成都市社區醫生法律素養現狀及其提升研究*

張怡，徐正東

（成都中醫藥大學馬克思主義學院，四川成都 610075）

一、問題的提出

《“健康中國2030”規劃綱要》明確指出，推進“健康中國”建設，要加強健康法治建設。社區醫生是醫療衛生事業建設的“網底”，也是人民群眾健康的“守門人”，對“健康中國”建設有重要作用。相較于二、三級醫療機構，社區醫生涉及面更廣，且直接面向社區居民，尤其是中老年人。由于社區醫生法律素養參差不齊，在醫藥衛生實踐中更容易發生社區醫生侵犯患者權益的現象，進而更易導致醫患糾紛的產生。

事實上，我國已經出臺的相關法律文件，如《醫師法》《醫療機構條例》《醫療事故處理條例》《醫療糾紛預防與處理條例》等，都在法律法規層面對醫務人員的執業行為進行了規范。上述法律文件雖沒有直接對醫務人員的法律素養進行規定，但其實也對其提出了相應的執業要求。近年來，在醫藥衛生實務中，醫患糾紛增多，醫患關系逐漸緊張，患者保護自己權益的法律意識越來越強，而醫務人員的法律意識卻與之存在“代差”[1]。鑒此，無論是從治病救人的角度還是從自我保護的角度，醫務人員的法律素養都應予以提升。這個問題在當前“建構科學的醫療衛生體系”這一進程中，也是一個重要問題；尤其是社區醫生等基層醫生，在自身執業條件保障不充分的情況下，更應注重自身法律素養的培育。[2]

當前學界關于法律素養培養的研究，大多集中于在校醫學生這一對象，而對醫務人員的法律素養的研究卻較少，尤其是針對社區醫生的就幾乎沒有。鑒于此，本文以社區醫生為研究對象，從法律知識、法律意識以及運用法律的能力三個方面來了解當前社區醫生的法律素養現狀，并分析其影響因素，在此基礎上討論提升社區醫生法律素養的對策與建議，試彌補當前學界研究的不足，也為我國基層醫療人才隊伍建設的法治化提供一點參考。

二、成都市社區醫生法律素養現狀調查

為更清楚了解當前社區醫生的法律素養現狀，課題組隨機選取成都市轄區內的社區醫生、社會公眾以及相關監管機關工作人員作為調查對象進行問卷調查。

（一）調查對象與方法

1.調查對象

為保證對成都市社區醫生法律素養現狀有一個更為客觀和全面的把握，課題組在2023 年1 月至2月隨機選取了成都市轄區范圍內5 個城區和5 個郊區縣、縣級市作為抽樣地區；在選擇抽樣地區時兼顧地區經濟發展水平以及社區醫生規模，以避免選擇偏倚而影響調查數據的可信度。在確定好調研地區后，課題組按照5∶5∶1 的比例隨機抽取轄區內社區醫生、社會公眾和監管機關工作人員作為調查對象，社會公眾的選取以社區醫院作為中心點，以輻射半徑為基準，每隔500 米隨機選擇居民作為受調查社會公眾。

2.調查方法

通過前期文獻查閱、專家咨詢等方式，課題組分別對社區醫生、社會公眾以及監管機關工作人員進行問卷調查，并通過預調查和組織專家會談，討論并調整問卷內容，形成最終問卷。在正式調查前，確定問卷信效度均大于0.8。

（二）調查問卷構成及收發情況

調查問卷分為社區醫生卷、社會公眾卷以及監管機關卷。課題組根據調研主題、受訪對象以及受訪對象的特點分別設計題目，經過多輪討論和修訂，形成了《成都市社區醫生法律素養現狀調查問卷》。社區醫生卷側重于對社區醫生法律知識水平、法律意識水平以及運用法律的能力進行調查；社會公眾卷側重于對社區醫生在與社會公眾日常接觸過程中表現出的法律素養水平進行評價；監管機關卷則側重于對社區醫生關于法律素養提升的態度和認知，以及對社區醫生法律素養考核評價激勵等情況進行調查。問卷具體題目內容及分析見表1。課題組通過線上（問卷星平臺）與線下相結合的方式完成問卷發放，所有數據收集整理與統計均在問卷星平臺完成。社區醫生卷在線上和線下共發放300 份，剔除無效問卷后，回收有效問卷247份，有效率為82.3%；社會公眾卷在線上和線下共發放300 份，剔除無效問卷后，回收問卷256份，有效率為85.3%；監管機關卷在線上加線下共發放50 份，剔除無效問卷后，回收有效問卷44份，有效率為88.0%。

表1 《成都市社區醫生法律素養現狀調查》問卷構成及題目分析

（三）調查結果

1.社區醫生的整體法律素養較低

針對社區醫生法律素養現狀，本次“社區醫生”主題調查問卷第二部分分別對社區醫生法律知識、法律意識以及運用法律能力三個方面進行調查，每個方面設置5道題，采用單項選擇題形式進行計分，每題答對計1分，每個方面總分為5分，≥4分定義為“高”，2～3分定義為“一般”，≤1分定義為“低”。

調查發現，當前社區醫生整體法律素養較低（如表2所示）。247名社區醫生中法律知識得分≥4分的僅有61人，占比24.7%；得分在2～3分的有129人，占比52.23%；得分≤1的有57人，占比23.08%。這說明本地區的社區醫生整體法律知識水平為“一般”，還有待提高。通過進一步分析社區醫生法律意識水平發現，得分≥4 分的有47 人，僅占總人數的19.03%，說明本地區社區醫生法律意識整體水平提升空間較大。此外，法律能力得分≤1 的有130 人，占比52.63%，說明本地區社區醫生運用法律的能力較差，如問及其“是否曾經運用法律途徑解決過醫療糾紛”，有36.44%的調查者無法區分哪些醫療糾紛可以用法律途徑解決（詳見表3）。

表2 社區醫生法律素養得分情況

2.社區醫生法律知識的獲取渠道單一

通過調查發現，當前成都市社區醫生獲取法律知識的渠道選擇占比前三項的，是“執業資格考試、考核專項培訓”“執業機構組織的法律知識培訓”以及“學校教學課堂法律相關課程”。這說明當前社區醫生的法律知識均是由傳統灌輸式的課程教學與培訓獲得，獲取法律知識渠道單一，而并未形成全方位、自主式的培養教育（詳見表4）。

表4 社區醫生獲取法律知識渠道（多選題）

3.社區醫院工作環境的法治氛圍較差

就社區醫院法治氛圍情況的調查情況來看，有65.18% 的社區醫生、65.23% 的社會公眾以及75.01%的監管機關人員，認為成都市社區醫院的法治氛圍一般，甚至比較差。這說明當前在社區醫生法律素養的培養方面，并未重視營造法治環境（詳見表5）。

表5 社區醫院法治氛圍情況

4.社區醫生的繼續教育未得到充分落實

社區醫生的繼續教育是現階段培養社區醫生法律素養的最佳途徑。但調查結果顯示，當前社區醫生接受法律培訓的頻次相對較低，1～6次/年最常見，占比均大于70%。這說明當前監管機關及醫院并未充分利用繼續教育這一方式（詳見表6）。

表6 社區醫生接受法律知識培訓的頻次情況

三、影響成都市社區醫生法律素養之提升的因素

從課題組對成都市社區醫生法律素養的調查可以發現，成都市社區醫生法律素養仍還有較大的提升空間。通過進一步分析，本研究認為可從宏觀與微觀兩個層次分析影響該素養的主要因素。

（一）宏觀層面的影響因素

1.法治氛圍不足對社區醫生法律素養的不利影響

第一，衛生法治建設較差。當前，在醫藥衛生領域，對社區醫生法律素養之培養的重視度還不夠。如前所述，我國已有的醫藥衛生法律法規，如《醫師法》《醫療事故處理條例》等都只是對醫務人員執業行為的規范，而并無針對醫務人員法律素養之提升的專門機制。其實，就整個衛生法律體系來說，衛生領域立法存在主體多、層次多、數量多的“三多”問題，這就導致現有法律條文繁多、內容冗雜，但缺乏細致性和可操作性[3]。有些條款的規定過于模糊，連法律專業人士都難以準確把握，這讓非法律專業的社區醫生及醫院管理部門人員產生理解上的偏差，這在一定程度上也制約了社區醫生法律知識與法律意識的提升。此外，通過調查發現，有53.85%的社區醫生“通過網絡媒體平臺學習”獲取法律知識（見表4）?？梢?，媒體輿論對于社區醫生的法律素養具有一定的導向作用。而當前網絡媒體導向存在娛樂主義泛濫等現象[4]，鮮有報道涉及社區醫生法律素養建設問題，有的也只是關于醫患糾紛的報道，并未引起大眾對社區醫生法律素養進行深層次的探討，這也是導致社區醫生不重視法律素養培養的原因之一。

第二，社區醫生工作環境的法治氛圍不足。無論是醫院管理理念，還是在社區醫生的繼續教育層面上，都存在重視醫生專業知識與技能培養而輕視醫生法律素養培養的問題。而社區醫生法律意識在很大程度上會受到工作環境的影響，如表7所示，在面對醫患糾紛時有75.71%的社區醫生認為醫院消極的處理態度及管理理念，會對醫生自己的法律素養有較大影響。另外，我國各級衛生部門并沒有重視對社區醫生法律意識的繼續教育；即使存在對社區醫生進行法律知識培訓的情況，也由于培訓時間過于分散、培訓內容過于片面等原因[5]，導致培訓質量不高、效果不明顯，最終使培訓流于形式、甚至逐漸成為社區醫生需要面對的“負擔”。如前文表6所示，當前社區醫生接受法律培訓的頻次通常為1～6次/年，這也進一步說明社區醫生的法律素養與其工作環境有很大的關系，有研究得的相關調查結果也與此一致[6]。

表7 單位對醫患糾紛的消極處理態度及疏忽于法管理理念對社區醫生法律素養之影響的情況占比

2.作為在校醫學生時的法律教育不足對社區醫生法律素養的不利影響

在校醫學生是醫生的人員儲備，因而其所接受的法律教育與社區醫生的法律素養自然就直接相關，因此探討在校醫學生法律教育對于社區醫生法律素養的培養具有重要意義。長久以來，不管是醫學教育階段，還是在醫院實習階段，對醫學生的法律素養的培育都不夠重視，“重醫輕法”的現象仍普遍。我國對于社區醫生的學歷要求不同于國外，大部分社區醫生的學前背景仍是職業院校教育，再加上醫學院校定位不明確，以及醫學知識的復雜性，大部分醫學院校并未將法律素養的培養作為評價醫學生的一項重要指標進行考察。在課程設置上，部分醫學院校僅開設一兩門簡單的有關法律的課程來實現法律知識的普及，但因為課時短、內容多，導致授課僅是對知識進行簡單羅列和堆砌。[7]以成都中醫藥大學為例，雖學校探索開設了“醫事法學”“醫學法律法規”等法學課程，但往往都是選修課，并未強制學生選修，學生也并不重視法學課程的學習，最終導致法學課程未真正體現其效果。調查顯示，仍有44.53%的社區醫生認為在校期間學校在課程設置、校園文化和活動等方面對醫學生法律素養的培育不足，這也進一步說明了醫學生法律素養欠缺是多方因素共同作用的結果。另外，對于在醫院實習階段的醫學生，臨床帶教老師多強調專業知識及臨床技能的提升，缺乏對醫學生法律運用及法律思維的培養[8]，這也會導致醫學生在成為執業醫生的過程中始終存在法律知識欠缺的問題。

3.考核評價的激勵機制不完善

考核評價是檢驗社區醫生法律素養培養質量的有效手段之一。面對廣大人民群眾日益增長的健康需求，醫療機構普遍注重臨床與科研兩大方面的提升，而對醫生的考核評價，除上述兩大方面外，也僅限于醫德醫風的考評，并未將醫生執業所需的法律素養納入其中，這也就是社區醫生即便接受了法律知識的培訓但其法律素養仍然不高的原因之一。如調查顯示，仍有30.37%的社區醫院并未對社區醫生的法律知識進行考核評價。當然，這與考評指標體系不明確、考評方式相對單一等也有一定關聯。此外，通過對監管機關工作人員調查發現，有44.18%的監管機關也未對社區醫院相關法治建設情況進行考評，這導致社區醫院在對社區醫生法律素養的培養上缺乏原生動力，相關法治培訓也逐漸流于形式（詳見下頁圖1）。

圖1 監管機關及社區醫院對社區醫生法律知識的考核評價情況占比

（二）微觀層面的影響因素

上述所論及的三大宏觀因素是制約當前社區醫生法律素養提升的主要原因，但“問題是多方因素作用的結果”，我們也應該從社區醫生個體這一微觀角度解析當前社區醫生法律素養普遍較低的原因。

調查發現，針對“影響本地區社區醫生法律素養提升的因素”這一問題，社區醫生、社會公眾以及監管機關三大群體選擇前三項分別是：1.面臨工作繁雜、晉升職稱等，休息時間少，缺乏學習精力；2.政府部門、執法機關、單位等宣傳教育不足；3.沒有建立法律知識培養的考核評價機制（詳見圖2）。特別值得注意的是第一位的影響因素，我國一直注重整頓形式主義，從2019 年開啟“基層減負年”，著重為基層減負。2023年1月出臺的《關于做好2023年全面推進鄉村振興重點工作的意見》也提到，要“切實減輕基層迎評送檢、填表、報數、過度留痕等負擔”[9]。目前，社區醫生不僅要承擔起社區居民的日常診療工作，同時也要負責社區居民的公共衛生工作，開展居民健康檔案管理、健康宣教等工作，工作內容繁重，僅有的學習時間也被用于醫學專業知識的更新和臨床技能的提升，或者職稱晉升等，社區醫生并未意識到法律素養的重要性，因此也缺乏自主提升法律素養的動力。

圖2 影響本地區社區醫生法律素養之提升因素的情況占比

此外，隨著社會公眾法律意識不斷增強，患者主動維權的現象增加?；颊咴诰驮\時，會特別關注醫生執業的規范狀態，稍有不合心意的地方，患者就會拿起維權的“武器”，竭盡全力地維護自己的權益[10]?；颊叻梢庾R的提升，也會增加社區醫生執業壓力，社區醫生在執業時不得不小心謹慎。這也是導致社區醫生在提升法律素養方面“力不從心”的一個重要原因。

四、成都市社區醫生法律素養之提升的對策

通過以上對成都市社區醫生法律素養影響因素的分析，本研究認為可從以下幾方面提升社區醫生法律素養。

（一）營造法治氛圍

當前，提升社區醫生法律素養的重要前提是完善相關法律制度以及運行規范，營造良好的社會法治氛圍。相關政府部門可參照2020年中央宣傳部、司法部等部門聯合發布的《鄉村“法律明白人”培養工作規范（試行）》，出臺《社區“法律明白人”培養工作規范》，進一步細化具體措施，形成具體制度，如專設一個“法律明白人”名額，用以調解醫療糾紛案件，或開展醫療與法律專業知識宣教等活動。為落實這一制度，可先讓地方政府在本地區小范圍內進行“先行先試”，若取得良好效果，便可進一步拓展適用。另外，針對上文提到的網絡媒體輿論導向問題，可嘗試增加對醫學法律知識的科普以及相關典型案件的報道，還可以策劃制定醫患相關綜藝類節目、紀錄片等，將真實的場景呈現在大眾面前，引導并增強良好的醫療衛生法治輿論氛圍。

此外，對于社區醫生工作法治氛圍，應加強和完善社區醫院依法治院的管理理念以及社區醫生繼續教育培訓機制。社區醫院可在原有管理制度的基礎上細化有關醫療糾紛的處理、醫法專業人才引進與培養等內容，強調法治理念；也可由地方政府統一招聘，組織形成法律顧問團隊，專門負責處理社區醫院醫患糾紛，為社區醫院提供法律指導。另外，就社區醫生法律素養提升而言，應在繼續教育階段加以重視。地方政府、社區醫師行業組織以及社區醫院三者可聯合起來，建立社區醫生法律素養的常態化繼續教育機制，邀請醫療衛生法律領域專家進行衛生法律法規專題培訓，安排固定課程學時，如兩周一次等。就具體的繼續教育內容來看，可結合新出臺的衛生法律法規、社區醫生日常工作重點等內容，進行案例分析與法條解讀，使社區醫生能夠真正受益，樹立法治觀念。

（二）加強在校醫學生的法律素養培育

由教育部發布的《高等職業學校專業教學標準》，其對臨床醫學專業教學標準涉及第六條第二部分第二點，要求醫學生應當“熟悉與本專業相關的法律法規知識”?？梢?，法律素養的培養在醫學生專業教育中仍占有一席之地。大部分醫學生日后都要走上醫生崗位，故加強高職院校醫學生法律素養的培養，是提升社區醫生法律素養的重要途徑。在具體操作層面，本研究認為，首先，應在醫學生培育理念方面加強法律素養的培育?！袄砟钍切袆拥南葘А?，并在一定程度上決定了后續發展的成效。完善衛生法律領域相關課程的設置，可將衛生法學相關課程從公共課、選修課的定位轉變為必修課，提升學分和課時，制定符合醫學院校實際情況的教學計劃。例如，在課程具體講授中通過運用案例分析、探討交流等雙向互動的方式，代替單向式的法律知識的灌輸，增加課堂的生動性。其次，要注重校園文化法治氛圍的營造，將法治文化與校園建設緊密結合，如在樓梯、走廊等地點樹立法治標語、法治典故、法諺名句等，也可開展衛生法律知識競答、法治微電影大賽、法治專題講座等多樣化的法治教育實踐活動，做到寓教于樂、以文化人。最后，在醫學生臨床實習階段，可將醫學生法律素養的培養納入對帶教老師和醫學生的雙向考核環節中，制定可量化的考核評價標準，以確保醫學生法律素養得以真正提升。

（三）增強社區醫生主動提升法律素養的意識

前文提及醫方與患方之間在法律意識上的差距，特別是在患方法律意識逐漸增強的當下，醫方亟需提升法律素養，而增強社區醫生主動學習，是其提升法律素養的有效方式之一。為增強社區醫生自主提升法律素養，本研究認為，首先，應當滿足社區醫生個人基本生存與發展的訴求，創造社區醫生學習法律知識的基礎條件，讓社區醫生能夠產生主動提升法律素養的意識。正如“馬斯洛需求層次理論”指出，人要先滿足個人的低級需要（也就是生理需要），才能實現高級需要。其次，減少不必要的表格填報、迎評送檢等工作，當然，這就需要政府部門牽頭制定“減負清單”，建立“減負體制機制”，層層落實，讓社區醫生能夠有時間、有精力學習法律知識。其實，在前所述的幾點對策都可引導社區醫生培養自主學習法律知識、提升法律素養的意識，但最主要的還是在于培養社區醫生對自己的“內心約束”。意識不難于產生，而是難于行動，因此，在提升社區醫生主動學習意識的同時，也應對其進行外部督促。

（四）建立健全社區醫生法律素養的考核評價激勵機制

社區醫生法律素養的提高需要在其執業過程中來完成，因此，強化社區醫生法律素養考核評價是實現這一目標的有力保障。首先，可建立健全考核評價制度，如在《關于加強基層醫療機構績效考核的實施意見》的基礎上細化相關指標，將法律素養作為一項必備指標納入其中。其次，各級地方政府及社區醫院也可根據實際情況制定社區醫生法律素養考核指標，如結合每月的法律知識測評、年度醫患糾紛解決情況等進行綜合評價。最后，還可將社區醫生法律素養改善情況納入地方政府考核的范疇，實行雙向考評制度。需要明確的是，以上考核指標都應進行量化，以確?？己说挠行?。

此外，還可引入激勵制度，例如按“人頭”提供經濟層面上的獎勵。具體來說，可對綜合考評結果為“優秀”的社區醫生進行獎勵，具體金額根據各地的實際情況而定，也可統一從政府衛生健康類年度預算中支出。如此，不僅可增加社區醫生提升自身法律素養的積極性，也進一步加強了社區醫生法律素養培養的實際成效。

當前，我國已經出臺了大量涉及醫療衛生工作的法律法規，如《醫師法》《醫療機構條例》《醫療事故處理條例》《醫療糾紛預防與處理條例》等，醫務人員權利、義務和執業規范有了體系化的規定。如《醫師法》第一章第三條就提出，醫師應當依法執業，《醫療事故處理條例》第2章第5條規定，“醫務人員在醫療活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規”。這些規定實際上就是要求醫師應當形成良好的法律意識，儲備相應的法律知識并提升法律運用能力，其根本要求就是要提高法律素養。

醫療行業關乎人民生命健康，提升醫務人員法律素養的重要性不言而喻。雖然通過培訓、繼續教育等手段，能夠在一定程度上提高醫務人員法律素養，但不能觸發醫務人員主動學習、運用法律的內在動力。欲切實提升醫務人員的法律素養，更應該結合實際情況和問題的根源加以思考，例如，能否在醫師執業資格考試中增加衛生法規題量的占比？這也為本研究的拓展和深入提出了新的思考?？傊?，醫務人員法律素養的提升還任重而道遠，應當多方努力，久久為功。