DTaP-IPV-Hib-HepB六聯疫苗安全性及免疫原性的Meta分析

劉靜文，賈征，羅興獻，傅書勇，楊悅，邢花

1.沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧沈陽 110016；

2.唐山職業技術學院，河北唐山 063000；

3.清華大學藥學院藥品監管科學研究院，北京 100000

隨著疫苗可預防疾病種類越來越多，兒童預防接種劑次也越來越多?！秶颐庖咭巹澮呙鐑和庖叱绦蚣罢f明》（2021版）中，納入兒童免疫規劃的疫苗13種，可預防12種疾病，共需接種22 ～25劑次［1］。聯合疫苗是指含有2 個或多個活的、滅活的微生物或提純的抗原，用于預防多種疾病或由同一微生物的不同種或不同血清型引起的疾?。?］。聯合疫苗不僅減少了預防接種工作量，也減少了預防接種異常反應發生概率，提高了疫苗覆蓋率［3］。

無細胞百白破-滅活脊髓灰質炎-b 型流感嗜血桿菌（結合）-重組乙型肝炎（DTaP-IPV-Hib-HepB）六聯疫苗是目前全球已上市疫苗產品中聯合程度最高的疫苗，可同時保護受試者免受百日咳、白喉、破傷風、脊髓灰質炎、乙型肝炎和b 型流感嗜血桿菌引起的侵襲性感染。2000 年，第1 支六聯疫苗（Hexavac）在歐洲上市使用。截至目前，全球范圍內已上市4款六聯疫苗，分別為葛蘭素史克公司的Infanrix hexa、賽諾菲巴斯德的Hexaxim（Hexavac 改進后的產品）和Vaxelis 以及印度Panacea 公司的EasySix。六聯疫苗已經在100 多個國家和地區上市，累計使用超過1億劑，但我國市場尚未引進。本研究采用Meta分析對DTaP-IPV-Hib-HepB 六聯疫苗的安全性及免疫原性進行評價，為該疫苗在我國的實際應用提供科學依據。

1 材料與方法

1.1檢索策略以吸附無細胞百白破疫苗、滅活脊髓灰質炎疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗、乙肝疫苗、六聯疫苗、免疫原性、安全性為中文檢索詞，檢索中國知網（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中文科技期刊數據庫（China Science and Technology Journal Database）、萬方和中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine，CBM）。以DTaP-IPV-Hib-HepB、DTaP／IPV／HepB／PRP-T、immunogenicity、safety為英文檢索詞，檢索Pubmed、the Cochrane Library、Clinical Trail、Web of Science、Medline、Scopus 等外文電子數據庫。檢索時間均為建庫至2022 年4 月1 日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行。

1.2文獻納入及排除標準

1.2.1文獻納入標準 ①隨機對照臨床試驗（randomized controlled trial，RCT），無論是否采用盲法均納入；②試驗組采用DTaP-IPV-Hib-HepB 六聯疫苗，對照組采用DTaP-IPV-Hib + HepB 疫苗或DTaP-IPVHepB+Hib 疫苗；③納入文獻采用的評價標準如下：安全性指標為發熱、嗜睡、易怒、厭食、注射部位紅斑和注射部位腫脹等，免疫原性指標為血清保護性抗體水平；④報道中的數據為原始數據或可被相關軟件分析。

1.2.2文獻排除標準 ①綜述、系統評價等二次文獻；②動物實驗；③非病例對照研究；④重復發表的論文；⑤無法獲得Meta分析所需的信息或相關信息不清楚的研究；⑥聯合使用其他的疫苗。

1.3文獻質量評價及提取 根據納入和排除標準，由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如對納入及排除文獻存在分歧意見，則由第3 名研究者介入進行裁決。文獻篩選時，首先閱讀文獻題目，排除明顯不相關文獻后，再進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內容包括：①一般資料。題目、第一作者姓名、試驗地點、文章發表時間、樣本量等；②研究特征。研究對象年齡、疫苗接種程序、疫苗名稱、疫苗制造商等；③結局測量指標。白喉、百日咳、破傷風、脊髓灰質炎、b 型流感嗜血桿菌和乙肝的血清保護性抗體水平、注射部位不良反應以及全身不良反應。采用《Cochrane系統評價員手冊（6.3版）》中的Cochrane 風險偏倚評估工具（RoB 2）對納入文獻進行方法學質量評價［4］，從隨機化過程偏倚、偏離既定干預偏倚、缺失結果數據偏倚、結果測量偏倚和結果選擇性報告偏倚5 個部分進行評分，每部分低風險計1分，總分5分為最高。

1.4統計學分析 采用Revman 5.4.1 軟件對納入文獻［5-11］進行Meta分析。根據異質性情況，采用固定效應模型（fixed effects model，FE，P≥0.05）或隨機效應模型（random effects models，RE，P＜0.05），以相對危險度（relative risk，RR）及其95%置信區間（confidence interval，CI）為效應分析統計量，檢驗水準為α=0.05。首先采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性，檢驗水平為α=0.1，同時結合I2判斷異質性大小。如P≥0.1 且I2≤50%，表明各研究間同質性較好，采用FE進行Meta分析；如P＜0.1 且I2 ＞50%，表明各研究結果間存在統計學異質性，采用RE進行Meta分析。

2 結果

2.1文獻分析

2.1.1文獻篩選流程及結果 對各數據庫按照相應的檢索模式進行初檢后，共獲得555 篇文獻，均為英文文獻。2 名研究者獨立對文獻進行篩選、閱讀后，去除不符合納入標準的文獻，最終剩余7 篇文獻，共8個RCT研究。見圖1。

圖1 文獻篩查流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

2.1.2納入文獻的基本特征 納入的7篇英文文獻均為RCT，共納入研究對象3 429 人，其中試驗組1 614人，對照組1 815 人。納入文獻分布于亞洲、歐洲和美洲。免疫程序分為3類，分別為2-4-6、2-3-4和3-5-11月齡。見表1。

表1 符合納入標準文獻的基本特征Tab.1 Basic characteristics of literatures meeting inclusion criteria

2.1.3納入文獻的方法學質量評價 納入的7 篇英文文獻中，1 篇文獻隨機方法為區組隨機化，6 篇文獻未明確描述具體的隨機方法；7 篇文獻對分配隱藏、是否選擇性報告研究結果均未提及；7 篇文獻均未采用盲法且結果數據完整，無其他偏倚來源。見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價Tab.2 Methodological quality evaluation of included literatures

2.2統計分析

2.2.1DTaP-IPV-Hib-HepB 六聯疫苗安全性的Meta分析 納入英文文獻經Meta分析，六聯疫苗除注射部位硬結外（RR= 0.75，95%CI：0.64 ～0.88，P=0.000 3），其他注射部位不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；接種六聯疫苗兒童哭鬧發生率更高（RR= 1.30，95%CI：1.09 ～1.55，P= 0.004），其他全身不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 六聯疫苗注射部位及全身不良反應發生率的Meta分析Tab.3 Meta-analysis of incidence of injection site and systemic adverse reactions of hexavaccine

2.2.2DTaP-IPV-Hib-HepB 六聯疫苗免疫原性的Meta分析 納入的7 篇英文文獻經Meta分析，六聯疫苗的各項抗體指標與五聯疫苗差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。37 篇文獻均對乙肝表面抗體（hepatitis B surface antibody，anti-HepB）進行了分析，結果顯示，接種六聯疫苗與同時接種HepB 單苗后產生的血清保護性抗體水平差異無統計學意義（RR=0.99，95%CI：0.98 ～1.00，P=0.11），見圖2。

表4 血清學保護性抗體水平的Meta分析Tab.4 Meta-analysis of serum protective antibody level

圖2 anti-HepB的Meta分析Fig.2 Meta-analysis of anti-HepB

2.2.3DTaP-IPV-Hib-HepB 六聯疫苗接種地區及免疫程序分層分析 在血清保護性抗體水平中，Meta分析結果均無明顯改變，見表5和表6。

表5 血清保護性抗體水平地區分層分析Tab.5 Regional stratification analysis of serum protective antibody level

表6 血清保護性抗體水平免疫程序分層分析Tab.6 Stratified analysis of inoculation procedure for serum protective antibody level

3 討論

聯合疫苗能夠在保證疫苗免疫原性和安全性的前提下，減少就診次數，使接種疫苗更便捷，經濟負擔有所減輕，接種工作效率提高［12］。此外，聯合疫苗的使用還與更高的疫苗接種依從性有關［13］。截至目前，DTaP-IPV-Hib-HepB 六聯疫苗已在全球100 多個國家和地區被用于兒童免疫接種，但尚未在我國上市，主要問題是接種程序與我國現行HepB 疫苗免疫程序存在沖突。我國作為乙肝高發國家，新生兒應在出生24 h內接種HepB 疫苗，實現母嬰阻斷。國內推薦的HepB 疫苗接種程序為0-1-6 月，而六聯疫苗需按照2-3-4 或2-4-6 或3-5-11 月齡的程序接種3劑才能完成基礎免疫，第2 劑接種推遲對HepB 疫苗免疫原性的影響以及多劑次接種的安全性等是未來六聯疫苗在我國應用面臨的最主要挑戰［14］。本研究通過對DTaP-IPV-Hib-HepB 六聯疫苗不同接種程序的分地區分析發現，與同時接種的對照疫苗在不同接種程序下對乙肝表現出相似的血清保護性抗體水平［15］。以往研究表明，受試者3-4-5 月齡時接種3 劑六聯疫苗，乙肝血清保護性抗體水平與2-4-6 月齡相似，本研究同樣驗證了該結論［16］。

疫苗安全性是影響預防接種依從性的重要因素［17］。已有研究表明，在使用不同免疫策略接種DTPa-HepB-IPV-Hib六聯疫苗時，受種者均顯示出良好的耐受性，且具有與單苗相當的安全性［18］。本研究對六聯疫苗的安全性進行系統評價，結果表明，在納入研究的5 個RCT 中，六聯疫苗注射部位硬結發生率較高（P= 0.000 3）。以DTaP 為基礎的聯合疫苗含有的氫氧化鋁佐劑有提高免疫效果的作用［19］，但由于其沉淀顆粒較大且局部組織吸收困難，因此，人體注射后極易出現注射部位硬結等相關不良反應［20］。六聯疫苗引起的注射部位硬結雖然具有較高的發生率，但消退較快。注射部位硬結不是六聯疫苗特有的癥狀，而是所有滅活疫苗均常見的不良反應之一，絕大多數情況下不用進行特殊處理。

聯合疫苗不良反應的總發生率小于單獨接種時每種單苗不良反應發生率的總和［21］，這是聯合疫苗的潛在優勢之一［22］。按照現有的國家免疫規劃程序，在2歲以前，每個兒童需接種12劑次才能完成相關疫苗的預防接種，但DTaP-IPV-Hib-HepB 六聯疫苗在2歲以前僅需接種3劑，明顯減少了預防接種不良反應發生率［23］。DTaP-IPV-Hib五聯疫苗已在我國上市使用10 余年，臨床試驗數據證明其在中國兒童中具有良好的免疫原性和安全性［24-25］。六聯疫苗在五聯疫苗的基礎上再聯合HepB 疫苗，可有效簡化免疫接種程序，提高疫苗覆蓋率，降低服務成本，減少疫苗儲存空間需求。此外，六聯疫苗已在全球多個國家或地區上市使用，接種程序超過30 種，證明不同的接種策略均安全有效［26］。

本研究的局限性在于納入研究數量少、樣本量小，可能會產生一定偏倚；研究地區大多地處歐美等發達國家，僅新加坡為亞洲國家，缺乏我國人群的數據，影響研究結果的外推行；免疫原性由于缺乏數據，無法進行抗體滴度分析。綜上所述，DTaP-IPV-Hib-HepB 六聯疫苗可應用于嬰幼兒群體預防相關疾病。但受納入研究數量和質量限制，尚有待進一步開展更大樣本、多中心、高質量的RCT加以驗證。