碳酸氫鈉林格液與復方氯化鈉注射液治療膿毒性休克的效果比較

郭衛東,高尚蘭,姚童翔

新鄉市中心醫院(新鄉醫學院第四臨床學院)東院區重癥醫學科 河南新鄉 453000

膿毒性休克一般由嚴重的全身性感染導致,其主要特點是急性發病、發展迅速,常常危及生命[1]。膿毒癥發生時,機體會釋放大量炎癥介質,導致多個組織器官缺氧和代謝障礙,進而產生大量乳酸;臨床常用動脈血乳酸濃度評估膿毒性休克的嚴重程度和預后[2];在治療膿毒性休克時,需要著重考慮機體乳酸的清除[3-4]。清除乳酸的常用方式有液體復蘇、血液凈化、支持呼吸等,其中液體復蘇是首選方式[5]。復方氯化鈉注射液可用于補充體液及調節水和電解質平衡,在乳酸清除中具有一定效用[6]。碳酸氫鈉林格液可補充體液,調節電解質及酸堿度平衡,有助于清除乳酸[7]。本研究對比了兩種方案治療膿毒性休克的效果,旨在為其治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年4月至2022年4月新鄉市中心醫院收治的膿毒性休克患者80例,依據限制性液體復蘇方法分為A、B組,每組40例。納入標準:①符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[8]中關于膿毒性休克的定義。②年齡18～80周歲。③收治于重癥加強護理病房(ICU),入住時間≤28 d。④入院時動脈血乳酸濃度>2 mmol/L,臨床判斷需進行快速液體復蘇。⑤快速序貫器官衰竭評分(qSoFA)[9]在2分以上。排除標準:①合并惡性腫瘤以及臟器功能不全。②存在腦損傷可能。③入組前24 h內滴注碳酸氫鈉。④心功能異常。⑤存在高鎂血癥,合并甲狀腺功能衰退。⑥妊娠或哺乳期婦女。A組男24例,女16例;年齡31～67(49.2±8.1)歲;BMI(22.13±1.09) kg/m2;序貫器官衰竭評分(SoFA評分)為5～11(7.5±1.2)分;動脈血乳酸濃度(5.30±1.12) mmol/L;白細胞計數(WBC)為(18.50±1.98)×109個/L。B組男21例,女19例;年齡33～69(49.1±8.0)歲;BMI(22.20±1.13) kg/m2;SoFA評分為4～11(7.5±1.4)分;動脈血乳酸濃度(5.26±1.09)mmol/L;WBC為(18.45±2.01)×109個/L。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?本研究已獲醫院倫理委員會審批,倫理審查編號2019-045。

1.2 限制性液體復蘇兩組均在入ICU后連接體征監測設備,給予呼吸維持、抗感染及保持酸堿平衡干預,控制原發疾病,適當給予血管活性藥物,在6 h達到復蘇目標。A組采用碳酸氫鈉林格液(華仁藥業股份有限公司,國藥準字H20233024)500 mL進行限制性液體復蘇,6 h內至少輸注30 mL/kg。B組采用復方氯化鈉注射液(濟民健康管理股份有限公司,國藥準字H19983117)500 mL進行復蘇,6 h內至少輸注30 mL/kg。

1.3 觀察指標乳酸清除率:抽取復蘇處理后(下同)0、1、3、6、12、24、48 h動脈血,采用美國雅培i-sata300血氣分析儀檢測乳酸濃度。乳酸清除率=(入ICU時乳酸濃度-即刻乳酸濃度)/入ICU時乳酸濃度×100%。

電解質指標:采集0、6、12、24、48 h靜脈血3 mL,采用URIT URIT-8260全自動分析儀檢測K+、Na+、Cl-水平。

臨床康復指標:使用中心靜脈導管監測中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)恢復時間、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)恢復時間,記錄ICU住院時間,并統計死亡率。

qSoFA評分:于0、6、12、24、48 h實施qSoFA評估。呼吸頻率≥22次/min、收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、Glasgow評分≤13分中任意一項符合計1分,總分0～3分。

液體總量、不良事件:統計兩組患者復蘇處理48 h內所用液體總量及相關不良事件發生情況。

1.4 統計學處理采用SPSS 22.0處理數據。采用重復測量數據的方差分析比較兩組不同時間點乳酸清除率、電解質指標和qSoFA評分的差異,采用兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗比較兩組臨床康復指標、48 h內所用液體總量和不良事件發生率,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組乳酸清除率比較0～48 h,兩組乳酸清除率均呈升高趨勢,A組乳酸清除率高于B組。見表1。

表1 兩組乳酸清除率比較 %

2.2 兩組電解質指標比較兩組不同時間點K+、Na+水平比較,差異無統計學意義;Cl-水平有隨時間變化趨勢,且A組12、24、48 h Cl-水平低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組電解質指標比較 mmol/L

2.3 兩組臨床康復指標比較與B組相比,A組CVP恢復時間、MAP恢復時間、ICU住院時間更短,死亡率更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床康復指標比較

2.4 兩組qSoFA評分比較qSoFA評分有隨時間降低的趨勢,且A組12、24、48 h qSoFA評分低于B組。見表4。

表4 兩組qSoFA評分比較 分

2.5 兩組48 h內所用液體總量、不良事件發生率比較與B組[(7 156.7±643.7) mL]相比,A組48 h內所用液體總量[(6 319.8±576.1) mL]較少(t=5.638,P<0.001)。A組2例出現不良事件,發生率為5.0%,B組3例,發生率為7.5%,兩組不良事件發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.213,P=0.644)。

3 討論

乳酸是人體能量代謝過程中的一種代謝產物。膿毒性休克患者機體代謝障礙,導致血液中乳酸濃度升高,故促進乳酸的清除可以幫助緩解病情[10]。膿毒性休克患者常常伴隨低血容量和低氧輸送,因此液體復蘇是清除乳酸的首選方法之一。通過輸注適當的鹽水或膠體溶液,可以增加循環容量,提高組織灌注,促進代謝物的排泄,從而促進乳酸清除。但針對不同的膿毒性休克患者,應根據具體情況選擇合適的乳酸清除方式,綜合施救才能有效改善患者的病情[11]。

復方氯化鈉注射液主要用于電解質的補充,對乳酸本身的清除作用相對較小,在機體注入復方氯化鈉溶液后,適當的鹽分補充有助于維持機體內部電解質平衡,提供細胞正常功能所需的離子環境,從而有助于細胞正常代謝和清除乳酸。碳酸氫鈉林格液由碳酸氫鈉、氯化鉀、氯化鈣二水合物、氯化鎂六水合物、氯化鈉、枸櫞酸鈉二水合物及適量pH調節劑(枸櫞酸水合物)組成,主要用于治療中毒脫水或重度酸中毒,具有調節人體代謝循環、補充水分、維持酸堿平衡的作用。碳酸氫鈉林格液含有適量的碳酸氫根離子,有利于維持膿毒性休克患者內環境的酸堿和電解質平衡,有利于乳酸的清除[12]。在本研究中,A組患者乳酸清除率均較B組高,表明A組的乳酸清除效果更為理想。此外,A組患者12、24、48 h的Cl-水平較B組低,這是因為復方氯化鈉中本身具有高水平的CI-[13]。

本研究中,A組CVP與MAP恢復時間、ICU住院時間更短,死亡率較B組低,表明A組患者康復進程更好,且預后更佳;推測為碳酸氫鈉林格液可以緩解酸中毒,提高血pH值,并迅速糾正低血容量和電解質失衡等問題,從而改善組織灌注[14]。A組12、24、48 h qSoFA評分均較B組低,提示A組器官功能狀態較好,究其原因在于:碳酸氫鈉林格液中的碳酸氫根離子可以中和體內的酸性物質,維持酸堿平衡,有助于減輕器官的酸中毒癥狀,保護器官功能;同時碳酸氫鈉林格液中含有Na+和K+,這些離子可以維持體內的電解質平衡,有助于維持器官的正常生理功能[15]。除此之外,A組48 h內所用液體總量低于B組,推測是因為碳酸氫鈉林格液可有效增加循環血量和改善組織灌注,從而降低液體負荷。

綜上所述,膿毒性休克患者采用碳酸氫鈉林格液限制性液體復蘇能夠顯著提高乳酸清除率,改善電解質水平并且促進機體康復,降低死亡率,同時減少液體的用量。但本研究還存在著不足之處,如并非是大樣本研究,且未對膿毒性休克患者的遠期生存質量進行跟蹤隨訪,在今后的研究中將會進一步探究。