針刺對無先兆偏頭痛患者機械痛閾值的影響

高小雨 ，張雨桐 ，謝朝榮 ，廖雨莎 ，趙凌

(成都中醫藥大學 針灸推拿學院，四川 成都 611137)

無先兆偏頭痛(Migraine Without Aura，MWoA)是一種反復發作的以頭痛、伴隨惡心嘔吐或畏光畏聲癥狀的一類中樞神經系統疾病，在我國MWoA是偏頭痛中患病人數最多的亞型[1]。研究發現，MWoA患者存在中樞系統的慢性進行性損傷[2]，可能造成異常的痛覺過敏。當機體出現疾病時，穴位會產生敏化現象，如痛敏、熱敏等，反應了人體外表與內在臟腑的一種特殊聯系。穴位敏化作為小刺激引起大效應的作用載體，不僅是提高臨床效應的作用支點[3]，也可能是揭示針刺效應的關鍵。痛敏是穴位敏化中常見的一種[4]，痛敏的發生除了由外周微理化環境的改變介導，還與中樞系統中脊髓背角、延髓背柱核、延髓背側網狀亞核等核團神經元的異?；顒酉嚓P[4]。

痛敏通?？赏ㄟ^機械痛閾值來進行評估，機械痛閾值是通過測試人體最小疼痛值從而反應機體對機械刺激的程度，與痛覺敏感度呈反比[5]。在研究中可以使用Von forey電子測痛儀作為測試工具，在動物試驗中使用纖毛頭對動物足底的機械痛域進行測試；而在臨床試驗中，使用槍頭對皮膚進行按壓，當患者有刺痛感時則為機械痛閾值。機械痛閾值在頸痛[6]、膝骨關節炎[7- 8]、多囊卵巢綜合癥[9]等疾病的研究中已被使用，并且發現當人體處于病理狀態時，某些相關穴位或肌肉的機械痛閾值較健康人降低。

既往研究發現，造模后的偏頭痛小鼠與大鼠的足底機械痛閾值較正常鼠降低[10- 12]，Thais[13]在評估偏頭痛和下頜關節紊亂的痛覺過敏和皮膚異常疼痛水平的差異時測量了機械痛閾值，發現較健康人相比，偏頭痛患者存在機械痛閾值的降低，這和動物實驗中的結果具有相似性。而針刺可以改善偏頭痛患者的疼痛強度與持續時間[14- 15]，同時可以調節偏頭痛的異常疼痛閾值[11- 12，16]。但針刺MWoA鎮痛機制還未完全明確，對改善MWoA患者痛敏的臨床研究還有待深入。

故本研究通過針刺MWoA患者經穴的方法，比較特定穴位的機械痛域在MWoA患者中的改變，并與健康人和安慰針刺做比較，旨在為針刺改善MWoA的痛覺敏化提供更科學的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年6月至2022年6月于成都中醫藥大學附屬醫院、四川省人民醫院2家醫院的針灸科和神經內科招募MWoA患者50例，同時招募健康受試者25例。本研究已于中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR2000032308)。

1.2 診斷及病例納入、排除標準

1.2.1 診斷標準

無先兆偏頭痛患者符合2018年國際頭痛學會制定的“頭痛疾病國際分類”第三版(ICHD- 3)中關于無先兆偏頭痛的診斷標準。

1.2.2 納入標準

MWoA患者：① 符合ICHD- 3中無先兆偏頭痛的診斷標準；② 年齡：18- 55歲，男女均可，受教育年限≥6年；③ 近3個月每月頭痛次數≥2次，每月頭痛天<15 d；④基線期為中度頭痛(VAS平均得分3- 7分)；⑤ 偏頭痛病史≥1年；⑥ 患者簽署知情同意書，自愿參與本試驗。

健康受試者：① 年齡：18- 55歲，男女均可，受教育年限≥6年；② 無頭痛疾病相關病史者；③ 既往1年無任何重大疾病診斷者；④ 患者簽署知情同意書，自愿參與本試驗。

1.2.3 排除標準

MWoA患者：① 合并其他原發性頭痛及診斷不明的頭痛者；② 合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病及其他器質性病變，包括惡性腫瘤、結核、骨折、骨髓炎等；③ 有精神障礙及智力障礙不能配合問卷者；④ 有出血傾向、過敏體質者及皮膚病患者；⑤ 孕婦及哺乳期婦女、近半年有生育要求者；⑥ 正在參加其他臨床試驗者。

健康受試者：① 生理期、哺乳期、懷孕期婦女；② 檢測穴區皮膚有破損；③ 近6 月內參加或正在參加其他試驗者。

1.2.4 中止標準

研究中出現嚴重不良反應，并發癥或其它急重癥，需采取緊急措施；或患者不合作、不服從治療，經臨床醫生反復解釋無效者。

1.3 治療方法

1.3.1 經穴針刺組

①取穴：取穴方案主要參考課題組前期臨床研究基礎[17]及2021年《偏頭痛非藥物防治中國專家共識》[18]制定。主穴：風池、率谷、百會；辨經配穴：少陽經：陽陵泉、外關；太陽經：昆侖、后溪；陽明經：合谷、內庭；厥陰經：太沖、內關。

②針刺操作：針具采用PSD+毫針(規格：0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm，長短規格：1- 1.5寸)，揭掉PSD底座上皮膚面膠圈，導入一次性毫針，露出針尖，將其粘貼固定在穴位上并破皮進針，毫針針刺進針后，行提插捻轉平補平瀉手法，以得氣為度。留針30 min，留針過程中每15 min行針1次。隔日治療1次，每周治療3次，連續治療12次。

1.3.2 安慰針刺組

①取穴：同經穴針刺組。

②針刺操作：針具采用PSD+平頭針(規格：0.30 mm×40 mm，長短規格：1.5寸)，揭掉PSD底座上皮膚面膠圈，導入平頭針，針頭在接觸皮膚時，使患者局部產生針刺感，但不會刺入皮膚。留針30 min，留針過程中每15 min行針1次。隔日治療1次，每周治療3次，連續治療12次。

1.3.3 健康對照組

不予任何干預措施。

1.4 統計學方法

2 觀察指標

2.1 指標

生物學指標為無先兆偏頭痛患者與健康受試者基線期的人口學特征(性別、年齡、身高、體質量、受教育情況)、生命體征、基本病史。主要結局指標為入組0周、4周及隨訪12周時患者印堂、太陽、大椎、百會、風池、頰車的機械痛閾值；次要結局指標為頭痛發作次數、頭痛程度、頭痛持續時間。

2.2 機械閾值檢測方法

①環境：保持診室安靜，無干擾，溫度保持在26℃左右，受試者進入檢查室休息 8- 10 min。②體位：受試者取坐位，保持放松舒適，充分暴露檢測部位皮膚。③ 檢測工具：電子Von Frey測痛儀(美國IITC Life Science)，儀器精度：±0.1 g，探頭直徑：0.8 mm。④ 檢測部位：選擇受試者的印堂、大椎、雙側太陽、頰車、風池。⑤ 檢測準備：受試者均已充分了解試驗步驟與流程，簽署知情同意書。⑥ 檢測方法：檢測人員手持檢測儀器，將儀器屏幕值調為0，檢測端垂直于穴位皮膚表面，雙手垂直向下均勻緩慢用力，直至受檢者告知檢測人員有“針刺樣”刺痛感時立刻停止施力，記錄此時數值即為機械痛閾值。每個穴位測量2次，若兩次差值>15，則進行第三次檢測，取數據平均值記錄。⑦ 檢測時間：經穴針刺組與安慰針刺組患者于入組0周，4周，16周時進行檢測，健康受試者于入組0周時檢測。

3 結果

3.1 MWoA患者與健康受試者一般情況比較

該試驗共納入MWoA患者50人和健康受試者25人，共入組75人，脫落3人。性別、年齡、受教育年限一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩組患者基線均衡一致，具有可比性(見表 1)。

3.2 MWoA患者與健康受試者治療前機械痛閾值比較

MWoA患者的印堂、太陽、百會、頰車、大椎、風池的機械閾值均值較健康人低，其中百會、風池、大椎的機械痛域值降低(P<0.05)(見表2)。

表1 無先兆偏頭痛患者與健康人基線情況

表2 無先兆偏頭痛患者與健康人治療前機械痛閾值比較

3.3 MWoA患者針刺治療前后及隨訪12周機械痛閾值比較

組內比較：經穴針刺組治療4周后機械痛閾值較治療前呈增長趨勢，其中大椎、風池的機械痛域值增長(Pb<0.05)。安慰針刺組治療前后各穴差異均無統計學意義(Pb>0.05)。隨訪12周時，經穴針刺組脫落1人，安慰針刺組脫落2人，共納入47人。經穴針刺組機械痛閾值隨訪12周時較治療前呈增長趨勢，其中太陽、風池的機械痛閾值增長具有統計學差異(Pb<0.05)。安慰針刺組在隨訪時無明顯差異。

組間比較：經穴針刺組與安慰針刺組在治療前比較差異均無統計學意義(Pa>0.05)，治療后經穴針刺組風池、印堂、大椎較安慰針刺組出現差異(Pa<0.05 )，具有統計學意義。隨訪12周時風池、百會顯示出差異(Pa<0.05 )(見表3)。

表3 經穴針刺組與安慰針刺組機械痛域值比較

3.4 MWoA患者頭痛發作情況比較

組內比較：與治療前相比，經穴針刺組與安慰針刺組的頭痛發作次數、VAS得分、頭痛平均持續時間在入組4周、隨訪16周時均呈現下降趨勢。經穴針刺組的頭痛發作次數在入組16周、VAS得分、頭痛平均持續時間在入組4周時具有顯著差異(Pb<0.01)；頭痛發作次數在入組4周、頭痛平均持續時間在入組16周時具有差異(Pb<0.05)。安慰針刺組的VAS得分在4周、16周時具有顯著差異(Pb<0.05)；頭痛發作次數在第16周、平均持續時間在第4周、16周時具有差異(Pb<0.05)。

組間比較：經穴針刺組與安慰針刺組的頭痛發作次數在隨訪12周具有差異(Pa<0.05 )；頭痛發作次數入組16周、VAS得分、頭痛平均持續時間、頭痛發作時服藥人數在治療4周、隨訪12周時均無差異(Pa>0.05 )(見表4)。

表4 經穴針刺組與安慰針刺組頭痛發作情況比較

4 討論

本研究通過針刺MWoA患者經穴，觀察MWoA患者與健康人以及安慰針刺組的印堂、太陽、百會、頰車、大椎、風池的機械痛閾值差異和頭痛情況的影響，結果顯示MWoA患者較健康人的百會、風池、大椎更敏感。針刺經穴治療能提高MWoA患者的風池、大椎的機械痛閾值，改善MWoA患者頭痛持續時間、頭痛發作次數及VAS評分，且優于安慰針刺。此外，針刺經穴改善MWoA患者痛敏和頭痛情況還具有一定的持續效應。

4.1 機械痛閾值檢測穴位的選擇

目前多數研究認為三叉神經血管的異常激活可能是MWoA的發病的主要原因[19]；也有研究發現無先兆偏頭痛的力敏腧穴分布主要在第二頸椎(2nd Cervical Vertebra，C2)、第七頸椎(7nd Cervical Vertebra，C7)及三叉神經支配的頭面部區域[20]。此外，無先兆偏頭痛的顳肌、咬肌、斜方肌和肩胛提肌等存在廣泛的痛敏點[21- 23]。該研究根據三叉神經血管分布并結合MWoA常見的痛敏肌肉區域，在面部分別選擇了三叉神經分支額神經關聯的印堂、第二分支顳支關聯的太陽、以及第三分支上附著于咬肌前的頰車；在頭頂部選擇了額神經、顳淺動靜脈分支關聯的百會；此外，枕部選擇了在斜方肌和胸鎖乳突肌處，與 C2神經后支枕大神經及椎動脈關聯的風池、以及枕神經關聯的大椎。通過面、頂、枕3個頭部方位，結合肌肉與關鍵神經走向選擇印堂、太陽、頰車、風池、百會、大椎六個穴位，以觀察針刺對MWoA痛敏的改善。

4.2 風池、大椎、百會是MWoA患者的特殊痛敏穴

《靈樞·五邪》篇曰：“……邪在肺，則病皮膚痛?！薄鹅`樞·九針十二原》篇云：“……明知其原，睹其應，而知五臟之害也……?！痹诂F代醫學中，凡是機體穴區表現出對痛覺耐受性降低、敏感性增高、穴區痛閾值下降等形式，均可以視作發生穴位痛敏化現象[24]。在既往研究中已發現偏頭痛患者存在一定程度的痛覺過敏，其機械痛閾值較健康人降低，與本研究中百會、太陽、印堂、頰車、大椎、風池的機械痛閾平均值均低于健康人的臨床結果基本相符合。其中風池、大椎、百會的機械痛閾值與健康人比較改變最為明顯，風池在C2神經的分布上，是偏頭痛研究中疾病反應的敏感穴以及治療疾病的關鍵穴。風池與大椎屬于頸部腧穴，研究發現偏頭痛患者也常出現頸部肌肉損傷，可能造成頸部肌肉痛敏增加，且該兩者之間的關系可以通過三叉神經頸尾核來解釋[25]。百會是頭頂部三叉神經分支額神經聯系的穴位，風池、大椎與百會機械痛域值的降低進一步證實MWoA患者痛敏的發生可能與三叉神經額神經以及C2神經分布密切相關。

4.3 針刺對MWoA患者頭痛情況及機械痛域的影響

在針刺經穴治療后6個穴位的機械痛閾值與頭痛情況均得到改善，其中風池、大椎改善最為明顯。進一步探究，針刺提高MWoA患者特定穴位的機械痛閾可能與以下原因有關：風池為治療少陽頭痛的要穴，是少陽膽經與陽維的交會穴，具有通絡止痛的功效，且針刺風池可以調控外周相關血管活性物質的釋放和神經遞質的表達來治療偏頭痛[26]；大椎是手足三陽及督脈之會，穴內氣血為人體的各條陽經上行氣血匯聚而成，具有清熱解表止痛的功效。MWoA屬于中醫理論“頭風”范疇，其頭痛發作部位與少陽經、陽明經等密切相關。MWoA纏綿難愈的核心病機之一為“陽氣郁遏，絡氣不通。清代葉天士言：“頭痛一證，皆由清陽不升，風火乘虛上入所致”，他認為清陽不升，陽氣郁遏，郁久化火，上襲腦絡。大椎穴為陽氣聚集之所，也為陽氣最易郁遏之所，所以較其他穴位更為敏感，出現痛閾值的降低，針刺大椎后達到通陽行氣的功效，以調節其機械痛閾值。此外，在隨訪12周時，太陽也出現了明顯的痛閾值升高，基于復雜網絡探究針灸治療偏頭痛腧穴配伍規律發現太陽與風池的搭配最為常見[27]且效果良好，反應了“經脈所過，主治所及”的治療效果。經穴針刺組風池、大椎機械痛閾值的升高提示針刺對MWoA患者特定穴位痛敏的改善，穴位的痛敏化是穴位從生理狀態“靜息”到病理狀態下“激活”的轉變[4]。結合MWoA患者頭痛情況分析，經穴針刺組的頭痛強度、頭痛持續時間、頭痛發作次數均得到改善，故偏頭痛患者風池、大椎機械痛閾值的升高或提示病情的好轉，是穴位在針刺后重新歸于“靜息”狀態的體現。

與安慰針刺相比，除風池、大椎外，百會、印堂在針刺后也出現了機械痛閾值的明顯改變。百會是手足三陽經與督脈之會，百病之主，同時也為各經脈氣血會聚之處。MWoA的發病也責于經脈失養、經氣阻滯不通。針刺百會可以通達全身經脈，并且通過刺激三叉神經血管系統達到治療偏頭痛的目的[28]，百會的機械痛閾值的改變在一定程度上反應了無先兆偏頭痛的病機變化，也表現出穴位與疾病里應外合的關系。印堂屬于經外奇穴，位于上頭部，具有醒腦開竅、疏風止痛的作用，是偏頭痛發病的主要疼痛部位。在第12周隨訪時發現經穴針刺組風池機械痛閾值仍存在持續的升高，安慰針刺組無明顯差異，反應了針刺經穴治療MWoA存在一定的持續效應。并且在該研究中，安慰針刺組的設計為真穴假刺，避免了刺入皮膚對穴位的刺激，同時也具有較好的蒙蔽性，否定了安慰劑效應，對針刺效應提供了更科學的證據。

4.4 不足與展望

本研究還存在一些不足，該試驗樣本量較少，且機械痛閾值測定要求操作技術高，受影響因素較大，可能存在一些誤差。目前僅選取了6個穴位進行機械痛域值的測量，不排除其他穴位也具有敏化現象。此外，該試驗沒有結合其他敏化指標測量，可在今后的實驗中完善該步驟。

總之，該研究發現MWoA患者的百會、風池、大椎較健康人更加敏感，機械痛域值降低。通過經穴針刺與安慰針刺的比較，發現經穴針刺對MWoA患者的機械性痛覺過敏有調節作用；且經穴針刺改善MWoA患者痛覺敏化的持續效應較安慰針刺組顯著，可維持16周。該試驗證實了針刺可以調節MWoA患者的痛覺過敏，并且發現了MWoA患者的痛敏穴，這為臨床治療提供更為科學的依據。