rhizoma）， which tonify deficiency and calm the mind; Huanglian （Coptidis Rhizoma）， Chenpi （Citri Reticulatae Pericarpium）， Zhuru （Bambusae Caulis Taenias）， Banxia （Pinelliae Rhizoma）， Zhenzhumu （Margaritifera Concha）， and Yuanzhi （Polygalae Radix）， which mainly function to clear heat， transform phlegm， and calm the mind. The frequently used Chinese medicines were sweet， bitter， and pungent in flavor， and mostly entered the heart and spleen meridians. It was concluded that the commonly used combination of formulas for treating deficiency-pattern insomnia were Suanzaoren Decoction， Zhenzong Pill and Ganmai Dazao Decoction; the main formulas for treating insomnia caused by phlegm were Wendan Decoction and the like， such as Zaoren Wendan Decoction， Huanglian Wendan Decoction， and Shiwei Wendan Decoction. Conclusion National TCM Master XIONG Jibo's treatment of insomnia follows the principle of "tonifying the spleen， transforming phlegm， clearing heat， nourishing blood， supplementing the liver， and calming the heart"， with Wendan Decoction as the basic formula with modifications.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 insomnia; National TCM Master; XIONG Jibo; Wendan Decoction; Chinese Medicine Inheritance Auxiliary Platform; data mining

失眠是臨床常見的一種睡眠障礙性疾病，具有發病率高、復發率高和共患病率高的特征，并且易誘發心腦血管等其他疾病[1]。由于近年來生活節奏的改變和精神壓力的增加，失眠的發病率逐漸增加，據統計，我國失眠的患病率高達38%[2]。失眠在《黃帝內經》和《傷寒雜病論》中被稱為“不得眠”“不得臥”“目不瞑”，在《難經》和《景岳全書》等古籍中被稱為“不寐”。失眠主要表現為睡眠時間或深度的不足；輕者入睡困難，或時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐，以致不能恢復體力和精力，影響日常工作和學習，對患者造成極大困擾，亟需有效治療手段。西醫主要運用鎮靜類藥物治療失眠，往往有戒斷反應、嗜睡及“宿醉”等副作用出現[3]，而中醫藥無明顯副作用，具有獨特的優勢。本課題組聶婭等[4]曾從失眠的主癥和辨治要領方面總結了熊繼柏教授辨治失眠的學術思想。但對國醫大師熊繼柏教授運用純中藥治療失眠的確切療效缺乏數據統計依據支持。因此，本研究通過大量臨床真實數據將國醫大師熊繼柏失眠證治經驗進行總結，對實現臨床療效量化、客觀化具有臨床意義。

中醫傳承輔助系統作為現代整理、分析研究中醫醫案的輔助工具，已廣泛應用于名老中醫經驗總結、個體經驗總結、新方發現等多個方面。本文借助中醫傳承輔助平臺軟件（V3.5），歸納和分析國醫大師熊繼柏于2018年1月1日至2021年4月30日，在湖南中醫藥大學第一附屬醫院診治的失眠患者的有效門診病歷數據。利用該平臺軟件的關聯規則、復雜系統熵聚類等統計方法進行數據挖掘和分析，總結藥物的性味、歸經、應用頻次、藥對組合。筆者通過與國醫大師熊繼柏的深層交流，對失眠的病因病機、治則治法有了新的認識，進一步明確核心用藥，探索國醫大師熊繼柏診治失眠的規律及遣方用藥規律。

1 資料與方法

1.1? 醫案來源

本研究在湖南中醫藥大學第一附屬醫院國醫大師熊繼柏門診失眠患者中，篩選出在2018年1月1日至2021年4月30日就診的276份二診以上的有效門診病歷數據。

1.2? 納入標準

（1）主癥描述明確記載為失眠的醫案處方；（2）醫案信息完整；（3）治療處方為中藥湯劑且有明確的藥物組成和劑量。

1.3? 排除標準

（1）妊娠或哺乳期婦女、過敏體質及對多種藥品過敏者的醫案；（2）病歷持有者不愿意配合資料的拍攝與收集。

1.4? 醫案數據的規范化

醫案處方所含藥物均參考《中華人民共和國藥典（2015年版）》[5]中的中藥名稱進行規范化處理，如《中華人民共和國藥典（2015年版）》未單獨收錄其炮制品，則剔除藥物炮制信息，如將“炒龜板”規范為“龜甲”，“炒酸棗仁”規范為“酸棗仁”，“姜/法半夏”規范為“半夏”，“炙遠志”規范為“遠志”等?！吨腥A人民共和國藥典（2015年版）》未收錄的中藥，則以《中華本草》收錄的名稱進行規范處理；處方中的藥物與藥物之間用分號（英文）隔開。

1.5? 醫案數據的挖掘分析

將收集整理規范后的數據表格導入中醫傳承輔助平臺（V3.5）[6-7]中，應用平臺的統計分析和關聯規則等對國醫大師熊繼柏教授治療失眠的病案處方進行挖掘分析，具體主要有藥物的四氣、五味及歸經分布，藥物頻次、組方規律分析等。

2 結果

2.1? 四氣、五味、歸經分布

對中藥進行歸經統計，可見藥性以寒、平、溫為主；藥味以甘、苦、辛為主；歸經以心、脾經為主，其次入胃、肺、肝、膽經。詳見表1—3。

2.2? 用藥頻次

利用平臺對276個處方進行頻次統計，篩選出頻次≥30次的中藥，其中≥100次的前10位藥物依次為酸棗仁、龍齒、茯神、甘草、黃連、陳皮、枳實、竹茹、半夏、珍珠母，其中酸棗仁頻次最高。另外，研究發現前20味藥物與酸棗仁湯（酸棗仁、茯神、甘草、知母、川芎）、黃連溫膽湯（甘草、黃連、陳皮、枳實、竹茹、半夏）、枕中丹（龍齒、遠志、石菖蒲、龜板）三方高度相似。詳見表4。

2.3? 藥物功效分析

對中藥功效類別按照藥物頻次由高到低排序，發現頻次>100次的5種藥物類別分別是清熱類（452次）、補虛類（446次）、利水滲濕類（291次）、理氣類（275次）、平肝息風類（148次）、活血化瘀類（104次）。詳見表5。

2.4? 基于關聯規則的組方規律分析

對276個處方的中藥組合進行關聯規則分析。設置支持個數為110，置信度為0.9，得到常用藥對32個，頻次最高的為酸棗仁、龍齒（表6）；其中置信度大于0.99的有29個，置信度為1的為枳實、半夏→陳皮，枳實、竹茹、半夏→陳皮，竹茹、半夏→陳皮，茯神、枳實→陳皮（表7）。

2.5? 舌脈象頻次

對276位患者的舌/苔象、脈象進行統計。舌/苔象排名前3位分別為舌紅（136次）、舌淡紅（78次）、舌紫（15次）；苔象前3位分別為苔薄黃（89次）、苔薄白（69次）、苔黃膩（45次）。脈象排名前3位分別為脈細（83次）、脈細滑（56次）、脈滑（28次）。詳見表8—9。

2.6? 證候頻次統計

對所納入的病例數據進行證候統計分析發現，痰熱擾心（136次）＞心肝血虛（83次）＞氣郁化火（27次）＞陰虛火旺（13次）＞心虛膽怯（7次）＞心陰不足（4次）＞胃氣失和（4次）＞肝陰不足（1次）＞肝郁氣滯（1次）。詳見圖1。

2.7? 合方頻次統計

通過數據統計，核心主方為溫膽湯及溫膽湯類方126次，合方按頻次由高到低分別為：酸棗仁湯（87次）＞枕中丹（63次）＞甘麥大棗湯（29次）＞逍遙散（26次）＞百合地黃湯（10次）＞滌痰湯（10次）＞交泰丸（8次）＞安神定志丸（7次）＞黃連阿膠湯（6次）＞補肝湯（5次）。詳見表10。

2.8? “證-癥-方”“證-癥-藥”“證-方-藥”分析

通過運用中醫傳承輔助平臺（V3.5）中的綜合分析功能，對所納入的病例數據進行“證-癥-方”“證-癥-藥”“證-方-藥”統計關聯分析，其中“證-癥-方”最小支持度個數為3，最大支持度個數為160，得到7個證型-7個癥-19個方（圖2）；“證-癥-藥”最小支持度個數為5，最大支持度個數為160，得到5個證型-7個癥-51味藥（圖3）；“證-方-藥”最小支持度個數為4，最大支持度個數為160，得到5個證型-16個方-41味藥（圖4）。

3 討論

本研究基于中醫傳承輔助平臺，并結合國醫大師熊繼柏訪談，探究國醫大師熊繼柏治療失眠的用藥經驗。國醫大師熊繼柏在臨床辨治失眠中，緊緊抓住“痰熱”和“血虛”兩大病機特點，治療上以“補脾化痰清熱，養血補肝寧心”為原則，針對性地進行辨證施治。

3.1? 診治特色

3.1.1? 抓主癥，辨兼癥? 國醫大師熊繼柏認為，失眠往往發展為慢性病，病因病機錯綜復雜，病機多為虛實夾雜，此時臨證須分清主次，同時亦要適當地兼顧次要癥狀，以達到標本兼治的效果，即“間者并行”[8]。對于失眠患者，國醫大師熊繼柏臨證強調抓主癥，在辨清病性的同時，也應辨清病位和病理因素；尤其指出病證輕淺者，標本兼治。病證急重者，標本單獨施治，或治本，或治標，以求治之精專，增強療效。正如《素問·標本病傳論篇》云：“謹察間甚，以意調之，間者并行，甚者獨行。先小大不利而后生病者治其本?！?/p>

3.1.2? 辨證分型，隨癥合方化裁? 現代社會生活節奏的加快和精神壓力的加大使很多年輕人出現失眠困擾，為此，國醫大師熊繼柏指出，當代年輕人的失眠問題，主要是以實為主，多為痰熱擾神，治療應以祛實為主，兼顧補虛；而對于老年體弱的失眠患者，多為陰血虧虛所致心神失養，臨證則以補益為主。

國醫大師熊繼柏認為，失眠的辨證應首辨虛實，其次應辨清臟腑病位。虛證主要為陰血不足，心神失養，實證多為痰濁或火盛擾動心神。臨床上主要分為6型：心肝血虛、心虛膽怯、心脾兩虛、陰虛火旺、痰熱擾心、胃氣失和。通過“證-癥-方”“證-癥-藥”“證-方-藥”的關聯統計結果分析發現，對于失眠的治療，國醫大師熊繼柏經方、時方合用，靈活化裁，同時也體現了“方-證”對應的學術思想。若兼痰濁內擾證，國醫大師熊繼柏則以溫膽湯為主方或其類方化裁；其中以痰熱為盛，以口苦、痰多、嘔逆、舌紅、苔黃膩為主癥，則喜加黃連，化裁成黃連溫膽湯[9]；若兼有胸悶/痛、氣短癥狀，則選用十味溫膽湯；若兼心肝血虛證，常合用酸棗仁湯加減，合成“棗仁溫膽湯”；若兼心膽氣虛證，癥見怔忡易驚、多夢，宜采用益氣鎮驚安神之法，常合枕中丹化裁；若兼心脾兩虛證，則合歸脾丸加減補脾養心安神；若兼陰虛火旺證（心陰虧虛），則合用黃連阿膠湯育陰清心安神，即出自張仲景的《傷寒論》所言“心煩不得臥，黃連阿膠湯主之”；若兼胃氣失和，則合用保和丸或枳實導滯丸消食和中安神；若兼肝郁化火證，以心煩易怒、脅痛、舌苔薄黃、脈弦細為主，則以丹梔逍遙散加減。

3.2? “補脾化痰清熱，養血補肝寧心”組方特點

3.2.1? 緊扣“痰熱”和“血虛”兩大病機? 通過頻數統計和組方規律分析發現，國醫大師熊繼柏治療失眠的核心藥物為酸棗仁、龍齒、茯神、甘草、黃連、陳皮、竹茹、半夏、珍珠母、遠志，是以溫膽湯化裁而成，尤其指出合酸棗仁湯中君藥酸棗仁，組成“棗仁溫膽湯”更適合現代人虛實夾雜的病機特點。根據證候統計結果得知，國醫大師熊繼柏門診病案中，失眠患者以痰熱擾心證和心肝血虛證為主，舌苔薄黃/白、脈細/滑的體征也佐證了患者的證型以這兩個證型為主。其處方最常用的藥物群有酸棗仁-龍齒、酸棗仁-茯神、龍齒-茯神等核心配伍，突出了養心安神、重鎮安魂，養心-安神、安魂-安神并施的治則。另外從藥物頻次>100次的5種藥物類別分別是清熱類（452次）、補虛類（446次）、利水滲濕類（291次）、理氣類（275次）、平肝息風類（148次）、活血化瘀類（104次），進一步佐證了國醫大師熊繼柏認為失眠的核心病機唯“邪與正”二字，邪實“痰熱擾神、心神不安”，正虛“氣血陰陽虧虛，心神失養”。

3.2.2? 核心主方分析? 通過數據挖掘，得出國醫大師熊繼柏治療失眠的核心主方為溫膽湯。溫膽湯及溫膽湯類方（棗仁溫膽湯、黃連溫膽湯及十味溫膽湯）是國醫大師熊繼柏臨床常用方，通過化裁可用來治療心系病證、脾胃系病證、氣血津液病證、肢體經絡病證等[10-13]。有研究者通過對中國知網數據庫1958至2019年對溫膽湯的文獻進行文獻計量學分析發現，溫膽湯及其類方在治療失眠的中藥復方中占比高達20.37%[14]。有研究者通過網絡藥理學及動物實驗發現，溫膽湯治療失眠的潛在作用靶點與AKT絲氨酸/蘇氨酸激酶1、絲裂原活化蛋白激酶3、血管內皮生長因子A、半胱天冬酶3、腫瘤壞死因子調控的細胞增殖和凋亡相關[15]。據文獻報道，酸棗仁湯具有鎮靜催眠、抗焦慮及抗抑郁的現代藥理學作用，在失眠障礙疾病中發揮良好的療效[16]。臨床研究表明，針刺聯合十味溫膽湯治療卒中后心膽氣虛型失眠，能通過提高匹茲堡睡眠質量指數、降低腫瘤壞死因子和白細胞介素-6水平，以及提高腦源性神經營養因子水平而改善睡眠[17]。胡瑩、李亮等[18-19]實驗研究表明，黃連溫膽湯可有效縮短戊巴比妥鈉閥上劑量誘導的小鼠睡眠潛伏期，并延長小鼠睡眠時間，升高腦組織中的γ-氨基丁酸含量，降低谷氨酸含量及谷氨酸/γ-氨基丁酸比值，并顯著上調腦組織中谷氨酸脫羧酶65/67、γ-氨基丁酸轉運蛋白亞型1、γ-氨基丁酸A受體α1亞型、γ-氨基丁酸A受體γ-2亞型蛋白表達，下調Na+-K+-Cl-協同轉運蛋白1的表達，從而發揮鎮靜催眠作用。

3.3? 用藥特色

3.3.1? 寒溫并用，虛實并調? 數據挖掘分析結果顯示，失眠用藥四氣以寒、平、溫為主；不僅反映出臨床上失眠患者的病因病機錯綜復雜，往往寒熱虛實并見，同時也體現出國醫大師熊繼柏臨床上治療失眠“寒溫并用”的思想。五味以甘、苦、辛為主，甘能補能緩；苦能燥濕，清熱化痰；辛能散、能行，行氣活血化瘀；從五味的統計結果來看，甘能緩中補虛而調補中氣、苦能燥濕清熱化痰而除去有形之邪，體現出國醫大師熊繼柏治療失眠“虛實并調”的學術思想。同時，國醫大師熊繼柏常在溫膽湯的基礎上合方酸棗仁湯，組成“棗仁溫膽湯”，亦符合現代患者失眠“虛實夾雜”的病機，體現“虛實并調”的學術思想。

3.3.2? 注重藥物炮制之法? 在臨床上，國醫大師熊繼柏常指出不同炮制方法對藥物的四氣五味和性味歸經都有相應的影響，因此，臨床常根據不同的病癥選用不同的炮制藥物。對于痰熱明顯的失眠患者，國醫大師熊繼柏選用膽南星增強清熱化痰之功，因天南星味苦、辛，性溫，膽汁炮制既能制約天南星之性，又與人體的膽同氣相求，清除膽熱，更好地發揮療效。遠志炙用更能增加寧心安神之效。另外，國醫大師熊繼柏喜用酸棗仁治療心肝血虛型失眠，遵《證類本草·卷第十二》中“酸棗仁睡多生使，不得睡炒熟”的用法，將生酸棗仁和（熟）炒棗仁合用，用來治療失眠患者日夜顛倒，似睡非睡的情況。

3.3.3? 精準選藥，注重劑量? 藥物的選擇對于不同癥的效果往往有很大的區別。國醫大師熊繼柏指出，茯苓和茯神治療失眠均具有補脾寧心的作用，茯苓以通心氣于腎，使熱從小便出為主，因此，對于痰熱為主的患者，常選用茯苓以健脾清熱寧心；而茯神以導心經之痰濕而安魂寧神為要，對于無熱象而單純以痰濕為主的失眠患者，則選用茯神寧心安神。同時，還強調茯神和茯苓均需用重劑，茯神常用15 g，而茯苓則20～30 g，原因則是五行之中，脾土主靜，中土之氣虧虛致失眠，非重劑難以補土而發揮補脾化痰之功。同樣，國醫大師熊繼柏指出，對于痰熱擾心的失眠患者，常選赤芍清心熱，而白芍柔肝養血則更宜肝郁血虛的患者。而對于臨床常見的心膽氣虛或心虛膽怯證患者，國醫大師熊繼柏指出龍齒的鎮靜安魂作用強于龍骨，選用龍齒更能體現鎮靜安魂的療效，從而緩解驚癇多夢、善恐等癥狀。

綜上所述，本研究通過數據挖掘技術對國醫大師熊繼柏教授治療失眠的中藥處方進行分析，發現國醫大師熊繼柏教授辨治失眠的核心病機為“痰熱”和“血虛”，在治療上以“補脾化痰清熱，養血補肝寧心”為原則，臨床用方以溫膽湯及溫膽湯類方（棗仁溫膽湯、黃連溫膽湯及十味溫膽湯）為主方治療虛實錯雜的失眠病癥，展現其遣方用藥思路層次與特色經驗，可為后輩中醫學子臨床用方用藥提供參考和借鑒，以便更好應用于臨床。

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