定向斑塊旋切聯合藥物涂層球囊血管成形術治療缺血性糖尿病下肢病變的臨床觀察

苗倩倩，金沐陽，馬魯波，耿樹軍

糖尿病合并周圍血管病變屬于外周動脈疾?。╬eripheral artery disease, PAD）最常見的類型之一。隨著我國糖尿病患病率逐年增加，且呈年輕化趨勢[1]，由此導致的下肢動脈疾病也在不斷增加。糖尿病足（diabetic foot ulcer, DFU）合并嚴重下肢缺血增加了糖尿病足潰瘍愈合難度，以及感染、大截肢的發生風險，同時也增加了心血管病變的致殘率和病死率，預后很差[2]。有研究發現30%～50%的PAD 患者在5 年期間會發生心血管不良事件，包括心肌梗死和腦卒中[3]。血管腔內治療因其侵入性損傷低，已成為比開放手術治療效果更佳的手段[4]。但較高的術后再狹窄率仍是目前的難題，特別對于嚴重鈣化病變、復雜長段病變及特殊解剖位置的病變[5]。定向斑塊旋切技術（directional atherectomy, DA）等減容新技術的出現為下肢重度鈣化、閉塞及特殊解剖位置病變提供了新的治療理念，已成為一種流行的血管腔內治療技術。DA 是在不植入支架的前提下通過特殊的機械裝置清除血管內的斑塊或血栓，擴大管腔容積，減少血管阻塞，從而恢復血液流動，可以為藥物涂層球囊（drug coated balloon, DCB）的置入創造良好的血管條件[6]。多項研究證實，定向斑塊旋切裝置（Turbohawk）聯合DCB 在PAD 的治療中具有確切療效，特別對嚴重鈣化病變、長段病變等難以通過單獨一種方式治療的病變[7-9]。本研究旨在評估定向斑塊旋切聯合藥物涂層球囊血管成形術治療缺血性糖尿病下肢病變的技術成功率和臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年5 月—2023 年5 月在我院應用Turbohawk 聯合DCB 血管成形術治療的30 例缺血性糖尿病下肢病變患者。納入標準：1）符合糖尿病診斷；2）具有典型下肢缺血癥狀，如患側肢體皮膚溫度下降、間歇性跛行、靜息痛、足趾潰瘍。Rutherford 分級≥3 級；3）經計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）和彩色多普勒超聲檢查證實存在下肢動脈狹窄或閉塞，遠端至少存在一支通暢的流出道血管；4）心肺功能可耐受手術。排除標準：1）旁路再狹窄、閉塞；2）存在抗凝、抗血小板禁忌證或對碘劑過敏；3）凝血功能障礙；4）急性動脈血栓形成；5）存在嚴重心、肺、肝、腎等器官功能不全。

入選患者年齡42～92（68.6±13.2）歲；其中男24例，女6 例。90%（27/30）的患者具備靜息痛及肢端潰瘍壞疽等癥狀，Rutherford 分級[10]≥4 級。見表1。

表1 30 例缺血性糖尿病下肢病變患者的一般資料

入組30 例患者共30 條患肢，靶血管位于左下肢16 例，右下肢14 例。1 例（3.3%）為支架內再狹窄（ISR）；3 例（10%）既往有PAD 治療史。血管造影見病變累及股淺動脈（SFA）、腘動脈（PA）及膝下動脈（BTK）；慢性完全性閉塞（CTO）病變33.3%（10/30），平均病變長度2～30（15.13±9.56）cm，平均病變血管直徑2.5～6.0（4.28±0.81）mm。泛大西洋學會聯盟（trans-atlantic inter-society consensus，TASC II）[11]分級A、B、C 和D 級分別為3、3、4 和20 例。輕度鈣化2 例（6.7%），中度鈣化17 例（56.7%），重度鈣化11例（36.7%）。見表2。本研究經醫院倫理委員會審查通過，所有患者均同意并簽署手術知情同意書。

表2 30 例患者的基本病變特征

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者術前給予內科基礎治療，積極控制血壓、血糖、血脂，術前戒煙。常規檢驗血功能、尿功能、凝血功能、肝腎功能、糖化血紅蛋白、下肢血管多普勒超聲、踝肱指數（ankle brachial index，ABI）、CT 下肢動脈造影等；術前常規予抗血小板聚集治療至少3 d，同時予以前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司）10 μg 靜滴，1 次/d。

1.2.2 手術過程 患者入手術室后取仰臥位，術野常規消毒鋪巾，用1%利多卡因行局部浸潤麻醉后，選擇同側或對側股動脈穿刺，置入血管鞘并順行或“翻山”建立手術入路，經DSA 明確病變段位置、范圍及狹窄程度?；颊呷砀嗡鼗椒ǎ涸谕S導管開始應用時，靜脈團注肝素溶液50～100 U/kg，以后每間隔1 h 追加1000～2000 U（常州千紅生化制藥股份有限公司，2 ml:12 500 U）[12]。在路圖引導下用單彎導管（美國強生公司）/支撐導管（美國EV3 公司）配合泥鰍導絲（中國泰爾茂公司）或V-18 導絲（中國波科公司）通過病變部位，并進入遠端流出道，導管跟進確認真腔后交換0.014 導絲。斑塊切除前，使用比靶血管直徑小1～2 mm 的普通球囊預擴張旋切段動脈，導入Turbohawk 斑塊旋切系統（美國美敦力公司），在路圖引導下，緩慢勻速推送旋切導管，并通過手柄旋鈕調整導管刀片角度，對管腔內斑塊進行4 個象限均勻切割，對于偏心性斑塊者，著重針對突出斑塊進行定向旋切。隨后進行造影確認，觀察旋切后的管腔情況，并明確有無遠端栓塞情況。然后采用與靶血管直徑相近的藥物涂層球囊（美國美敦力公司）擴張3 min，球囊長度超過病變近遠端至少1 cm 以完全覆蓋病變段血管，造影復查病變血管通暢情況，并記錄最小管腔直徑和狹窄程度。典型患者手術過程見圖1。

圖1 典型病例（男，68 歲，2 型糖尿病性足潰瘍）患者手術過程

1.2.3 術后處理 患者手術當天常規皮下注射低分子肝素鈉注射液4000 U，每12 小時1 次，聯合口服雙聯抗血小板聚集藥物拜阿司匹林（德國拜耳醫藥保健有限公司）100 mg+鹽酸氯吡格雷（中國賽諾菲制藥有限公司）75 mg，1 次/d，3 d 后停用抗凝藥物，繼續抗血小板聚集治療至少3 個月。

1.3 療效觀察和隨訪 29 例患者術后平均隨訪7～20(10.7±1.8)個月，1 例失訪，隨訪時詢問癥狀、體格檢查及彩色多普勒超聲檢查。療效主要觀察指標：（1）一期通暢率：術后隨訪期間靶血管未出現再狹窄或閉塞，無需臨床再次干預的概率。（2）二期通暢率：靶血管術后發生狹窄或閉塞再次手術后通暢的概率。療效次要觀察指標：（1）技術成功率：術后靶血管管腔狹窄率≤30%，可見連續血流通過，且1 周內無靶血管穿孔和遠處栓塞等。（2）免于靶病變重建率（TLR）：免于病變部位再次重建的概率。截肢率：小截肢是在清除感染和壞死組織的同時，通過對部分血管重建或肢體矯正，進行開放性的局部截肢，有限地切除部分組織。大截肢分為低位截肢和高位截肢，低位截肢一般從膝下10 cm 處截肢，而高位截肢則需要從大腿根部截肢。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，以±s 表示，計數資料以例（%）表示。

2 結果

2.1 手術過程分析 手術過程中進行股總動脈分叉處旋切1 例（3.3.0%），股淺動脈6 例（20.0%），股淺及腘動脈13 例（43.3%），腘動脈P2～P3 段7 例（23.3%），單純膝下動脈3 例（10%）。18 例（60.0%）進行了球囊預擴張，預擴球囊直徑2.0～5.0（2.5±0.7）mm。藥物涂層球囊1～2（1.2±0.4）枚，直徑2.5～4.5（2.4±1.9）mm，總長度60～360（182.3±88.4）mm。無補救性支架置入。27 例（90.0%）進行了膝下血管重建，重建血管數目為1～3（1.6±0.8）條。

2.2 治療效果及預后 30 例缺血性糖尿病下肢病變患者全部進行血運重建成功（治療后殘余狹窄≤30%），技術成功率為100.0%。術后平均隨訪7～20(10.7±1.8)個月，術后一期通暢率為80.0%（26/30），二期通暢率為93.3%（28/30）。2 例復發患者，1 例為透析患者，1 例合并免疫系統疾病，免于靶病變重建率（TLR）為93.3%（28/30）。隨訪期間2 例患者因趾端壞死行壞死趾骨截趾術，小截肢率為6.7%（2/30），無大截肢或死亡等重大事件發生。

2.3 臨床癥狀緩解情況及不良事件發生情況 根據患者Rutherford 分級[10]，30 例缺血性糖尿病下肢病變患者中，1 例失訪，2 例因壞疽截趾，3 例間歇性跛行患者跛行距離較術前延長；4 例靜息痛患者癥狀緩解；潰瘍愈合患者13 例，占比72.2%（13/18）。5 例患者術中出現不良事件，其中3 例（10%）出現血管穿孔，經普通球囊血管內壓迫及血管外壓迫后緩解，DSA 顯示無造影劑外溢，未行開放手術治療；2例（6.7%）出現遠端栓塞，經導管抽吸血栓后，DSA顯示血流通暢，無需處理；未見限流性夾層發生。圍術期無穿刺點血腫，未見假性動脈瘤形成等。

3 討論

糖尿病合并下肢缺血臨床治療效果仍不滿意。一項系統性綜述發現，PAD 的患病率在糖尿病相關足部潰瘍（DFU）患者中高達50%[13]，是糖尿病足截肢的重要因素。本研究患者病變呈多節段、彌漫、長段血管病變，且血管鈣化嚴重，中重度鈣化病變占比高達93.3%，體現了缺血性糖尿病性下肢血管病變的特點，更容易形成慢性肢體威脅性缺血（chronic limb threatening ischemia，CLTI）。CLTI 與心血管發病率和死亡率增加、顯著的非創傷性截肢率及增加的醫療資源使用相關[14-17]。因此，有效且及時處理血管病變對于缺血性糖尿病下肢病變患者保持目標肢體的完整性、預防截肢及治療和管理其他系統性疾病至關重要。

多項國內外研究均證實Turbohawk 聯合DCB治療在嚴重鈣化股腘動脈病變及支架內再狹窄病變中較單純應用DCB 顯示出更好的結果，具有更高的一期通暢率，還可提高肢體保留率[18-20]。本研究結果顯示，Turbohawk 聯合DCB 治療缺血性糖尿病下肢病變具有良好的治療效果，患者臨床癥狀均得到明顯改善，一期通暢率為80.0%。2 例患者行壞死趾骨截趾術，均為Rutherford 6 級。表明Turbohawk 聯合DCB 是治療缺血性糖尿病下肢病變的有效治療方式之一。這與Turbohawk 的工作原理有關，Turbohawk 采用較薄的旋轉葉片、更快的轉速和錐形的收集倉，通過有效增加管腔直徑，避免球囊擴張引起的氣壓傷和血管彈性回縮，達到良好的治療效果，可彌補DCB 不能避免的血管彈性回縮及出現夾層的風險[21]。2 例復發患者均為重度鈣化病變，可能與減容不充分、DCB 藥物吸收差有關。DCB 血管成形術之前，應充分進行血管準備，可有效增加管腔直徑，促進紫杉醇藥物更好地滲透到動脈壁并改善藥物攝取，提高遠期通暢率。

采用Turbohawk 治療下肢動脈缺血的常見并發癥包括血管穿孔、遠端栓塞及限流性夾層形成。本研究的30 例患者中，有5 例患者術中出現不良事件，其中3 例血管穿孔，2 例遠端栓塞。血管穿孔時患者會突然出現肢體疼痛，造影檢查可發現穿孔處大量造影劑滲出。因此，手術過程中要密切觀察患者表現，謹慎操作，注意旋切裝置的位置及走向，刀頭避免過分貼近血管壁，旋切斑塊的速度需勻速緩慢。當發生血管穿孔時，應立即停止操作，及時予以球囊擴張臨時封堵破口進行血管內壓迫，必要時聯合血管外壓迫，以促使破口閉合。若球囊封堵及壓迫后仍有出血或大量造影劑滲出，可植入覆膜支架封閉破口。遠端動脈栓塞是下肢動脈疾病患者行介入手術的常見并發癥之一，通過DSA 可見遠端血管不顯影?？赏ㄟ^導管吸栓、置管溶栓、球囊貼附等方式恢復狹窄病變處血管管腔，還可通過遠端置入保護傘預防栓塞發生[20]。手術過程中應及時復查造影，密切關注遠端流出道情況，可盡早發現問題，及時采取簡單有效的補救措施，通常不會導致嚴重后果。本研究中，3 例患者血管穿孔通過球囊壓迫止血后緩解，復查造影未見造影劑外溢；2 例遠端動脈栓塞通過導管吸栓也得到了有效緩解，造影遠端血管顯影。

綜上所述，定向斑塊旋切聯合藥物涂層球囊擴張成形術是一種安全有效的腔內血管技術，可用于治療缺血性糖尿病下肢血管病變。減容治療可以機械性地去除斑塊并擴大管腔，而不需要在血管內置入支架。雖然有一定的不良事件發生，但及時補救通常不會造成嚴重后果。盡管定向斑塊旋切是一種有效的治療方法，應根據術者學習曲線的提升逐步開展，針對患者的具體情況，選擇最優方案以提高手術成功率，挽救肢體。