小劑量艾司氯胺酮和舒芬太尼在髖關節置換術圍術期鎮痛中的效果比較

王文璨,張 宇,李培玉 （四川省骨科醫院麻醉科，四川 成都 610000）

髖關節置換術（hip arthroplasty,HA）在髖關節骨折、髖關節重度骨關節疾病及股骨頸骨折或壞死人群中應用較廣，可有效治療疾病并重建患者髖關節功能[1]。椎管內麻醉及全身麻醉為HA 常用麻醉方式，椎管內麻醉鎮痛效果確切，但其麻醉平面過高，可能引起患者血流動力學波動，不利于手術的順利進行，且部分患者麻醉體位擺放困難，因此其應用受到限制[2]；全身麻醉誘導迅速，起效較快，患者手術舒適度較高，但術中能否有效維持患者血流動力學的穩定及減輕術后疼痛與麻醉方案密切相關[3]。舒芬太尼屬于強效阿片類麻醉藥物，其親脂性在芬太尼類藥物中最高，通過作用于μ阿片受體產生鎮痛作用，為HA 常用藥物。但有研究指出，舒芬太尼對于手術創傷較大的患者鎮痛效果欠佳，術后仍需多次使用鎮痛泵緩解疼痛[4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構體，主要通過阻滯脊髓的上行傳導發揮鎮痛作用，同時還能通過與中樞神經、脊髓中的阿片受體結合發揮鎮痛作用，因此其鎮痛作用顯著，小劑量即有較強效的鎮痛效果[5]。但目前小劑量艾司氯胺酮與舒芬太尼的應用效果尚缺乏對比研究，基于此，本研究對比小劑量艾司氯胺酮和舒芬太尼在HA 患者圍術期的應用效果，以期為臨床HA麻醉方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2021 年8 月至2022 年8 月在我院行HA 的124例患者，年齡55～82歲。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組62 例。2 組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級、基礎疾病均衡可比。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準（2021-YYL2503），研究對象均簽署對本研究的知情同意書。納入標準：①符合HA 手術指征[6]；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級[7]≤Ⅲ級。排除標準：①存在凝血功能異常；②合并嚴重心、腦血管疾??；③對術中使用的麻醉藥物過敏；④無法配合完成相應麻醉操作及研究。退出標準：①中途退出研究；②出現嚴重并發癥。

1.2 方法

麻醉前常規開放靜脈通道，監測各項生命體征。對照組患者采用舒芬太尼（宜昌人福藥業，批號：21A011061）0.3 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+羅庫溴銨0.8 mg/kg 靜脈推注行麻醉誘導，起效后置入喉罩，連接麻醉機維持機械通氣。術中吸入2%七氟醚，并間斷給予0.1 μg/kg 舒芬太尼，間隔時間為30 min，按術中需要補充羅庫溴銨，以維持麻醉。手術結束前10 min 停止吸入七氟醚。手術結束時連接自控鎮痛泵，鎮痛泵藥物為舒芬太尼150 μg+托烷司瓊15 mg，以生理鹽水配至180 mL；鎮痛泵首次劑量設為2 mL，以2 mL/h維持鎮痛藥物泵入，鎖定時間為15 min。

觀察組患者麻醉誘導采用艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥，批號：220823BL）0.3 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+羅庫溴銨0.8 mg/kg，術中予2%七氟醚維持吸入，并間斷給予0.2 mg/kg 艾司氯胺酮，間隔時間為30 min，按術中需要補充羅庫溴銨。術后鎮痛泵藥物為艾司氯胺酮100 mg+托烷司瓊15 mg，以生理鹽水配至180 mL，鎮痛泵參數同對照組。

1.3 觀察指標

記錄2組患者麻醉前（T1）、手術切皮時（T2）、麻醉30 min 后（T3）及手術結束時（T4）的心率（heart rate,HR）、呼吸頻率（respiratory rate,RR）、平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2）等血流動力學變化。采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）[8]評估患者術前（T5）、術后6 h（T6）、術后12 h（T7）及術后24 h（T8）靜息狀態及活動狀態（被動抬腿15°）下的疼痛變化，評分越高，患者疼痛越強烈。記錄2組患者術后鎮痛泵按壓次數及需補充鎮痛藥物情況。統計患者術中及術后24 h 惡心嘔吐、皮膚瘙癢、躁動、呼吸抑制等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者血流動力學變化

2 組患者T1 時HR、MAP 及RR 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者T2、T3、T4 時HR、MAP 及RR 水平均高于對照組（P＜0.05），2 組患者各時間段SpO2水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 患者不同時間點HR、SPO2、MAP及RR變化

2.3 患者圍術期疼痛情況

2 組患者T5 時靜息狀態及活動狀態VAS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者T6、T7、T8時靜息狀態及活動狀態VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 患者不同時間點靜息狀態及活動狀態VAS評分

2.4 患者術后鎮痛情況

觀察組術后鎮痛泵按壓次數及需補充鎮痛藥物患者比例均少/低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者術后鎮痛情況（n=62）

2.5 患者術中及術后不良反應發生情況

2 組術中及術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者不良反應發生情況比較[n=62，例(%)]

3 討論

老年人易發生髖關節炎和髖部骨折，是行HA 的主要人群。HA 可有效恢復患者肢體功能，但術中易損傷股外側皮神經、股神經等，導致術后出現應激反應及疼痛癥狀，在一定程度上延緩術后康復進程，甚至引起肺部感染及心、腦血管并發癥，導致預后不良[9]。因此，圍術期疼痛管理至關重要。

以舒芬太尼為代表的強效阿片類麻醉藥物在緩解患者術中及術后疼痛方面應用較多，其主要通過特異性結合μ阿片受體并擴散至各組織產生鎮痛效果[10]。艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋拆分體，主要通過作用于單胺受體、阿片受體及N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate,NMDA）受體等發揮鎮靜、鎮痛作用。本研究通過對比舒芬太尼及艾司氯胺酮對行HA 患者的血流動力學的影響發現，觀察組患者T2、T3、T4 時HR、MAP 及RR 均高于對照組，提示相較于舒芬太尼，艾司氯胺酮對患者術中血流動力學的影響更小?？紤]原因為：小劑量艾司氯胺酮對交感神經及循環的興奮作用較輕，因此對患者HR、血壓的影響相對較小。周萍等[11]也發現，與使用舒芬太尼的患者相比，使用艾司氯胺酮行麻醉誘導及麻醉維持的患者在術中行相關刺激性操作時MAP 及HR 變化更小，證實艾司氯胺酮更利于維持患者血流動力學的穩定。

本研究發現，觀察組患者T6、T7、T8時靜息狀態及活動狀態下VAS 評分更低，術后鎮痛泵按壓次數及需補充鎮痛藥物的患者更少，提示艾司氯胺酮用于HA鎮痛的效果優于舒芬太尼。艾司氯胺酮能夠快速抑制NMDA 受體激活和阻斷超極化激活的環核苷酸門控陽離子通道，抑制神經元活性，發揮鎮痛作用[12-13]。既往研究表明，艾司氯胺酮具有更好的藥效，較小的劑量就能獲得滿意的鎮靜、鎮痛效果，在圍術期麻醉鎮痛優化管理中的應用效果較佳[14]。劉光等[15]研究指出，艾司氯胺酮除了具備較強的麻醉作用外，亦能減少術后鎮痛藥物用量，延長術后鎮痛時間。此外，手術創傷刺激會導致細胞炎癥因子生成，并參與傷害感受器激活及致敏過程，使患者疼痛閾值降低，術后疼痛較為強烈[16]。研究認為，艾司氯胺酮的術后鎮痛作用還與其能減少炎癥細胞因子生成并抑制炎癥級聯反應有關[17]。但艾司氯胺酮在減輕患者炎癥反應方面有待進一步研究證實。在不良反應方面，舒芬太尼副作用較多，患者麻醉后呼吸抑制、惡心嘔吐發生率較高[18]。而艾司氯胺酮以頭暈頭痛、胃腸道不適及心血管興奮等不良反應最為多見，且不良反應發生率與劑量相關[19]。提示使用小劑量艾司氯胺酮能在發揮鎮痛效果的同時，減輕不良反應[20]。本研究中觀察組術中及術后有5 例患者出現不良反應，對照組有8 例，但2 組不良反應發生率無統計學差異，考慮與納入的樣本量較小有關，有待后續擴大樣本量進一步驗證。

綜上所述，與舒芬太尼相比，艾司氯胺酮在HA 患者圍術期鎮痛中的應用效果更佳，圍術期疼痛更輕微，且對患者術中血流動力學的影響更小，安全性值得肯定。但本研究樣本量較小，結果可能存在選擇偏倚，仍需后續擴大樣本量進一步證實。