完全植入式靜脈輸液港外露傷口的手術治療

周林 王瑞 舒茂國 湯志水

[摘要]目的：探討完全植入式靜脈輸液港外露傷口的手術治療效果。方法：2021年12月-2022年10月，筆者對醫院腫瘤術后放置完全植入式靜脈輸液港外露傷口的患者進行回顧性分析，根據創面的大小、暴露的時間、感染的嚴重程度，選擇清創后直接縫合、囊袋重置或輸液港取出的方法進行處理，探討手術治療效果。結果：完全植入式靜脈輸液港外露患者共13例，其中清創后直接縫合6例，囊袋重置5例，輸液港取出2例。輸液港外露到傷口愈合的時間為7～10 d，平均時間為8.5 d，所有傷口均一期愈合，無并發癥發生，瘢痕隱蔽。術后隨訪6個月，患者總滿意率為92.31%。結論：完全植入式靜脈港外露傷口手術治療療效較好，值得臨床推廣。

[關鍵詞]完全植入式靜脈輸液港；外露；傷口；手術治療；并發癥

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）01-0001-03

Surgical Treatment of Total Implantable Venous Access Ports Exposed Wounds

ZHOU Lin，WANG Rui，SHU Maoguo，TANG Zhishui

（Department of Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To study the effect of treating totally implantable intravenous venous access port（TIVAP）exposed wound with surgical techniques. Methods? From December 2021 to October 2022，the author conducted a retrospective analysis of cancer patients with totally implantable intravenous venous access port after surgery in the hospital.According to the size of the wound，the amount of time elapsed since injury and the severity of infection，direct suture，pocket replacement or infusion port removal were selected for treatment after debridement to explore the effect of surgical treatment. Results? A total of 13 patients，6 cases were sutured directly after debridement，5 cases were replaced，and 2 ports were removed.The time from TIVAP exposed to wound healing was 7-10 d（average，8.5d）.All wounds were healed in one stage without complications and obvious scars.After 6 months of follow-up， the total satisfaction rate of patients was 92.31%. Conclusion? The surgical treatment of totally implantable venous port exposed wound is effective， which is worthy of clinical promotion.

Key words： totally implantable venous access port; exposed; wound; surgical treatment; complication

完全植入式靜脈輸液港（Totally implantable venous access port，TIVAP）是一種埋置于皮下的靜脈輸液系統，由港體和導管兩部分構成。由于攜帶方便，并發癥少，可長期使用，目前廣泛應用于輸入抗腫瘤藥物、腸外營養、造影劑以及輸血、采血等[1-2]。一旦港體外露，易發生感染，導致輸液港無法正常使用，嚴重影響患者生活質量。手術是治療靜脈輸液港外露的首選方法。本研究主要探討完全植入式靜脈輸液港外露傷口的手術治療效果，具體如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共13例，其中男8例，女5例；年齡25～57歲，平均年齡49歲；外露原因包括傷口裂開10例，囊袋感染1例，衣物摩擦2例。所有患者均在局部麻醉后超聲引導下經頸內靜脈放置完全植入式靜脈輸液港，導管尖端位于上腔靜脈和右心房之間，置港部位均為右側胸壁鎖骨下2橫指處，層次為胸大肌淺筋膜層，距皮膚表面0.5～1 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 術前檢查：術前需與患者及家屬充分溝通，告知該手術為挽救性手術，存在傷口感染、血腫、輸液港外露、取出等風險，告知操作的方法、過程以及術后注意事項。仔細詢問病史，包括腫瘤類型、放化療治療史、輸液港植入手術史、抗凝、抗血管生成藥物治療史等。完善血常規、凝血及傳染性指標檢查。

1.2.2 手術過程：患者取仰臥位，置港側肩部墊枕，頭偏向健側，后仰15°，聚維酮碘消毒，消毒范圍距傷口15 cm（上緣至下頜，下緣至乳頭，內側到胸骨，外側到肩峰外側）。美蘭劃線標記靜脈輸液港和頸內靜脈的位置及需手術切除范圍。以1%鹽酸利多卡因及1∶10萬腎上腺素混合溶液行局部麻醉。切除標記的皮膚、皮下組織，清除壞死組織，剝離囊袋，暴露靜脈港港體及導管，雙氧水及生理鹽水反復沖洗3遍，切口兩側適度剝離減張，如有囊袋感染、港體大部分外露，需在靠近原囊袋位置重建囊袋，新的囊袋應選擇有足夠皮下組織的區域，電凝止血。囊腔內放置負壓引流管1根，4-0抗菌薇喬縫線縫合皮下，6-0尼龍線間斷縫合皮膚，外涂紅霉素軟膏，無菌敷料覆蓋術區。

1.2.3 術后護理：保持術區清潔干燥，避免擠壓、碰撞、摩擦輸液港。輸液港使用結束后，需用生理鹽水沖管，濃度為100 IU/ml肝素鈉封管，治療間歇期每4周沖管1次。靜脈港停用期間沖洗間隔時間可延長到5～6周[3]。做好健康宣教，教會患者正確的護理知識及異常情況的觀察要點，定期隨訪、復診[4]。

1.2.4 患者滿意度評價：術后6個月門診隨訪，對患者手術效果滿意度進行評價。評價標準：非常滿意4分，滿意3分，一般2分，不滿意1分，非常不滿意0分。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

2? 結果

本組13例患者，清創后直接縫合6例，囊袋重置5例，輸液港取出2例。輸液港外露到傷口愈合的時間為7～10 d，平均時間為8.5 d，所有傷口均一期愈合。輸液港在使用過程中未發現局部或全身感染癥狀，無輸液港底座翻轉、移位、破裂發生。術后隨訪6個月，無并發癥發生，瘢痕隱蔽。術后6個月患者對手術效果滿意度評分：非常滿意10例，滿意2例，一般1例，無不滿意和非常不滿意病例，平均滿意度評分為3.7分，總滿意率為92.31%。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，37歲，胃癌術后化療期輸液港外露1周。檢查發現單純切口皮膚破潰，設計梭形切口，切除傷口周圍壞死組織及瘢痕。術中探查囊袋完整，沿皮下適度剝離減張，逐層縫合關閉傷口。術后6個月隨訪，切口瘢痕隱蔽，無血腫、傷口裂開等并發癥發生。

3.2 病例2：某男，51歲，非霍奇金淋巴瘤化療期輸液港外露8 h。檢查發現傷口拆線后裂開出現港體外露，傷口周圍軟組織紅腫，未現明顯感染征象。手術切除傷口周圍炎性組織及原囊袋，于胸大肌筋膜表面剝離重建港穴，就近轉移港體，放置負壓引流管。術后6個月，傷口愈合良好，瘢痕隱蔽。

4? 討論

輸液港置入術后早期常見并發癥包括位置不正確、皮膚穿孔、傷口裂開、氣胸或血胸，一般發生在置管后。遠期常見并發癥包括藥物外滲、機械故障、導管移位、導管斷裂、導管脫落、靜脈血栓形成、儲液器/導管血栓形成、皮膚感染、皮膚壞死和膿毒癥[5]。輸液港外露是一種常見的并發癥，雖然概率較低，一旦發生感染風險較高，嚴重的可能危及生命，增加額外的治療成本，對患者的生活質量和心理造成嚴重的影響[6]。輸液港外露原因：①術中輸液港埋植層次、位置、囊袋大小不當，輸液港放置層次過淺、切口位于輸液港港體表面，傷口張力過大；②患者營養不良，脂肪組織少，皮膚軟組織菲薄、彈性差，化療后白細胞數目下降，易發生局部感染致傷口愈合不良；③術后依從性差，過度活動，置入術后立即化療；④醫護人員沒有進行術后護理宣教，輸液港未按時進行護理和維護[7]。

輸液港外露需通過手術治療，手術方式包括直接縫合、囊袋重置、輸液港取出。缺損面積較小的無感染傷口，通常無明顯張力，可直接拉攏縫合；缺損面積較大，無法直接縫合，可就近重建合適大小的囊袋，原囊袋給予縫合。出現感染應暫停使用或維護，取分泌物行細菌培養及藥敏試驗，根據檢查結果，行局部或全身抗感染治療，待感染控制后手術治療。一旦抗感染治療難以控制或反復出現導管相關性感染，考慮導管表面或靜脈港內有頑固性細菌定植，抗生素治療無法完全殺滅之，建議取出輸液港[8]。如圖3，輸液港置入術后感染外露，細菌培養結果為耐碳青霉烯銅綠假單胞菌感染，抗感染治療無效后手術取出。

感染和血腫、張力過大是最常見的幾種并發癥，一旦發生需暫停使用或維護輸液港，針對原因及時有效處理。感染的原因有：①置入時帶入污染物，無菌操作不嚴格；②輸液使用及維護時病原菌帶入；③其他部位感染造成血行感染播散所致，具有相應診斷標準[9-10]。血腫的原因有：①局部注射含腎上腺素腫脹液，術后血管舒張出血；②術中止血不徹底或剝離層次不清晰，損傷血管；③引流管放置位置不合理、引流管堵塞、脫出導致引流不暢。張力過大會引起皮瓣血運障礙，造成皮膚壞死、輸液港外露。張力過大的原因：①切口設計在輸液港港體表面；②剝離的囊袋太小，不足以容納港體；③未分層縫合，皮下未減張縫合；④縫合過于緊密。具體處理措施：手術中需嚴格遵循無菌操作原則，術前標記注射港位置，注射時避免損傷靜脈港港體及導管、血管。切口沿皮紋設計，減輕瘢痕形成。局部注射腫脹液，術中解剖層次清晰，減少出血。注射時需注意保護輸液港體、導管及周圍重要的血管、神經。中心靜脈通路上海協作組提出，胸壁港港體放置于胸大肌淺筋膜層，囊袋大小以剛好能容納港體為宜，厚度以0.5～1 cm為宜，應選擇平坦不易受到擠壓、摩擦的部位，避開接受過放療、后續需接受放療、腫瘤侵犯的皮膚及有淋巴結轉移的區域，并且保護患者的隱私[11]。操作過程中需固定輸液港，防止牽拉致導管脫出。插針作抽吸測試，確保推注無阻力并且抽回血通暢、注入生理鹽水無滲漏后將注射基座放入囊袋[12]。由于軟組織菲薄、脆弱，術中操作需輕柔、熟練，盡可能減少皮膚軟組織損傷?？p合前切口兩側皮下充分剝離減張，保證傷口無張力下分層縫合[13-14]。腫瘤患者常伴有營養不良，皮下脂肪組織少，皮下縫合需掛取切口兩側真皮深層，以防縫合過淺造成縫線外露[15]。此外對患者進行健康教育也可降低發生港口相關并發癥的風險。具體建議包括：①傷口愈合后，患者可淋浴或進行步行等低強度運動，避免引體向上等劇烈運動；②術后如出現胸痛、腹部不適、不明原因發熱、寒戰等癥狀，應立即就醫；③避免與衣服、文胸肩帶、背包肩帶局部摩擦，防止皮膚破裂，患者應每4周到醫院進行專業的輸液港護理；④CT或MRI檢查時，造影劑不能高壓注射，必須置入抗高壓輸液港；⑤保存輸液港護理手冊[16]。

綜上所述，通過手術治療完全植入式靜脈輸液港外露傷口，可以減少術后并發癥的發生，減輕患者的痛苦，減少額外的手術費用，獲得滿意的治療效果，值得臨床推廣。本研究為回顧性研究，缺少對照組，所有病例均為成年腫瘤患者，均為經右側頸內靜脈穿刺完全植入式中心靜脈輸液港。單中心納入的患者數量有限，需多中心進行更深入的研究。

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[收稿日期]2022-12-05

本文引用格式：周林，王瑞，舒茂國，等.完全植入式靜脈輸液港外露傷口的手術治療[J].中國美容醫學，2024，33（1）：1-3.