二次宮頸錐形切除或廣泛宮頸切除術后并行宮頸環扎的患者妊娠結局分析

常 蕾,邱洛潔,陳夢玉,吳鳳玲,劉麗娜,毛 萌,王 倩,姜 山,郭瑞霞

鄭州大學第一附屬醫院婦科 鄭州450052

對于宮頸上皮內瘤變和早期浸潤性宮頸癌患者,可行部分或根治性宮頸切除術以保留生育功能,然而在多次宮頸錐形切除或廣泛宮頸切除術后患者發生宮頸機能不全的風險增加。英國皇家婦產科學院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)宮頸環扎術指南[1]將既往宮頸錐形切除深度>1 cm的患者列為宮頸機能不全中危人群,同時將宮頸大部分切除患者列為高危人群。有研究[2]表明,宮頸環扎術可有效延長宮頸長度,維持宮頸機械支撐能力。但也有研究[3]表明,預防性宮頸環扎術后胎膜早破的風險增加,因此不建議宮頸錐形切除患者常規行預防性宮頸環扎術。Guo等[4]研究認為宮頸錐形切除深度在 10 mm 以下時幾乎不增加早產風險,>15 mm時早產風險明顯升高。但大部分研究僅針對一次宮頸錐形切除術后患者,對于二次宮頸錐形切除或廣泛宮頸切除術后發生宮頸機能不全的患者妊娠結局的研究較少。臨床上對二次宮頸錐形切除或廣泛宮頸切除術對生育力、分娩方式、妊娠結局的影響也認識不一。本研究回顧性分析了26例宮頸上皮內瘤變或早期浸潤性宮頸癌患者行二次宮頸錐形切除或廣泛宮頸切除術后的妊娠結局,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2012年9月至2022年12月于鄭州大學第一附屬醫院接受二次宮頸錐形切除或廣泛宮頸切除術并進行宮頸環扎的26例的相關資料。納入標準:年齡18～45歲,術后病理證實為宮頸上皮內瘤變或宮頸鱗狀細胞癌IA1～IB1期,無妊娠禁忌證,術后單胎妊娠,臨床資料完整。排除標準:既往有宮頸機能不全病史,術后復發或疾病進展,有其他腫瘤史,術后接受放化療,存在先天性子宮發育異常(如縱隔子宮、雙角子宮等),有精神障礙或自理能力較差。

1.2 資料收集查閱病史,收集以下資料。①手術指標:術中出血量、宮頸切除高度(h)、手術并發癥。測量宮頸外口切割寬度d(測量斜徑、前后徑和左右徑,3條徑線的平均值即為d值)。切除體積=1/3π(d/2)2h。合并記錄兩次手術的切除體積。②妊娠指標:是否妊娠,手術至妊娠間隔時間,術后受孕方式,孕期陰道炎情況,妊娠結局。流產:分娩時孕周小于28周,或胎兒體重<1 000 g。早產:分娩時孕周28～<37周。足月產:分娩時孕周≥37周?；町a率:≥28周分娩的活產嬰兒數/全部妊娠例數。③新生兒指標:新生兒Apgar評分,是否發生新生兒合并癥,是否入住新生兒ICU。

1.3 宮頸機能不全診斷標準患者出院后通過病歷或電話隨訪至妊娠后或>45歲未孕。滿足以下兩條之一即可診斷為宮頸機能不全[5]:①≥3次的無產兆出現無痛性晚期流產或極早產史。②≤2次的無產兆出現無痛性晚期流產或極早產史,伴下列條件之一:孕24周前經陰道超聲測量宮頸長度≤25 mm,伴進行性宮頸擴張,宮頸縮短;或非妊娠期經陰道超聲測量宮頸長度≤25 mm;或非妊娠期8號子宮頸擴張棒可無阻力通過宮頸內口。

2 結果

2.1 病例一般資料26例均手術順利,無一例中轉開腹,均無手術并發癥發生。術后未妊娠15例,妊娠11例,兩組年齡、術中出血量、宮頸切除體積及宮頸切除高度差異均無統計學意義(表1)。

表1 未妊娠和妊娠組一般資料的比較

2.2 妊娠結局11例妊娠患者中5例自然受孕,6例行輔助生殖助孕。3例流產(2例宮頸縮短后出現不可抑制宮縮而拆除環扎帶,1例因胎膜早破行剖宮產),2例早產(因宮頸縮短后出現不可抑制宮縮行剖宮產),6例足月產(均為剖宮產)。所有患者均未再次妊娠。

術后至妊娠時間9～36個月。其中≤12個月者4例,流產2例,早產1例,足月產1例;>12個月者7例,流產1例,早產1例,足月產5例。宮頸切除體積>4 cm3者3例,流產1例,早產1例,足月產1例;≤4 cm3者8例,流產2例,早產1例,足月產5例。

2.3 新生兒情況6例足月產兒,新生兒Apgar評分均為10分,無新生兒合并癥。3例未足月新生兒存活。病例1:孕25+1周胎兒出現胎膜早破而流產,新生兒Apgar評分4分,體重僅680 g,目前仍于新生兒ICU。病例2:孕28+4周分娩,新生兒Apgar評分5分,入住新生兒ICU,隨訪1 a,新生兒無異常。病例3:孕33周分娩,新生兒Apgar評分9分,無新生兒合并癥,未入住新生兒ICU。

3 討論

近年來,越來越多的臨床醫生開始關注宮頸切除術對妊娠結局的影響。有研究[6-9]表明一次錐形切除后自然妊娠率為43%,術后中晚期的流產率1.6%。Sozen等[10]的研究表明,對于妊娠結局,宮頸切除體積比切除高度的影響更大。我們前期研究[5]表明,宮頸錐形切除術后并非所有患者都出現宮頸機能不全,但宮頸切除高度每增加1 mm,早產率增加 6%。Paraskevaidis等[11]認為宮頸切除術后至妊娠的間隔時間影響早產率,切除術后需要6～12個月宮頸生理功能才能恢復。國內學者[12]發現術后至妊娠的間隔時間不同,妊娠結局不同,間隔6～9個月的患者早產率高于間隔9～12個月者,而間隔9個月以上者妊娠結局差異無統計學意義。本研究結果亦顯示,二次宮頸錐形切除或廣泛宮頸切除術后至妊娠的間隔時間>12個月者足月產多于≤12個月者。

王學娟等[13]的研究表明,宮頸機能不全導致的早產和復發性中期妊娠流產風險能夠通過預防性宮頸環扎術降低,但仍有失敗可能,原因有[8,14]:宮頸過短、宮頸深部裂傷或環扎不到位,導致宮頸環扎術失敗;或術后因環扎帶為異物刺激宮頸導致無法抑制的宮縮,術中操作導致胎膜早破或絨毛膜羊膜炎等,導致不良妊娠結局。本研究中患者均行宮頸環扎術,但仍有5例出現不良妊娠結局。因此,對于二次宮頸錐形切除或廣泛宮頸切除術后患者,預防性環扎術后仍需密切關注孕期情況,防止出現未及時拆除環扎帶導致子宮裂傷等情況的出現。

二次宮頸錐形切除或廣泛宮頸切除術患者因切除宮頸體積較大,對宮頸組織結構及生理功能影響更為顯著,更易出現宮頸機能不全。本研究結果提示,對于宮頸切除體積>4 cm3的患者,建議術后至少避孕9個月[10],以保證宮頸功能恢復,同時應增加孕期超聲監測頻率[5](妊娠14～16周開始,每隔1～2周連續監測宮頸情況)[7],出現宮頸機能不全后及時行宮頸環扎術,以避免不良妊娠結局。