經會陰超聲測量宮頸長度及宮頸前角對孕期經陰道宮頸環扎術后早產的預測價值

丁苗苗,栗河莉,郭瑞霞

1)鄭州大學第一附屬醫院超聲科 鄭州 450052 2) 鄭州大學第一附屬醫院婦科 鄭州 450052

WHO將妊娠不足37周分娩定義為早產[1],早產是主要的妊娠并發癥之一,也是導致新生兒疾病及死亡的主要原因。隨著國家生育政策的改變,高齡產婦、經產婦及試管嬰兒增加,近年來早產發生率呈逐漸上升趨勢[2]。宮頸機能不全是自發性早產的高危因素[3]。孕期經陰道宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的主要方法,對延長孕周、維持妊娠、減少早產的發生具有重要意義。有研究[4]報道,經陰道宮頸環扎術后的孕婦仍有較高的中晚期流產或早產風險。目前臨床常通過測量母體宮頸長度(cervical length,CL)預測早產。Sochacki-wójcicka等[5]提出可以利用宮頸前角(anterior cervical angle,ACA)來預測早產的發生。本研究對孕期經陰道宮頸環扎術前CL及ACA對早產的預測價值進行了分析,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2021年1月至2022年6月在鄭州大學第一附屬醫院診斷為宮頸機能不全而行經陰道宮頸環扎術的孕婦189例,均為單胎妊娠;排除因胎兒發育異?；蛉旧w異常而引產者、因自身疾病提前終止妊娠者。189例中早產67例(35.4%)。

1.2 CL和ACA的測量采用GE Voluson E10超聲診斷儀,凸陣探頭,頻率為3.5～5.0 MHz。在經陰道宮頸環扎術前24 h內行經會陰超聲檢查。囑孕婦適度充盈膀胱,膀胱容量達30～50 mL時,取膀胱結石位,將探頭置于會陰部進行多方位扇形掃查,以能夠清晰顯示子宮前壁下段及全部宮頸為準,適當放大圖像,進行CL及ACA測量。CL:在宮頸內口閉合時,測量宮頸內口至宮頸外口的距離;在宮頸內口局部擴張時,測量宮頸閉合點至宮頸外口的距離;測量3次,取平均值。ACA(圖1):若宮頸內口閉合,經宮頸內口與宮頸外口繪制一條直線作為L1,經宮頸內口沿子宮前壁下段繪制一條直線作為L2,兩直線間的夾角即為ACA;若宮頸內口局部擴張,經宮頸閉合點與宮頸外口繪制一條直線作為L1,沿子宮前壁下段繪制一條直線作為L2,兩直線間的夾角即為ACA;測量3次,取平均值。

圖1 宮頸內口閉合(上)和局部擴張(下)狀態下經會陰超聲測量ACA

1.3 早產診斷標準妊娠不足37周分娩。

2 結果

2.1 妊娠結局早產組67例中,孕28周前引產20例,分娩5例,2例新生兒存活;孕28周至37周分娩42例,36例新生兒存活。非早產組分娩新生兒均存活。

2.2 早產組和非早產組孕婦一般資料的比較見表1。兩組一般資料差異均無統計學意義,早產組CL小于非早產組,ACA大于非早產組。

表1 早產組與非早產組孕婦一般資料的比較

2.3 CL、ACA及聯合預測效能分析Logistic回歸結果見表2, ROC曲線見圖2,分析結果見表3。ACA和CL+ACA預測的AUC均大于CL,ACA與CL+ACA預測的AUC差異無統計學意義。

表2 Logistic回歸分析結果

表3 CL、ACA、CL+ACA對孕期經陰道宮頸環扎術后早產的預測效能

圖2 CL、ACA、CL+ACA預測孕期經陰道宮頸環扎術后早產的ROC曲線

3 討論

超聲測量CL預測早產的風險已廣泛應用于臨床[6-7]。近年來,有學者[5,8]提出ACA與分娩時的孕齡有關,是早產的重要影響因素之一。ACA大小與妊娠子宮體向宮頸傳遞的力度大小有關,當ACA為銳角時,子宮前壁下段肌層的托起作用較顯著,可以減輕胎兒對宮頸內口的壓力,使宮頸維持正常的閉合狀態;當ACA為鈍角時,子宮前壁下段向上托起的作用減小,胎兒的壓力直接作用于宮頸內口,導致宮頸內口擴張[9]。因此ACA可以反映宮頸機能,預測早產發生。

早產的定義上限孕周全球統一,即37周,而下限各國和各地區不同,目前我國沿用2007年定義的妊娠滿28周或出生體重≥1 000 g[10],下限孕周明顯晚于發達國家[11]。近二十年隨著圍生醫學的不斷發展及早產兒救治技術的快速進步[12],妊娠不滿28周分娩的新生兒近、遠期預后均有較大改善,因此有研究[13]建議將我國早產定義的下限孕周前移。本研究結合國內外現狀,對早產的診斷不設下限。

超聲觀察妊娠婦女宮頸有經腹超聲、經陰道超聲及經會陰超聲三種方式。經腹超聲圖像清晰度易受膀胱充盈程度、胎兒頭顱聲影遮擋、孕婦腹壁瘢痕等因素的影響,測量準確性不高;經陰道超聲作為侵入式檢查,往往不被孕婦所接受;經會陰超聲檢查既能排除經腹超聲的干擾因素,準確性類似經陰道超聲,又能被孕婦所接受,且操作簡單,可重復性好。本研究選擇經會陰超聲測量CL和ACA。

Newman等[7]報道CL預測早產風險的最佳臨界值為25 mm。本研究結果顯示,CL預測環扎術后早產風險的最佳臨界值是22.50 mm,小于Newman等的報道。原因可能是Newman等的研究對象是未經宮頸環扎的孕婦,而本研究納入的孕婦均行宮頸環扎術,環扎帶的放置在一定程度上增強了宮頸內口的承重能力,有效預防或減緩了宮頸內口的擴張,導致CL偏小。本研究結果顯示,ACA對環扎術后早產風險的預測效能高于CL,最佳臨界值為114.50°,與Knight等[14]報道的111°接近。本研究結果顯示,CL聯合ACA的預測效能明顯優于CL,與ACA差別不大,可能與本研究納入的對象和檢查時期有關。

綜上所述,孕期經陰道宮頸環扎術前經會陰測量ACA可有效預測早產的風險,ACA作為新的觀察指標應用于高危人群,可輔助CL更好地預測早產的發生。本研究為單中心研究,樣本量有限,未來還需要針對普通人群不同孕周的大樣本量前瞻性研究,以更好地評估ACA的應用價值。