丙泊酚復合低劑量艾司氯胺酮應用于無痛超聲支氣管鏡檢查的效果

李 璐,周俊飛,張 樂,赫陽森,呂蘊琦

鄭州大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學部 鄭州 450052

近年來超聲支氣管鏡(endobroncheal ultrasonography,EBUS)檢查的應用使肺相關疾病的診斷和治療取得了巨大進步[1]。作為一種侵入式操作,EBUS檢查麻醉方案多采用全憑靜脈喉罩通氣,以提高患者舒適度及檢查準確性[2]。EBUS檢查穿刺過程中超聲支氣管鏡對呼吸道黏膜的機械刺激損傷、喉罩的使用,以及更長的檢查時間,均可導致術后嗆咳,嗆咳可造成血流動力學劇烈波動,甚至導致呼吸系統疾病的加重[3-4]。已有研究[5]表明咳嗽相關超敏反應的發生與N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受體密切相關。艾司氯胺酮是一種新型的非競爭性NMDA受體拮抗劑,其清除率高,副作用小且呈劑量依賴性。麻醉恢復期拔管后嗆咳的臨床危害很大,因此麻醉術后不良反應相關研究多關注嗆咳。本研究將低劑量艾司氯胺酮應用于無痛EBUS檢查,觀察患者術后蘇醒期嗆咳情況,探討其應用于EBUS的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準(2021-KY-1191-002),并已注冊,臨床試驗注冊號ChiCTR2200058825。選擇2022年4月至8月在該院行無痛EBUS檢查的患者。納入標準:年齡18～65歲,ASA Ⅱ或Ⅲ級,BMI 18.5～28.0 kg/m2,患者或家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準:有哮喘病史,支氣管激發或舒張試驗陽性,有困難氣道等喉罩禁忌證,有麻醉藥物過敏史及異常手術麻醉恢復史,有嚴重的心、腦、肝、腎和代謝疾病病史。樣本量計算:根據預實驗結果蘇醒期嗆咳發生率約為85%,雙側α=0.05,1-β=0.8,1∶1平行分組,失訪率為10%,計算得出每組至少48例。最終納入96例,采用隨機數字表法分為對照組和艾司氯胺酮組,每組48例。剔除標準:因嚴重不良事件退出、終止觀察者,依從性差、無法配合完成干預評估者,檢查時間超過40 min者。

1.2 麻醉方法對照組麻醉誘導方案為靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg(北京費森尤斯卡比醫藥公司)、阿芬太尼30 μg/kg(宜昌人福藥業有限責任公司)和米庫氯銨0.15 mg/kg(四川科瑞德制藥股份有限公司);艾司氯胺酮組在此基礎上加用鹽酸艾司氯胺酮注射液0.25 mg/kg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)。術中根據患者反應持續泵注注射用鹽酸瑞芬太尼0.25～4.00 μg/(kg·min)(宜昌人福藥業有限責任公司)和丙泊酚4～6 mg/(kg·h)?；颊叱Ｒ幗嫿?入室連接心電監護,記錄基礎生命體征,面罩吸氧6～8 L/min不少于3 min。麻醉誘導后當改良鎮靜評分≤1時,置入喉罩,行機械通氣,由臨床工作經驗大于5 a的內鏡醫生行氣管鏡檢查。在進入聲門、隆突前均通過超聲支氣管鏡活檢口給予20 g/L利多卡因5～10 mL局部噴注。術中維持腦電雙頻譜指數(bispectral index,BIS)45～60,脈搏氧飽和度≥95%,并根據情況調整維持藥物劑量,檢查結束即停藥。若出現低血壓(收縮壓降低超過基礎值的30%或<90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),給予麻黃堿3～5 mg/次;若出現心動過緩(心率<50次/min),靜脈注射注阿托品0.5 mg/次。檢查結束前鏡下充分止血并清理氣道分泌物,靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg/次(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)預防術后惡心嘔吐,術畢入麻醉恢復室觀察,Steward蘇醒評分>4時送回病房。

1.3 觀察指標①蘇醒期嗆咳:從意識恢復到拔管后5 min內,應用咳嗽4點量表進行評分,無咳嗽為0分,輕微(單一)咳嗽為1分,中度(≤5 s)咳嗽為2分,嚴重(> 5 s)咳嗽為3分。②血流動力學:分別于麻醉前(T1)、麻醉誘導后(T2)、氣管鏡進入聲門時(T3)、超聲穿刺時(T4)、蘇醒即刻(T5),記錄平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率。③檢查指標:記錄檢查時間(纖支鏡進入至拔出)、蘇醒時間(停藥至喚之睜眼)、拔管時間(停藥至拔出喉罩);記錄術中及術后不良反應發生情況,包括低血壓、心動過速(心率>100次/min)、心動過緩、頭暈、躁動、視力模糊。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較本研究兩組均無剔除病例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級、術前咳嗽發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組蘇醒期嗆咳程度及發生率的比較見表2。艾司氯胺酮組蘇醒期嗆咳程度及發生率均低于對照組,特別是術后2級和3級嗆咳比例較少(P<0.05)。

表2 兩組蘇醒期嗆咳程度及發生率的比較 例(%)

2.3 兩組MAP和心率的比較見表3。艾司氯胺酮組MAP和心率波動幅度均小于對照組(P<0.05)。

表3 兩組MAP和心率的比較

2.4 兩組檢查相關指標及不良反應發生率的比較見表4。兩組檢查時間、蘇醒時間、拔管時間和心動過速、頭暈、躁動、視力模糊發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。艾司氯胺酮組低血壓、心動過緩發生率低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組檢查相關指標及不良反應發生率的比較

3 討論

氯胺酮具有緩解氣道痙攣、減輕拔管后咳嗽、舒張支氣管的作用,但具有較高的精神類不良反應發生率。丙泊酚復合低劑量(0.15 mg/kg)氯胺酮后可降低拔管后嗆咳的發生率和嚴重程度,發生率可從72.5%降至25%[6]。右旋結構的艾司氯胺酮與NMDA受體的親和力是氯胺酮的2～3倍[7],麻醉效價更強,清除率更高,且不良反應發生情況呈現出劑量依賴性[8]。因此,本研究觀察了丙泊酚復合低劑量艾司氯胺酮應用于EBUS檢查的效果。

本研究結果顯示,艾司氯胺酮組EBUS術后蘇醒期嗆咳程度及發生率均低于對照組,特別是術后2級和3級嗆咳的患者比例減少;與Safavi等[9]報道的小劑量氯胺酮復合丙泊酚可以預防小兒術后蘇醒期嗆咳和喉痙攣的結果一致。2級和3級嗆咳在臨床上是有害的,患者可能面臨心血管和呼吸系統等風險。低劑量艾司氯胺酮可通過降低嚴重嗆咳的發生率,提高EBUS檢查的安全性。

本研究結果還顯示,麻醉誘導后艾司氯胺酮組MAP和心率的波動小于對照組,說明艾司氯胺酮組患者血流動力學更加穩定。這可能是因為艾司氯胺酮的擬交感活性拮抗了丙泊酚及阿片類藥物的循環抑制作用和術中的迷走神經反射[10]。艾司氯胺酮組低血壓、心動過緩發生率低于對照組;1例出現視力模糊、3例發生躁動,但均在30 min內緩解,且與對照組相比發生率差異無統計學意義。張忠其等[11]在胃鏡檢查中應用小劑量氯胺酮,不良反應發生率也較低。本研究中兩組患者蘇醒時間和拔管時間差異無統計學意義,可能與艾司氯胺酮為低劑量且清除率高有關。有研究[3]認為女性在氣管鏡檢查時易出現強烈嗆咳,艾司氯胺酮抑制蘇醒期嗆咳的優勢是否存在性別差異,尚需更深入的研究。

綜上所述,丙泊酚復合低劑量艾司氯胺酮能降低無痛EBUS術后蘇醒期嗆咳程度及發生率,并且患者血流動力學更加穩定,不良反應發生率更低,提示該方案可提高無痛EBUS檢查的舒適性和安全性。