骨科Ⅰ號合劑聯合利伐沙班對股骨粗隆間骨折術后患肢腫脹及下肢靜脈血栓的臨床效果

張 飛，劉 俊，楊曉建

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，占所有骨折的10%～20%，髖部骨折的50%～65%[1-2]。研究發現，股骨粗隆間骨折是典型的骨質疏松性骨折，1 個月死亡率為10%，1 年死亡率為31%[3]。股骨粗隆間骨折發生后，患者需臥床制動，血液流動較差，血液聚集處于高凝狀態，極易誘發下肢靜脈血栓[4]。據報道[5]，粗隆間骨折本身是下肢靜脈血栓的危險因素，其風險比股骨頸骨折增加2.5 倍。此外，多種共病的高患病率使老年患者比年輕患者更容易發生下肢深靜脈血栓[6]。下肢靜脈血栓脫落容易誘發急性肺栓塞、急性心肌梗死及急性腦梗死等嚴重并發癥[7]。因此，及時發現下肢深靜脈血栓并有針對性地進行抗凝治療，對于防止下肢靜脈血栓，預防肺栓塞等并發癥具有重要意義。下肢靜脈血栓屬于中醫學“股腫”病范疇，近年來中醫藥治療下肢靜脈血栓具有顯著臨床療效[8-10]，骨科Ⅰ號合劑為我院自制的治療骨折術后下肢靜脈血栓中藥制劑，本研究探討骨科Ⅰ號合劑聯合利伐沙班片對股骨粗隆間骨折術后患肢腫脹及下肢靜脈血栓的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月—2022 年5 月于我院收治的股骨粗隆間骨折術后下肢靜脈血栓患者72 例。納入標準：1）符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3 版》[11]診斷標準；2）患者股骨間粗隆骨折行股骨近端防旋髓內釘術后；3）患者術前行雙下肢靜脈彩超未見血栓形成。排除標準：1）嚴重肝腎功能障礙或合并肺栓塞、急性心肌梗死、惡性心律失常等嚴重并發癥；2）患者凝血功能障礙、重度貧血、血小板減少等血液系統疾??；3）消化道出血、皮膚紫癜等出血性疾??；4）患者既往服用過抗凝藥物，或對利伐沙班過敏患者；5）術后合并嚴重肺部感染、急性心力衰竭等疾??；6）合并下肢靜脈曲張、下肢彌散性淋巴管炎、急性小腿肌炎、急性小腿纖維組織炎等疾病。根據隨機數字表法將本組72 例患者分為觀察組與對照組各36 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。兩組治療過程中未出現剔除及脫落現象。本研究符合《赫爾辛基宣言》法則且患者家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予常規抗感染、護胃、補液、鎮痛等對癥支持治療，術后12 h 給予低分子量肝素鈉注射液100 IU/kg 皮下注射，2 次/d，治療7 d 后改為利伐沙班片（廠家：Bayer Pharma AG，規格：10 mg）每次15 mg，2 次/d，治療3 周后改為每次20 mg，1次/d，治療周期2 個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予骨科Ⅰ號合劑治療，骨科Ⅰ號合劑為我院自制劑，經江蘇省中醫藥管理局批準量產（蘇藥制字Z04001603）。組方具體為：炒蒼術3 600 g，忍冬藤9 000 g，川芎、赤芍、茯苓、澤瀉、澤蘭、烏藥、當歸、桃仁、牛膝、香附、地鱉蟲各3 000 g，紅花、牛大黃各1 800 g，制乳香、厚樸、制沒藥、桂枝各1 500 g，由醫院中藥房煎藥室統一煎制發放，每瓶500 mL，每次40 mL，飯后半小時溫服，2 次/d，持續服藥2 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 依據參考文獻[12-13]擬定療效評價標準。痊愈：雙下肢靜脈彩超提示股靜脈血流速度正常，D-二聚體陰性，患肢腫脹消失，活動后無疼痛不適。顯效：雙下肢靜脈彩超提示股靜脈血流速度較前提高80%，D-二聚體較前下降至少70%，患肢腫脹顯著減輕。有效：雙下肢靜脈彩超提示股靜脈血流速度較前提高50%～80%，D-二聚體較前下降40%～70%，患肢腫脹略減輕。無效：下肢靜脈彩超提示股靜脈血流速度無改善或提高不足50%，D-二聚體較前未改善或下降不足40%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.3.2 血栓彈力圖指標 使用TEG-500 型血栓彈力圖儀及配套試劑于檢驗科進行檢測，包括凝血反應時間（R）、凝血形成時間（K）、凝固角（α）、血栓最大強度（MA）和綜合凝血指數（CI）。

1.3.3 凝血指標 治療前后采集患者靜脈血10 mL，離心取上層血漿，采用全自動凝血分析儀檢測血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）及D-二聚體水平。

1.3.4 下肢靜脈彩超結果 治療前后于我院周圍血管彩超室行雙下肢靜脈彩超，測量雙側股靜脈血流速度。

1.3.5 患肢腫脹程度 由兩名研究人員持相同卷尺分別測量患肢周徑，測量時下肢放松，測量時卷尺繞肢體一周，卷尺松緊適宜，若兩名研究員所得測量數據相差超過5 mm，需重新進行測量，若二者數值相差小于5 mm，取二者平均值為所得周徑。

1.3.6 下肢靜脈血栓發生率 治療2 個月后，于彩超室復查雙下肢靜脈彩超，觀察并記錄下肢有無靜脈血栓形成。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26 版統計學軟件進行分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為94.44%，顯著高于對照組75.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組血栓彈力圖指標比較 治療前，兩組血栓彈力圖指標差異無統計學意義；治療后，兩組血栓彈力圖指標R、K 值均較治療前升高，α、MA、CI 值均較治療前降低，且觀察組優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血栓彈力圖指標比較

2.3 兩組凝血指標比較 治療前，兩組凝血指標差異無統計學意義；治療后兩組血凝指標PT、APTT、TT 值均較治療前升高，FIB、D-二聚體值均較治療前降低，且觀察組優于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組凝血指標比較

2.4 兩組下肢股靜脈血流速度比較 治療前，兩組股靜脈血流速度差異無統計學意義；治療后，兩組下肢股靜脈血流速度均較治療前增快，且觀察組優于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組下肢股靜脈血流速度比較（cm/s）

2.5 兩組患肢腫脹程度比較 治療前，兩組患肢腫脹程度差異無統計學意義；治療后，兩組患者膝關節、髕骨上10 cm 周徑、髕骨下10 cm 周徑均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患肢腫脹程度比較

2.6 治療后下肢靜脈血栓發生率 治療2 個月后，觀察組下肢靜脈血栓發生率為13.89%（5/36），低于對照組的38.89%（14/36），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

下肢靜脈血栓屬于中醫學“股腫病”范疇，股骨粗隆間骨折患者術后長期臥床，引發機體氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡，加之久臥氣虛，氣虛也無力推動血液運行，下肢為血脈之末，脈絡滯塞不通，營血回流受阻，導致水津外溢聚濕，發為本病。本研究選用我院自制合劑骨傷Ⅰ號方，方中川芎、赤芍、桃仁、紅花、當歸活血化瘀、疏通經絡，可加快下肢靜脈血流速度，減輕下肢腫脹不適，乳香、沒藥、香附活血行氣止痛，既可行氣促進肢體血液運行，又可止痛減輕患肢腫脹不適；地鱉蟲、牛膝、牛大黃發揮疏通經絡、破血逐瘀之功，其走竄之性更強，同時還可以發揮牛膝補益肝腎、強筋健骨之功；茯苓、澤瀉、澤蘭利水滲濕，配合蒼術、厚樸益氣健脾，祛除水液痰濕邪氣，促進營血回流，加快靜脈血流速度；桂枝、烏藥溫通經絡，忍冬藤疏通經絡，進一步減輕肢體疼痛不適，臨床療效顯著。全方行氣活血，消腫止痛，本研究發現觀察組所用的骨傷Ⅰ號方可提高下肢靜脈血流速度，減輕下肢腫脹。

血漿D-二聚體為下肢靜脈血栓的敏感性指標，作為纖維蛋白的降解物，其水平升高說明患者體內存在高凝狀態[14]。APTT 主要反映內源性凝血系統狀況，其水平降低提示血液高凝狀態；PT 主要反映外源性凝血系統狀況，其數字降低提示血液高凝狀態；FIB 主要反映纖維蛋白原的含量，水平降低提示纖維蛋白降解產物減少，血漿D-二聚體水平隨之降低；TT 主要反映纖維蛋白原轉為纖維蛋白的時間，TT 升高提示轉化纖維蛋白時間延遲，可有效減少血漿D-二聚體生成。本研究結果發現，觀察組可有效改善各凝血指標，證實其治療下肢靜脈血栓的有效性，骨科Ⅰ號合劑發揮活血止痛、疏通經絡之功，有效降低血液高凝狀態。研究發現，血栓彈力圖指標與下肢靜脈血栓形成密切相關，可以動態檢測凝血狀態的變化，下肢靜脈血栓患者其R、K 值降低，α、MA、CI 值較高，當R 值<5 min、K 值<1 min、MA 值>70 mm、α 角>72°中至少存在1 項時，其下肢靜脈血栓風險較高[15-16]。本研究結果發現，觀察組可有效改善血栓彈力圖指標，證實其治療下肢靜脈血栓的有效性?，F代藥理學研究發現，赤芍有效成分赤芍總甘可以發揮抗血小板聚集作用，降低血液高凝狀態，保護血管內皮細胞并改善血液流變性，降低血液黏度[17]。研究發現赤芍總苷可以延長APTT及PT，增加紅細胞變形能力，達到抗凝改善血流動力學目的。沒藥的有效成分沒藥甾酮可以改善血管內皮功能及凝血功能，減少線粒體細胞凋亡，維持機體內環境穩定，降低血液高凝狀態[18]。桃仁有效成分水煎劑可以降低血管阻力，提高血流量，抑制血塊收縮，延長凝血時間，增加動脈的灌流量，降低血液高凝狀態[19]。紅花有效成分紅花黃色素可以延長凝血酶原時間，阻斷血小板活化，降低血管阻力，通過抑制五羥色胺的釋放降低血液黏度，發揮擴血管作用，改善血液流變學，減輕機體高凝狀態[20]。川芎活性成分即新綠原酸及川芎三萜可以與凝血酶、血栓調節蛋白相結合，發揮抗凝血活血性，降低血液高凝狀態[21]。澤蘭有效成分可以改善紅細胞流變性，抑制紅細胞聚集，抑制體內血小板的聚集，延長凝血時間，降低體內高凝狀態[22]。地鱉蟲水提液可以減少體內血栓長度，增加紅細胞變形能力，降低血漿黏度，改善血液黏滯性，延長血漿凝血酶原時間，抑制凝血酶，改善血栓彈力圖相關指標，減少血液聚集及最大凝固程度，改善機體高凝狀態[23]。

綜上所述，骨科Ⅰ號合劑聯合利伐沙班片可有效降低股骨粗隆間骨折術后患肢腫脹程度，減少下肢靜脈血栓形成，提高下肢靜脈血流速度，改善凝血及血栓彈力圖指標，臨床療效顯著。