中醫文化中象思維對闡發六經辨證體系的探索

朱金雨，陳建杉

(成都中醫藥大學，四川 成都 611137)

象思維是中醫文化乃至中華文化發展的主要思維方式，以觀物取象為起點，通過“立象盡意、得意忘象、據象而思、據象辨證、體象悟道”這一特殊的形成路徑，最終形成系統象思維，具有動態性、整體性等特點。而六經辨證體系隸屬于中醫文化中，其中的四時陰陽、辨證論治等思想，以象思維為底色，在實踐中得到檢驗與發展。本文通過重點分析“立象盡意”“得意忘象”“據象辨證”三步以及表現形式中的“系統象思維”，最終得出結論：象思維是六經辨證體系的思維根基，占據重要地位。開展六經辨證體系象思維研究的目的不僅在于深層次理解六經辨證體系，其更具有闡明象思維引導中醫文化發展，指導臨床實踐的重大意義?，F論證如下。

1 象思維與六經辨證

“象”是中國傳統思維方式最本質的屬性，是我國歷代哲學思想的基礎與核心，因此，在六經辨證體系發展以及中醫學理論文化發展的過程中，“象”的觀念與思維方法起到了舉足輕重、不可替代的重要作用。

1.1 中國古代農耕文明與“象”觀念的起源

農耕文明，顧名思義是由人們在長期農業生產中形成的一種適應農業生產、生活需要的國家制度、禮俗制度、文化教育等的文化集合。中國優越的氣候條件十分適宜農作物的生長，也因此決定了我國以農耕文明為主的中華文化特征。

著名社會學家費孝通用“熟悉”來描述中國傳統社會環境，即一個“生于斯、死于斯，沒有陌生人”的熟人社會。由此可見，農耕文明雖具有地域多樣性，但由于其歷史傳承性、地域民間性以及整體地理條件的限制，幾千年來這片大地上的住民們幾乎有著相同、相似的文化基因與交流方式，彼此之間溝通的邏輯思維無較大差異。這也就奠定了中國以“象”觀念與思維方式進行語言與文化傳承、交流的社會基礎。

因此，在這樣的社會條件下，人們不需要被嚴格定義的概念，只需通過指代和意會的方式進行溝通、交流[1]。而這些具體的事物、實踐經驗被系統化的抽象總結，隨著相對穩定的歷史文化傳承，固定下來，成為“象”。

1.2 象思維概念與形成路徑

象思維是中醫學區別于其他醫學的根基與準繩，是中醫理論文化乃至中華文化的基礎與核心。世人對于象思維概念的界定由于著眼點不同，各有千秋，而邢玉瑞[2]綜合各家學說，得出了較為中肯的定義：“是以客觀事物自然整體顯現于外的現象為依據，以物象或意象為工具，運用直覺、比喻、象征、聯想、推類等方法，以表達對象世界的抽象意義，把握對象世界的普遍聯系乃至本原之象的思維方式?！?/p>

由于“象”觀念形成的獨特方式，象思維具有相對的穩定性、傳承性、開放性、普適性；是將自然之象轉化為心中之象而產生的系統性思維，因而此轉化過程也具有動態規律性，遵循一定的形成路徑。

象思維的形成路徑大致可分為以下六個步驟：觀天地以察象、立象以盡意、得意而忘象、依象而思慮、據象以辨證、體象而悟道[3]。本文將重點論述“觀天地以察象”“立象以盡意”與“據象以辨證”三個步驟，見圖1。

圖1 象思維的形成路徑

1.2.1 觀物取象

人們產生認識的前提必然是物質基礎的出現，而自然界便是一個完美的觀察對象?！兑住は缔o》曰：“古者包犧氏之王天下也，仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文，與地之宜，近取諸身，遠取諸物，于是始作八卦，以通神明之德，以類萬物之情?！?/p>

上述引文將自然界和人類社會中的種種物像，分類于八卦中，體現古人對于宇宙萬物最基本直接的感性認識?！坝^”的來源是人們直接的五官感受以及生活實踐經驗，“取”即將具體的事物化為抽象的“象”。

《素問·金匱真言論》曰：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸捌降┤藲馍?，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！庇^察日月運動之物象變化可知，太陽由日出到日中到日夕，人們起居也相應地變化為蘇醒到勞作到休息，人體生理及精神狀況隨之而變。

除此之外，四診中亦包含“觀物取象”[4]?！疤柌?，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風?！卑l熱、汗出、惡風為病人自覺之象，可由問診所得；脈緩為醫生他覺之象，可由切診所得?！胺驅崉t譫語，虛則鄭聲?！弊d語意為胡言亂語，鄭聲意為語言重復，可由聞診所得。

由此可見，人們通過對自然萬物的觀察，通過望、聞、問、切對疾病發展進行總結歸納，豐富、發展了六經辨證體系，使其真實可信、通俗易懂。

1.2.2 立象盡意

外觀其象，內察其質，此為立象[5]?！兑住は缔o上》曰：“書不盡言，言不盡意。然則，圣人之意，其不可見乎？子曰：‘圣人立象以盡意?！?/p>

上述引文中的“意”便是人們觀察萬物，在觀物取象的基礎上，通過分析、歸納等方法抽象出的具有動態性，反映事物本質的思想、道理?？纱笾赂爬橹腥A民族先賢對“宇宙與人生”的思考與認識。

“陽明病,欲解時,從申至戌上?！?5:00- 21:00,陽盛熱實之證，于陽氣漸衰時有利于病邪解除?！坝鈺r”體現了“天人相應”的思想，展現了“天”對人體生理、病理功能的影響。由前文日月變化抽象出陰陽盛衰的周期變化，而《傷寒論》中的六經病不僅依據臟腑病變部位、寒熱癥狀輕重，陰陽消長變化也是六經病發展變化的重要表現。

臨床上，六經辨證“欲解時”雖辨證于時，卻不拘于時，應用整體的眼光看待。例如，顧植山治療一名每至半夜子時起即盜汗的患者時，從少陰病“欲解時”論治，施以黃連阿膠雞子黃湯[6]；老膺榮治療一名下午3:00- 5:00出現肚臍升熱到頭部，下午5:00- 9:00緩解的患者時，從陽明病“欲解時”論治，施以小承氣湯加減[7]；張曉杰治療一名常于上午9:00- 10:00自覺瘙癢加重的銀屑病患者時，從太陽病“欲解時”論治，施以麻黃連翹赤小豆湯加減[8]。

六經辨證中“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，通過“望聞問切”四診合參，得知頭痛、身痛、項強等癥狀，再經過思考和推理后，可得出——凡是風寒初感，先入皮毛肌表，寒性收引凝滯，不通則痛；寒邪與正氣相爭于體表，可見發熱；外邪束表、衛陽被郁遏，可見惡寒；寒邪侵襲，衛氣向外抗邪，浮盛在體表，即可見浮脈?！吧訇栔疄椴?，口苦咽干目眩也”，通過對少陽病癥狀的總結，可推理得出其病理機制——外邪侵犯肝膽，肝膽之氣火上逆而亢。

由此可見，通過對癥狀體征的直觀觀察，可推理得出疾病的發病原理，為六經辨證體系奠定堅實的理論基礎。

1.2.3 據象辨證

經過“得意忘象”“據象而思”這兩步，太陽、陽明等每一“經”構成了一個獨立的意象體系，彼此之間相互影響，關系密切，在動態的系統觀中，形成了六經辨證體系[4]。

辨證論治講究個性化動態診治，即“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，其核心與根本仍然是象思維——“以象為素，以素為候，以候為證，據證言病，病癥結合，方證相應”的臨床診療路徑與模式[9]。

首先通過四診合參搜集信息，確定病人的癥狀與體征，然后在中醫基礎理論及不同的辨證體系指導下，將證候與已有的疾病意象體系進行比較、分析，最后辨證施治。其中癥狀、體征就是“象”，對多個“象”進行概括歸納后，就形成系統的證候，具有一定的規律性、多樣性、關聯性[9]。

例如，“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之?！蓖飧酗L寒、束遏肌表，寒邪凝滯、不通則痛，邪郁肺衛、氣機不利而喘，所以用發汗解表、宣肺平喘之麻黃湯；“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！蓖瑸橥飧酗L寒，大青龍湯發汗解表、兼清里熱，主治外感風寒郁而化熱，患者出現煩躁等熱象。兩方綜合四診信息，首先確定惡寒發熱之外感風寒基礎癥狀，然后根據臨床表現“無汗而喘”“煩躁”的差異，進行鑒別診斷。又比如，“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”服桂枝湯后，大汗出，耗損津液，熱盛，轉屬陽明病，故用白虎加人參湯清熱生津；“服桂枝湯……若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯?！狈鹬?，仍有表邪稽留，癥狀較輕，寒熱如瘧，故用桂枝二麻黃一湯解散營衛之邪，不峻攻傷正氣。兩方皆為服用桂枝湯后的疾病傳變，根據患者體質、邪氣停留位置等不同，所用方藥及治法皆不同。

臨床上，肩袖損傷常表現為疼痛和肩關節活動受損，而仲景方桂枝湯通過隨癥加減，可以調和營衛、解肌祛風、行云血氣，對于內傷、筋骨損傷等愈后及愈中療效甚好[10]；《傷寒論》中雖無“潰瘍性結腸炎”這一名詞，但書中多處描述相關典型臨床表現，相關研究將潰瘍性結腸炎歸于“下利”范疇，認為應方證對應執簡馭繁為要，凡為寒熱錯雜證，皆可投以烏梅丸治療，臨床收集的四診信息凡與桃花湯證條文所述一致，皆可投以桃花湯治療[11]。

四診搜集的“象”眾多，但并不是所有的都對臨床辨證論治有效，只有將“象”依據邪正關系、病變部位、病勢進退等方面分類，具備空間性、時間性，同時運用“三因”思想，對病人進行動態診治，這才是據象辨證對于臨床診療的真實意義。

1.3 象思維的表現形式

根據上述象思維的形成路徑，我們可以得知，在不同的路徑階段，象思維的表現形式也是不同的。通過觀物取象，我們可以形成具象思維；通過立象盡意，我們可以形成意象思維；通過據象而思、據象辨證、體象悟道，我們可以形成系統象思維[3]。本文將重點論述系統象思維，見圖2。

圖2 象思維的表現形式

1.3.1 系統象思維

中醫學理論由大大小小的象系統構成，依據整體而劃分。如八綱辨證可分為表、里、寒、熱、虛、實，又可根據其特性歸類于陰、陽兩綱；氣血津液學說根據其形態、作用的不同而分類，但彼此之間又有著緊密的動態聯系。因此，各個象及象系統之間不是孤立存在的，它們交叉融合，形成一個具有整體性、科學性、聯系性的中醫理論體系。

早有“傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早”這一論述，世人常將此作為傷寒與溫病的對立面之一，其實不然?！皞虏粎掃t”的內涵有二，一為因勢利導、驅邪外出，二為隨其所得而攻之，里結實者應急下；而“溫病下不嫌早”的要點則是，一為溫疫下不嫌早，二為溫熱下法以生津養陰為要旨，三為濕熱下法宜輕宜緩當[12]。無論是傷寒還是溫病的下法，其本質都是結合傷寒、溫病的各自特點，運用“三因”思想，隨證治之，當下而下，不可拘泥于一句話而不知變通。

溫病與傷寒因感受外界邪氣的不同，導致其病因、病機、治則、治法皆不同，但二者作用對象皆以人體生理為基礎。例如，溫邪從口鼻而入，經口咽至肺，邪犯肺絡，以肺系、肺衛病變為主，可見咽紅、腫、痛等癥；傷寒邪氣束表，經脈不通，可見肺氣不宣、上逆為喘等癥。

三焦，“表里之分界，是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也”與少陽，“此為半在里半在外也”皆位于人體半表半里之間，病位基本相同。但兩者因所感病邪屬性不同，辨證體系也不同[13]?！霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變化，如近時杏、樸、苓等類，或以溫膽湯走泄?！毙敖Y陽明，偏于“氣”，治法為疏通氣機，中病即止，多用大柴胡湯、承氣湯；邪留三焦，偏于“濕”，治法為“分消上下”之苦泄法[14]，使邪盡出。

臨床上，六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證均是對同一種外感熱病病情不同階段的癥候群的描述，對外感熱病的認識都是不全面的，不可完全對立。例如，乙型流感以風熱襲肺證為主，甲型H1N1流感患者惡寒癥狀不突出，以咽痛、口渴欲飲等癥狀為主，兩種流感皆屬風溫，治療多用銀翹散、桑菊飲，以辛涼解表為主；甲型H3N2流感患者有明顯“傷寒”表現，可從太陽病論治[15]。傷寒和溫病共有外感病中陽明病的階段，只是發展和轉歸不同[16]。重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)患者具備典型傷寒陽明腑實證表現，大承氣湯臨床治療具有通腑導滯、通因通用一方兩法之效[17]；溫病依據患者具體情況差異，使其適應證擴大，兼顧各腑實兼證，創立了宣白承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、護胃承氣湯等承氣湯，擴大承氣湯臨床應用范圍[16]。

“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科?！绷洷孀C體系與衛氣營血辨證體系、三焦辨證體系在中醫辨證體系中占據極為重要的地位，筆者認為，這三種體系“交叉融合，法有定法，方無定方”[13]?！氨鏍I衛氣血雖與傷寒同”，相同的是生理、病理基礎；“若論治法，則與傷寒大異也”，不同的是理論模型以及治療方法。三種不同的辨證方法，通過不同的角度和切入點，對病情進行分析、診斷，彼此之間必定存在互補效應，三方相互影響，使中醫理論體系朝著科學性、整體性的方向前進[13]。

2 總結

綜上所述，象思維是中醫文化中的主要思維方式，本質屬于模型化推理[5]，其形成路徑、表現形式循著一定的規律性發展、變化，“象”的觀念與思維方法對天地萬物的發生、發展都起著關鍵而不可替代的作用，六經辨證體系也不例外。六經辨證體系融合了人體臟腑、經絡、氣血等理論，考慮到了病因、病性、病勢、病位等特點，以“象”為媒介，以“觀物取象”為起點，循著象思維的形成路徑不斷演變、升華，最終形成系統象思維——中醫學理論文化中的一個重要辨證體系分支[13]。簡而言之，象思維是六經辨證體系的思維根基，該體系仍然需要實踐去檢驗、總結。