復合皮移植聯合VSD修復碾壓傷致肘關節外露

劉曉慧 張鮮英 曹廣通 劉毅

[摘要]目的：探討復合皮移植聯合負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）在碾壓傷伴關節外露創面修復中的臨床應用效果及可行性。方法：2020年12月，筆者科室收治1例因左上肢車禍傷致皮膚壞死伴腫脹1 d的患者，入院時查體左上肢腫脹，左前臂、肘部可見約15.0 cm×20.0 cm皮膚壞死，左手感覺功能減退，橈動脈尚可觸及，急診手術探查見肘關節外露、脫位，肱三頭肌自肱骨大范圍撕脫，尺神經外露、移位，肘關節、尺骨外露范圍約3.0 cm×5.0 cm。根據患者病史、臨床表現、左上肢X線片及手術探查體征診斷左上肢碾壓傷，肘關節外露。應用復合皮移植兩步法聯合VSD覆蓋創面，自體中厚皮片移植修復皮膚缺損。結果：患者左上肢皮膚缺損處愈合良好，術后4個月復查，肘關節屈曲、伸直、旋轉功能均恢復良好。結論：對于此例肘關節、骨外露創面，應用復合皮移植后可覆蓋骨外露創面，大大降低了手術難度及患者的痛苦，為以后相對小面積骨外露創面的修復提供了新思路。

[關鍵詞]復合皮移植；脫細胞真皮基質；碾壓傷；肘關節外露；負壓封閉引流

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）01-0004-03

Elbow Joint Exposure Caused by Crushing Injury Repaired with Composite Skin Grafting Combined with VSD

LIU Xiaohui，ZHANG Xianying，CAO Guangtong，LIU Yi

（Department of Burn Plastic and Wound Repair Surgery，Lanzhou University Second Hospital，Lanzhou 730030，Gansu，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect and feasibility of composite skin grafting combined with vacuum sealing drainage （VSD） in the repair of crush injury with exposed joints. Methods? In December 2020，a patient with skin necrosis and swelling of left upper limb caused by traffic accident for 1 day was admitted to the author's department. The patient’s left upper limb was swelling，and her left forearm，elbow which had about 15.0 cm×20.0 cm skin necrosis，left hand feeling was reduced，radial artery could be touched.The patient received emergency surgery，the elbow joint was found exposure and dislocation; The triceps brachii was extensive avulsion from humerus; Ulnar nerve exposed，shift; The elbow，ulna exposed range is about 3.0 cm×5.0 cm.According to the patient's medical history，clinical manifestations，X-ray film of left upper limb and surgery，the diagnosis was left upper limb crushing injury and elbow joint exposure.The skin defect was repaired by two-step composite skin grafting combined with VSD. Results? The skin defects of the left upper limb? healed well.The reexamination 4 months after surgery showed that the flexion，extension and rotation of the elbow joint was recovered well. Conclusion? For this case of elbow joint and exposed bone wound，we can use the composite skin grafting to cover the exposed bone wound，which greatly reduces the difficulty of operation and the pain of patients，and provides a new thought for the repair of relatively small area bone or joint exposure.

Key words： composite skin grafting; acellular dermal matrix; crush injury; elbow joint exposure; vacuum sealing drainage

脫細胞真皮基質（Acellular dermal matrix，ADM）是一種通過物理、化學或生物方法去除皮膚內的細胞成分，保留真皮細胞外基質和三維空間框架結構的生物材料，根據ADM的來源可分為異體ADM和異種ADM。這種基質材料因為去除了具有免疫原性的主要細胞及表皮，可引導宿主細胞向內長入和組織再生，以促進機體修復，目前被廣泛應用于臨床多個領域的皮膚黏膜缺損修復及軟組織填充。復合皮移植是指聯合使用異體（種）真皮或ADM和自體皮片修復皮膚軟組織缺損，可一步法和兩步法進行。一步法通常選用ADM結合刃厚皮片一次重疊移植在創面上；兩步法可一期進行ADM移植，待創面肉芽組織生長良好后，二期行自體刃厚皮片或中厚皮片移植[1]。本例采用異種ADM兩步法植皮修復肘關節外露創面，取得了良好的治療效果，具體如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：某女，30歲，因“左上肢車禍傷致皮膚壞死伴腫脹1 d”入院。入院查體：患者左上肢腫脹明顯，左前臂尺背側約15.0 cm×20.0 cm皮膚壞死，表皮脫失，創基呈灰白色，有散在張力性水皰形成，見圖1；患者左手觸痛明顯，左上肢感覺功能及肌力減退，皮溫稍低，橈動脈尚可觸及；患者既往輕度貧血病史。

1.2 檢查：左上肢X線片提示未見明顯骨折，左上肢軟組織腫脹，見圖2；血常規提示，白細胞計數5.73×109/L，血紅蛋白86 g/L，紅細胞壓積0.282 L/L，紅細胞平均體積77 FL；生化提示，肌酸激酶2991 U/L，血鉀3.33 mmol/L；貧血三項提示，鐵蛋白8.58 ng/ml。

1.3 診斷：患者肌酸激酶提示肌肉受損，入院血紅蛋白低，左上肢有出血的可能，根據患者外傷史、臨床表現及既往史，入院后初步診斷為左上肢碾壓傷、缺鐵性貧血。

1.4 治療：入院后臂叢麻醉下急診手術，于左上臂根部上止血帶，術中切開探查見左上肢皮下、肌肉間隙淤血約250 ml，肘部、左上臂皮膚及皮下組織大范圍撕脫，肱三頭肌自尺骨鷹嘴處向肱骨中上段完全撕脫，肱骨骨干外露，肘關節外露、脫位，尺神經外露，自尺神經溝處游離（見圖3A），切除左前臂壞死皮膚及皮下組織，清創后，將撕脫的肱三頭肌縫合固定于尺骨鷹嘴處，尺神經埋于肱三頭肌深面，左上臂撕脫皮膚原位縫合固定，聯合負壓封閉引流技術覆蓋至左上肢創面處，左上臂皮下留置傷口引流管1根（見圖3B）。術后給予輸注紅細胞、口服鐵劑、堿化尿液、抗感染等治療。術后診斷為左上肢碾壓傷，肘關節脫位伴外露，左前臂皮膚壞死，缺鐵性貧血。1周后拆除負壓材料，再次清創，清除肱三頭肌遠端壞死肌肉，見尺骨近肘關節處外露，尺骨周圍呈空洞樣缺損（見圖3C），范圍約3.0 cm×5.0 cm，應用ADM覆蓋缺損（第1次），左前臂皮膚缺損處行自體中厚皮片移植修復（見圖3D），聯合負壓封閉引流技術固定。1周后床旁拆除負壓材料，見原位縫合的上臂皮瓣遠端發黑壞死，骨外露處ADM紅潤，血運建立良好（見圖3E），左前臂皮片成活良好，繼續濕鹽水紗布覆蓋包扎，創面隔日換藥，外用bFGF生長因子凝膠，保持創面濕潤，促進肉芽組織增生，術后10 d揭除ADM表面硅膠膜，見尺骨外露處ADM成活良好，創基紅潤，殘余骨外露創面約0.5 cm×2.0 cm，經換藥處理后，肉芽組織爬行，骨外露為0.5 cm×0.5 cm（見圖3F），考慮肘關節后期的功能恢復，需增加組織量，避免遠期骨外露的發生，切除壞死皮膚后，再次覆蓋ADM（第2次，見圖3G），聯合負壓封閉引流技術（見圖3H），待創面肉芽組織生長良好后，二期行自體中厚皮片移植，創面成功修復（見圖3I）。

2? 結果

患者術后恢復良好，早期外用抗瘢痕藥物加彈力套行康復治療，術后4個月復查見肘關節處皮片成活良好，瘢痕較輕，肘關節屈曲、伸直及旋轉功能均恢復良好；復查肘關節MRI，肘關節對位良好。見圖4。

3? 討論

碾壓傷常見于交通傷，可發生于全身不同部位，一般根據患者外傷史，詳細詢問受傷過程，不難診斷，發生于肢體的碾壓傷，往往引起Morel-lavallée損傷，Morel-lavallée損傷[2-3]是由Morel-lavallée于1853年首次報道，是一種閉合性皮膚脫套傷，臨床表現皮膚完整或皮膚小裂口，常伴有皮下大范圍潛行撕脫及閉合性脫套傷，伴有大量皮下積液，導致假性囊腫形成，易忽視病情的嚴重性[4]，若不及時手術，皮膚壞死、感染發生率高，甚至導致肢體壞死、截肢，更嚴重者可能出現擠壓綜合征[5-6]。因此準確判斷碾壓傷的病情有助于診療方案的制定。碾壓傷往往具有以下幾個診療特點：①明確的機動車車輪碾壓外傷史；②碾壓傷患者往往受傷處皮膚完整或裂傷小，皮膚可見明顯擦傷痕跡，有時可見車輪外傷痕跡；③外傷處皮膚可觸及滑動感、空虛感，若肢體腫脹可伴有明顯波動感；④若腫脹持續加重，肢體可出現皮溫降低、末梢感覺功能減退；⑤診斷性穿刺時可有落空感，可抽出暗紅色不凝血，針眼處持續滲血；⑥X線檢查可見肌肉與皮膚影之間間隙增大，因此必要時可進一步行核磁共振檢查，明確皮膚撕脫及皮下積液范圍，進一步輔助診斷；⑦患者血常規及生化出現血紅蛋白降低，肌酸激酶增高；⑧治療上需及時手術切開探查，必要時聯合VSD技術，保留撕脫皮瓣[7]。

該病例的首要難點是病情的評估，術前應詳細詢問受傷過程，從而判斷受傷時左上肢承受的外力作用；其次，碾壓傷常常表現為皮膚全層的損傷，主要以微循環損傷為主，表現為微血栓形成，因此常伴有繼發性撕脫皮瓣的壞死[8-10]，該病例入院時已伴隨皮膚壞死，且伴有肱三頭肌大范圍撕脫伴部分壞死，肱三頭肌復位后能否存活也成為了難點，因此筆者科室選擇了聯合使用負壓封閉引流技術[11]，調整負壓為80 mmHg，持續負壓吸引，從而使肱三頭肌及撕脫皮膚得到了很好的保留，肱骨外露部分及尺神經得以成功覆蓋；第三個難點則是肘關節的外露、脫位，該病例周圍皮膚軟組織挫傷嚴重，且皮下完全性潛行撕脫，穿支血管破壞嚴重，難以應用鄰位皮瓣及游離皮瓣修復創面，根據患者創面情況，可選用如腹部帶蒂皮瓣、側胸皮瓣等遠位皮瓣修復肘關節外露[12]，但采用遠位皮瓣，患者住院周期長，需二期斷蒂，術后易形成皮瓣臃腫，影響外觀及運動功能，且需多次手術修薄皮瓣，導致供瓣區遺留瘢痕，因此筆者科室嘗試將復合皮移植聯合VSD首次應用于碾壓傷伴關節外露創面，獲得了滿意的治療效果，且達到了減輕瘢痕攣縮及供皮區美觀的目的[13]，修復的皮膚彈性、外觀及耐磨性好，手術操作簡單。

綜上，閉合性碾壓傷易忽略深層組織的損傷，必要時可實施診斷性穿刺，術前完善X線片、核磁檢查，明確組織損傷層次及程度，準確判斷手術時機，避免貽誤病情。在修復小面積關節及骨外露時，若創周血運豐富、創面感染控制良好，且骨外露最好不超過4.0～5.0 cm，可使用ADM覆蓋[14-16]，聯合使用VSD可有效保留皮膚軟組織，術后注意ADM處創面的保濕，外用生長因子類藥物促進肉芽爬行，該病例獲得了良好的治療效果，避免了遠位皮瓣修復，降低了手術復雜性，為關節外露患者的治療提供了新的思路。

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[收稿日期]2022-08-10

本文引用格式：劉曉慧，張鮮英，曹廣通，等.復合皮移植聯合VSD修復碾壓傷致肘關節外露[J].中國美容醫學，2023，33（1）：4-6.