針刺配合持續被動活動機對全膝關節置換術患者膝關節功能的影響

肖 勇，竇京彬，孔勝建

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）可緩解關節疼痛，重建下肢功能，為治療嚴重膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）等膝關節疾病的有效手段[1]。研究顯示，TKA 術后恢復效果除了與醫師手術技術有關外，還與術后早期鍛煉密不可分[2]。利用持續被動活動（continuous passive motion，CPM）鍛煉，為TKA 術后早期常采取的鍛煉方式，能預防關節僵硬等并發癥的發生，加速局部微循環，促進患膝功能恢復[3]。近年來的研究發現，中醫療法在促進KOA 術后患者關節腫痛消退、功能恢復方面有一定優勢[4]。中醫認為，TKA 術后早期正氣虧虛，血行無力，致經絡不通[5]。作為傳統的中醫外治法，膝關節穴位針刺具有調和氣血、疏通經絡等功效，將其用于TKA 術后，有望改善患者療效。目前，有關針刺聯合CPM 機鍛煉，在TKA 術后應用的系統研究并不多見。本研究觀察了膝關節穴位針刺配合CPM機用于TKA 術后的效果，以期為臨床TKA 術患者的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年8 月—2023 年6 月在本院行TKA 的104 例患者作為研究對象，中醫參照《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》[6]制定氣虛血瘀證診斷標準，癥見患肢腫脹，刺痛且痛處固定，精神疲倦，肢體沉重，少氣懶言，面色淡白；舌脈象為舌淡苔白，脈細弱。納入標準：1）符合有關重度KOA 的診斷標準[7]，具備TKA 適應證；2）初次行單側TKA，且均由同一手術團隊開展；3）術后第1 天經中醫辨證為氣虛血瘀證；4）年齡45～75 歲；5）意識清晰；6）自愿受試，并簽署知情同意書。排除標準：1）存在其他骨科疾病、炎癥性疾??；2）存在嚴重器官疾??；3）嚴重骨質疏松、感染；4）存在內分泌、血液系統疾??；5）術前1 個月使用抗凝藥物；6）存在暈針等針刺禁忌證。將104 例患者依照隨機數字表法分成CPM 機組和觀察組，每組52 例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者術后均應用靜脈鎮痛泵鎮痛，鎮痛處方：1.0 mg 芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20213853）注入生理鹽水內，稀釋至100 mL。背景劑量2 m/h，單次給藥量為1 mL，鎖定時間為15 min，鎮痛72 h。

CPM 機組術后1 d 后應用CPM 機進行康復鍛煉2 周。具體方法：取平臥位，將患肢放在YTK-E型下肢關節CPM 機（杭州正大醫療器械有限公司）上，確保其處于機器的最佳位置，并用固定帶進行綁縛，防止小腿發生旋轉。打開CPM 機，患者開始時的活動度為0°～30°，并結合耐受度不斷調整活動度，每日增加5°～10°。每次開始時的活動度大于前次活動度的10°～15°，直至達到患膝關節屈曲105°～115°，伸直0°。早期活動頻率由2～4 min 1 個屈伸周期開始，并逐漸增快，結合情況調整至每分鐘1 個屈伸周期。上機時間0.5 h/次，2 次/d。

觀察組在CPM 機組基礎上聯合膝關節穴位針刺治療，于術后1 d 開始治療，取穴包括殷門、承扶、血海、髖骨、陰陵泉、陽陵泉穴，對上述穴位處的皮膚進行消毒后，以1.5 寸毫針直刺向殷門、承扶穴，施以捻轉瀉法，即在得氣后，于得氣位置以小幅度捻轉運針，拇指向后右方轉時用力稍重，向前左轉時用力略輕，反復操作數次；直刺向血海、髖骨穴，施以補法，即小幅度捻轉運針，向前左方轉時用力稍重，向后右方轉時用力略輕，反復操作數次；直刺向陰陵泉、陽陵泉穴，施以平補平瀉法，得氣后留針0.5 h。針刺1 次/d，連續針刺2 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 氣虛血瘀證總積分 于術后1 d、3 d、1 周及2 周，采用氣虛血瘀證量化分級量表[6]對患者予以評定。每項癥狀均按輕重程度分成0～3 級，0 級（無）計0 分，1 級（輕度）計1 分，2 級（中度）計2 分，3 級（嚴重）計3 分。各項癥狀相加得到總積分。

1.3.2 疼痛狀況 于術后1 d、3 d、1 周及2 周，采用數字疼痛強度量表（numerical rating scale，NRS）[8]對患者進行評估。NRS 以0～10 分評價疼痛程度，其中無痛計為0 分，最劇烈的疼痛計為10 分。

1.3.3 炎癥指標檢測 于術后1 d、3 d、1 周及2周，采集患者晨起空腹靜脈血3 mL。以4500 r/min離心5 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平（試劑盒分別購自武漢科斯坦生物科技有限公司、上?；钌锟萍加邢薰?，貨號分別為CS106373H、HBP31372R）。

1.3.4 膝關節功能 于術前1 d 及術后1 周及2周，采用關節尺測定患膝關節活動度（range of motion，ROM），即患者屈伸活動時膝關節可達到的最大角度。同時采用Harris 髖關節評分（Harris hip score，HHS）[9]對患者予以評定，HHS 評價項目包括關節疼痛、畸形與活動度等，共計100 分。得分越高，提示功能恢復越佳。

1.4 不良反應情況 觀察兩組術后治療中有無頭暈、惡心嘔吐、皮下出血、感染等不良反應發生。

1.5 統計學方法 應用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，計量資料用±s 描述，比較采用t 檢驗；計數資料用例（%）描述，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組氣虛血瘀證總積分、NRS 評分比較 術后1 d，兩組氣虛血瘀證總積分、NRS 評分比較無統計學差異（P＞0.05）；術后3 d、1 周及2 周，兩組氣虛血瘀證總積分、NRS 評分均較術后1 d 降低（P＜0.05），且觀察組均低于CPM 機組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組氣虛血瘀證總積分、NRS 評分比較

2.2 兩組炎癥指標比較 術后1 d，兩組血清CRP、IL-6 水平比較均無統計學差異（P＞0.05）；術后3 d、1周及2 周，兩組CRP、IL-6 水平均較術后1 d 降低（P＜0.05），且觀察組均低于CPM 機組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥指標比較

2.3 兩組膝關節功能比較 術前1 d，兩組患膝ROM、HHS 評分比較均無統計學差異（P＞0.05）；術后1 周、2 周，兩組患膝ROM、HHS 評分均較術前1 d增高（P＜0.05），且觀察組均高于CPM 機組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組ROM、HHS 評分比較

2.4 兩組不良反應情況比較 觀察組不良反應發生率為11.54%，與CPM 機組的9.62%比較無統計學差異（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應情況比較

3 討論

TKA 通過用人工假體替換病變的膝關節，可使患膝功能得到重塑。但該手術可對局部組織造成創傷，使局部出現顯著性疼痛，且血液流速及代謝減慢，導致血液黏度增高，代謝物長期在體內蓄積，從而引起下肢腫痛。研究顯示，長期存在腫痛可限制肢體活動，易導致關節僵硬、周圍組織粘連，從而影響術后恢復進度[10]。CPM 機鍛煉可通過引導膝關節反復做被動屈曲、伸展活動，使局部微循環得到調節，組織營養供應增加，從而可緩解患關節腫脹；通過對肌肉、韌帶、關節囊施以溫和、持久地刺激，可預防組織粘連，改善肌力；可誘導未分化細胞向生長細胞轉化，促進骨質愈合和組織修復[11]。該被動鍛煉方式常用于TKA 術后。但研究發現，單純實施CPM 機鍛煉對患者術后早期疼痛的改善效果仍有欠缺[12]，故有必要探索控制TKA 患者術后疼痛更有效的方法。

近年來，中醫在TKA 術后腫痛病機及治療方面的研究取得一定成效。KOA 在祖國醫學中屬于“痹證”范疇，中醫認為，風邪侵襲骨節，致氣血運行受阻，經絡不通，遂發為本病。手術易耗傷氣血，導致氣血虧虛尤甚，瘀血阻絡，筋肉無法得到濡養，則出現腫痛[13]。TKA 術后早期患者多存在氣虛血瘀證，中醫治療以益氣養血、祛瘀通絡為要。研究顯示，膝關節穴位針刺可對TKA 術后患者起到輔助干預作用，有利于患者盡快康復[14]。為提高患者術后康復效果，本研究采用膝關節穴位針刺聯合CPM 機鍛煉方法對TKA 術后患者進行治療，結果顯示，觀察組術后3 d、1 周及2 周氣虛血瘀證總積分、NRS 評分的降低幅度均較CPM 機組明顯，提示本研究療法可有效切中術后氣虛血瘀病機，使患者相關癥狀明顯改善，疼痛顯著減輕。數據挖掘分析亦顯示，輔助應用針刺可對TKA 術后疼痛起到良好改善作用[15]。究其原因，針刺治療中所選穴位殷門為足膀胱經上的腧穴，針刺之有理氣止痛、舒筋活絡等作用；承扶為治療下肢痿痹的常用穴，針刺之能產生活血祛瘀等功效；血海為督脈上的一個重要穴位，針刺該穴，可發揮補益脾氣、養血助運之作用；髖骨穴為經外奇穴，針刺之有通利關節、活絡止痛之功效；陰陵泉為脾經穴位，針刺該穴，可發揮益氣調經、除濕消腫之作用；陽陵泉為膽經上的穴位，針刺之，具有活血化瘀、舒筋壯骨等作用。諸穴合用，共奏益氣固本、活血散瘀、舒筋通絡之功效，可使氣血得調，瘀血得散，經絡得暢，則腫痛得消?，F代研究表明，針刺上述穴位可通過調節局部血流，促進止痛介質分泌，使痛閾增高，繼而可獲得較好的鎮痛效果[16-17]。此外，觀察組不良反應和CPM 機組相比，并未明顯增加，提示本研究方法較為安全。

受術中介入操作和應激反應影響，患者TKA 術后可出現較明顯的炎癥反應，致CRP、IL-6 等炎癥因子大量產生，使組織灌注受到影響，血液黏度增高，繼而出現漿液滲出、局部腫痛等現象[18]。在本研究中，觀察組術后3 d、1 周及2 周血清CRP、IL-6水平的降低幅度均較CPM 機組明顯，這是由于膝關節穴位針刺和CPM 機鍛煉兩種方法聯合可協同改善局部微循環，確保炎癥更快吸收。且針刺可抑制炎癥反應中血管通透性的改變，減少白細胞浸潤，從而可下調血清炎癥因子水平[19]。在本研究中，觀察組術后1 周、2 周患膝屈伸ROM、HHS 評分均高于CPM 機組，與李婉露等[20]研究結果相近。除與輔助應用針刺療法可更有效地控制術后腫痛，確?；颊咝g后早期更積極地開展鍛煉有關外，還在于針刺可起到強膝健骨的作用，有利于強化患關節周圍肌群肌力，提高關節穩定性，從而可更好地恢復患膝功能[21]。

綜上所述，膝關節穴位針刺配合CPM 機鍛煉在TKA 術后應用，可有效下調術后早期炎癥因子水平，明顯緩解術后氣虛血瘀的癥狀及疼痛狀況，顯著提高患膝功能的恢復效果。本研究創新性地分析了針刺配合CPM 機鍛煉的應用優勢，可為日后更好地開展TKA 術后康復管理提供指導。但本研究仍有一定不足，如病例僅是單中心數據，無法明確所得結論是否適用于其他中心；未進行遠期隨訪，無法了解患者預后。故后續將針對上述不足予以改進，以提高研究價值。