青海地區特色化食管癌圍術期管理模式在食管癌加速康復中應用研究

李文軍, 馬曉放, 白成云, 劉 洋, 李忠誠

1.青海大學附屬醫院 胸外科,青海 西寧 810000;2.青海省人民醫院 乳甲科,青海 西寧 810000

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤,我國食管癌發病率占全球的53.7%,病死率占55.3%[1]。目前,手術是食管癌的主要治療手段之一。但由于手術具有創傷性,術后易發生吻合口瘺、肺部感染等并發癥,恢復緩慢。既往國內在食管癌手術患者圍術期開展了“三時三點”流程、“免管免禁”模式等管理,在加速術后康復中效果顯著[2]。但以上加速康復管理模式并不適用于青海地區。青海地區屬于多民族聚集地,是我國食管癌高發地區之一,醫療水平相對落后,食管癌手術起步較晚,發展緩慢,因此,在患者圍術期管理方面存在較多問題[3]。此外,青海地區海拔>3 000 m,空氣含氧量較少,會影響手術患者組織愈合及心肺功能,增加術后并發癥發生風險。因此,尋找適合高原地區的加速康復管理模式尤為重要。本研究旨在探討青海地區特色化食管癌圍術期管理模式在食管癌加速康復中的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年12月至2022年12月青海大學附屬醫院胸外科收治的60例食管癌腫瘤手術患者為研究對象。納入標準:符合《食管癌規范化診治指南》[4]中食管癌的相關診斷標準,且經組織學、影像學等檢查證實;符合手術指征,且首次行手術治療;年齡18～70歲;無遠處轉移,術后病情穩定;所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準:合并精神異常、意識及溝通交流障礙;合并心、肺等重要器官功能不全;合并其他惡性腫瘤;合并免疫系統、血液系統疾病;妊娠期、哺乳期女性。按隨機數字表法將患者分為A組與B組,每組各30例。A組中,男性16例,女性14例;年齡42～67歲,平均(54.92±6.75)歲;體質量指數19～26 kg/m2,平均(22.65±1.42)kg/m2;TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期16例,Ⅲ期6例。B組中,男性18例,女性12例;年齡41～69歲,平均年齡(55.46±6.83)歲;體質量指數19～26 kg/m2,平均(22.76±1.34)kg/m2;TNM分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期18例,Ⅲ期5例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 A組實施常規食管癌圍術期管理模式,如行常規術前宣教,告知術前3 d進食流質飲食,術前禁飲4 h、禁食8 h,完善術前準備,講解術中、術后相關注意事項,術中行微創外科治療模式(胸腹腔鏡)治療,放置引流管。術后當天返回病房,做好心理疏導,立即將床頭抬高30°,固定并檢查胃管、營養管是否通暢,告知陪護人員各引流管的位置并嚴格看管。嚴密監測生命體征,指導用藥、飲食及康復鍛煉等,記錄出入量,計算液體量、熱量,按需求補液。合并糖尿病高血壓者記錄血糖、血壓。了解患者聲音有無嘶啞,檢測血常規、生化、凝血功能等指標,疼痛嚴重者遵醫囑給予處理。

B組實施青海地區特色化食管癌圍術期管理模式進行管理。術前:(1)術前教育。對患者及家屬均做好健康教育,指導患者通過吹氣球、爬樓梯等進行肺功能鍛煉。講解術后如何進行有效咳嗽排痰,囑咳嗽時緊壓頸部切口。講解如何預防誤吸(床頭抬高30°、早期下床活動),保持口腔衛生(漱口液、刷牙等)。(2)術前腸道準備。術前3 d早晚口服奧硝唑0.5 g,夜間溫開水500 ml。術前1 d準備:術前1 d晚18點清淡飲食(忌帶葉子蔬菜食物),晚19點囑多飲水并灌腸,晚22點橄欖油100 ml口服,晚24點合并高血壓、糖尿病患者口服降壓藥、降糖藥,晚24點后禁食水,睡眠差者給予助眠藥。手術日凌晨7點留置胃管。術中:行微創外科治療模式(胸腹腔鏡)治療。術中嚴格控制液體入量。放置縱膈引流管、胸腔引流管、空腸營養管。術后:(1)手術當天返回病房,與A組處理一致。(2)循序漸進指導患者進行肺功能鍛煉,術后1 d拍背、咳嗽、吹氣球各5 min,間隔3 h 1次;術后2 d床旁活動,每天3次原地踏步50次;術后3 d囑下床活動,每天3次;術后4～9 d增加下床活動次數及功能鍛煉。進行營養管理:術后1 d營養管內溫鹽水200 ml,厚樸排氣合劑50 ml推注;術后2 d厚樸排氣合劑50 ml,早中晚溫鹽水(米湯)200 ml推注;術后3 d瑞素500 ml滴注(如患者不耐受,可改為牛奶、蛋白粉)、肉湯500 ml(患者耐受可總入1 500 ml);術后4～6 d可入2 000 ml(瑞素1 000 ml,肉湯1 000 ml);術后7～9 d行消化道造影檢查,無異常拔除胃管(如有小瘺,繼續禁食水),給予溫水口服,指導患者進食。術后至出院期間,告知患者咳嗽時緊壓頸部切口,每日按摩雙下肢,清潔口腔,觀察患者管狀胃、腸等情況,出院前如無特殊情況,拔除各管道,做好出院指導。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組康復指標(術后腸鳴音恢復時間、術后首次排氣時間、術后首次排便時間)、手術時間及住院天數。(2)利用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[5]和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[6]評價兩組干預前后焦慮、抑郁情緒,總分均為20～100分,分值越高表示情緒越嚴重。SAS量表經信效度驗證,Cronbach′s α系數為0.824,SDS量表經信效度驗證,Cronbach′s α系數為0.831。(3)利用疼痛數字評分法(numericratingscale,NRS)[7]評估兩組術后1 d、3 d、7 d疼痛情況,總分0～10 分,分值越高疼痛越嚴重。(4)記錄兩組術后肺部感染、下肢靜脈血栓、管狀胃瘺、吻合口瘺等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組康復指標、手術時間及住院天數比較 B組術后腸鳴音恢復時間、術后首次排氣時間、術后首次排便時間及住院天數均短于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組康復指標、手術時間及住院天數比較

2.2 兩組SAS評分、SDS評分比較 兩組干預后SAS評分、SDS評分均低于干預前,且B組低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SAS評分、SDS評分比較評分/分)

2.3 兩組術后疼痛程度比較 兩組術后3 d、7 d的NRS評分均低于術后1 d,且術后7 d低于術后3 d,差異有統計學意義(P<0.05)。B組術后3 d、7 d的NRS評分低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后NRS評分比較評分/分)

2.4 兩組術后并發癥發生率比較 B組術后并發癥總發生率為6.67%(2/30),低于A組的30.00%(9/30),差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較/例(百分率/%)

3 討論

食管癌發病具有明顯的家族及地理聚集現象[8]。手術為臨床治療食管癌的首選手段,但手術具有創傷性,操作復雜,圍術期易發生應激反應、肺部感染、吻合口瘺等并發癥[9]。有研究報道,加速康復外科理念在圍術期能緩解患者不良情緒,降低并發癥發生率,改善預后[10-11]。

本研究結果顯示,B組術后腸鳴音恢復時間、術后首次排氣時間、術后首次排便時間及住院天數均短于A組。分析認為,心肺功能會對食管癌患者手術治療造成影響,青海地區位于中國西部,海拔較高,空氣中含氧量低,患者心肺功能較差。同時,青海地區教學、醫療技術相對落后,多數患者對疾病的認知度低,導致治療配合度與機體狀態較差,術后并發癥發生風險高。加速康復外科理念是一項全球外科質量改進計劃,能加速術后康復,減少術后并發癥并縮短住院時間[12]。本研究B組實施青海地區特色化圍術期管理,以加速康復外科理念為基礎,通過健康教育、心理疏導等緩解患者精神壓力,并提前輔助患者進行心肺功能鍛煉,講解疾病、手術等相關知識,完善術前準備。這有利于為手術創造良好的機體條件,減輕患者術中應激反應,提升術后并發癥預防意識及康復鍛煉依從性。此外,特色化圍術期管理結合地區飲食習慣及生活習慣,術后早期制定詳細的康復鍛煉、飲食等管理計劃,有利于維持患者機體所需營養,加速機體康復。本研究結果顯示,B組干預后SAS評分、SDS評分及術后1 d、3 d、7 d的NRS評分均低于A組,與既往研究[13]結果相符。分析認為,青海地區食管癌患者多以中老年為主,對疾病認知較少,缺乏手術相關了解,因此,對手術治療易產生擔憂、焦慮等負面情緒,增加術后疼痛程度。青海地區特色化食管癌圍術期管理模式不僅注重患者及家屬的心理,給予有效健康教育及術后心理疏導,消除患者不良心理情緒,減輕因情緒而增加的疼痛感,同時,囑患者術后咳嗽時緊壓頸部切口,對于疼痛嚴重者會及時給予有效的處理措施,減輕疼痛。

食管癌患者術后并發癥尤為常見,傳統開胸者并發癥發生率高達60%,微創手術者并發癥發生率約為31%[14]。本研究結果顯示,B組術后并發癥總發生率低于A組,與既往研究[15]結果相似。分析認為,受青海地區海拔高、空氣中含氧量少等因素影響,食管癌患者術后切口愈合較緩慢,更易發生并發癥。青海地區特色化食管癌圍術期管理模式考慮了自身地區醫療環境及水平的特點,在加速康復外科理念基礎上有效結合了青海地區食管癌患者飲食習慣、習俗等,不僅有利于加速術后康復,還能保證術后營養,進而降低并發癥發生風險。

綜上所述,青海地區特色化食管癌圍術期管理模式應用于食管癌患者能有效促進術后康復,縮短住院時間,改善不良情緒,降低并發癥發生率。