紅光照射聯合去腐生新膏治療氣虛血瘀型臁瘡的臨床效果

陳海東，陳德軒，方 勇，楊 旭，李逸梅，龔旭初

“臁瘡”為中醫病名，指發生于小腿下段的外科瘡瘍性疾病，有“內、外臁”之分，又稱為“老爛腿”，相當于西醫下肢慢性靜脈性潰瘍[1]。主要病機為下肢靜脈結構異常，導致持續靜脈高壓，出現小腿淺靜脈曲張、腫脹、皮膚改變及破潰[2]。多見于久站負重者，隨著人口老齡化，其發病率逐年升高[3]，因其常反復發作，纏綿難愈，影響患者生活質量，給社會帶來經濟負擔，隨著現代清創技術及外用材料的發展，縮短了創面愈合的時間，但費用較高。中醫藥治療臁瘡歷史悠久，中醫學認為臁瘡證屬本虛標實，而“血瘀”貫穿疾病始末，也是該病反復難愈的主要原因[4]。去腐生新膏根據我院名老中醫繼承者陳鴻賓“外科正宗”學術思想而成，組方思想以活血化瘀去腐為主，其在臨床中配合現代紅光照射治療臁瘡，價格低廉，療效顯著?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究病例均為南京中醫藥大學南通附屬醫院中醫外科2020 年7 月—2021 年12 月收治的住院患者，共64 例，采用隨機數字表對照非盲法設計方式，分為試驗組和對照組。其中試驗組32 例，男19 例，女13 例；年齡37～89 歲，平均（65.00±10.30）歲；病程32～90 d，平均（47.00±14.19）d；潰瘍面積13.4～39.2 cm2，平均（8.84±6.81）cm2；潰瘍深度2.9～11.2 mm，平均（7.84±1.99）mm。對照組32例，男21 例，女11 例；年齡48～87 歲，平均（64.59±9.12）歲；病程31～90 d，平均（45.91±11.50）d；潰瘍面積13.0～37.4 cm2，平均（27.32±6.17）m2；潰瘍深度4.9～10.4 mm，平均（7.71±1.53）mm。兩組患者在性別、年齡、病程、潰瘍面積、潰瘍深度方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已經本院醫學倫理委員會審查批準（審批號：通中院[2020]字006 號）。

1.2 診斷標準及納入排除標準

1.2.1 診斷標準 根據全國高等中醫藥院校教材《中醫外科學》第3 版中周圍血管病和淋巴管疾病章節中“臁瘡”[5]相關標準制定：1）小腿下1/3 脛骨兩旁（臁部）肌膚間見局部慢性潰瘍；2）中醫證屬“氣虛血瘀證”者，因病程較長，多為氣虛血瘀，癥見潰瘍大小不等，瘡面腐肉基本已凈，可有少量分泌物、膿苔、腐肉或伴有少許氣味，但肉芽灰白色淡、淡紫或暗紅，周圍皮膚黯黑，板滯木硬，常伴有腫脹，舌質黯淡或有瘀斑，苔白膩，脈澀；3）中老年多見，常有長期站立工作及下肢靜脈曲張（筋瘤）、外傷感染致皮膚破潰等病史；4）臨床處于潰瘍期，病程在30 d 以上。

1.2.2 納入標準 1）符合上述診斷標準；2）年齡20～90 歲；3）病程30～90 d；4）潰瘍面積10～40 cm2；5）患者志愿受試，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 1）有糖尿病且血糖控制不平穩，合并有糖尿病足者；2）B 超提示有下肢動脈斑塊，合并有下肢動脈硬化閉塞癥者；3）屬于其他類型潰瘍，如放射性潰瘍、結核性潰瘍、癌性潰瘍等；4）有嚴重基礎疾病者；5）妊娠或哺乳期患者；6）B 超或下肢深靜脈造影提示新生深靜脈血栓患者；7）正在使用其他藥物治療，影響療效判定或有嚴重精神疾患，未按規定用藥，無法獲取完整資料者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 1）創面常規碘伏消毒后，根據情況選取合適的清創方式，如常規手術清創、超聲清創、水刀清創等，清除膿液及壞死組織、痂皮等；2）保持患者內環境穩定，控制基礎疾??；3）根據創面分泌物細菌培養及結果給予敏感抗生素靜脈滴注；4）治療期間以臥床休息，抬高患肢為主，避免長時間站立或行走，盡量穿戴彈力襪。

1.3.2 紅光照射 兩組清創后均采用紅光照射治療，儀器采用深圳普門Lifotronic 光子治療儀，型號：Carnation-86E，產品標準號：YZB/粵1138-2012。囑咐患者佩戴護目鏡，根據創面位置選取接受照射部位，開啟光子治療儀，選取紅光照射，使紅光中心正對創面中心（以光斑完全籠罩整個潰瘍面為宜），治療頭高度距肢體表面15～20 cm，設置照射時間20 min，照射治療過程中需密切觀察患者對溫度的感覺，每日2 次。

1.3.3 分組用藥 兩組均進行一般治療及紅光照射，試驗組配合“去腐生新膏”外用，該膏為有一定黏稠性的紫紅色軟膏，院內制劑，經醫院質檢室鑒定為合格產品，生產批號：20200116-20210315，涂抹時保證藥物覆蓋整個潰瘍面，但勿超過瘡周。對照組配合重組人堿性成纖維細胞生長因子（商品名：扶濟復，北京雙鷺藥業股份有限公司生產，劑量為25 000 IU/支，生產批號：20200501）外用，同樣保證覆蓋整個潰瘍面。兩組均覆蓋無菌紗布后包扎，初期每天換藥，鮮活肉芽長出后隔日一換。

晞月原本聲音柔美，一哭起來愈加清婉悠亮，頗有一唱三嘆之效，十分哀戚。連遠遠站在外頭伺候的雜役小太監們，亦不覺心酸起來。

1.4 觀察指標

1.4.1 患肢臨床療效指標 包括治療前后疼痛、腫脹、潰瘍面積、潰瘍深度及治療后創面愈合率、愈合時間。疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）評估，用0～10 分表示患者疼痛程度，分數越高，疼痛越重；腫脹程度測量，以皮尺測量潰瘍外周與健側同位置肢體周徑差表示；潰瘍面積計算采用最大長寬法：潰瘍最大長度與垂直的最大寬度相乘得出估算面積；潰瘍深度：標尺測量潰瘍最深處距離皮膚距離；創面愈合率=[(創面治療前面積-治療后面積)]/治療前面積×100%；愈合時間：開始治療至達到創面愈合標準所需時間。

1.4.2 創面愈合相關因素 包括治療前后創面細菌陽性率、患肢經皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure,tcpO2）、皮膚不良反應率。創面細菌陽性率：取創面分泌物行細菌培養，記錄培養結果陽性例數，并計算陽性率；tcpO2采用TCM400 雙通道檢測系統（丹麥Radiometer 公司）測量：靜息平臥時≥40 mmHg 提示正常，20～39 mmHg 提示輕度缺血性病變，＜20 mmHg 提示重度缺血改變；皮膚不良反應率：不良反應例數/總例數×100%，不良反應包括使用后出現嚴重的皮膚瘙癢、周圍皮疹等。

1.4.3 血清炎癥及相關細胞因子 包括治療前后血清C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素（IL-6）、血管內皮生長因子（VEGF）。分別于治療前后采集兩組外周靜脈血3 mL 左右，以3 000 r/min 離心12 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測血清CRP、IL-6、VEGF 水平，試劑盒購自深圳賽鵬芯生物技術有限公司，批號為20200212。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0 軟件進行數據處理，計量數據以均數±標準差(±s)表示，符合正態分布時，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布時采用非參數軼和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后患肢臨床療效比較 兩組疼痛評分、腫脹情況治療后7 d、14 d 均較前減輕，差異有統計學意義（P＜0.01），試驗組在治療后7 d 疼痛、腫脹及治療后14 d 腫脹情況均輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后14 d 的潰瘍面積及深度較前均好轉，差異有統計學意義（P＜0.01），試驗組改善情況均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療14 d 后，治療組創面愈合率高于對照組，愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患肢臨床療效相關指標比較

2.2 兩組創面愈合不利因素比較 兩組的創面細菌培養陽性率、皮膚不良反應率治療前后差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后tcpO2指標兩組均較前明顯升高，差異有顯著統計學意義（P＜0.01），試驗組上升較對照組明顯，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組創面愈合不利因素

表3 各組治療前后CRP、IL-6、VEGF 水平比較

3 討論

中醫學“臁瘡”為常見的周圍血管疾病之一，發病率高，且纏綿難愈，治療困難。如《瘍科選粹》云:“臁瘡由濕熱下注，瘀血凝滯，日久之后，氣多不墮，是以經年不愈，變而成頑?！蓖瑫r指出“瘀血”與“濕熱”是導致臁瘡的病因[6]。外科三大家之一的清代高秉鈞在《瘍科心得集》言:“臁瘡者，乃風熱濕毒相聚而成；或因飲食起居，虧損肝腎，陰火下流，外邪相搏而致?！奔醇毙云诙嘁驖駸嵯伦⑺?，其病位在脾，濕盛困脾則肉爛，熱盛則肉腐；而臁瘡慢性期正因濕性重濁黏滯，導致疾病難愈，脾失健運而致氣血不足，并久及肝腎，三陰虛熱，肝腎虧損，陰火下注與外邪相搏而肉腐發之。同時高氏亦認為臁瘡有其本虛的一面，所謂“邪之所湊，其氣必虛”[7]。這與現代醫家的研究不謀而合。如唐漢鈞、崔公讓、曹建春等教授等亦認為臁瘡的病機無外乎“虛”“瘀”“濕（腐）”[8-10]。其中唐漢鈞教授主張“祛瘀生新”，提出“祛瘀生肌”“補虛生肌”理論，適用于氣虛血瘀型臁瘡。

我院中醫外科陳鴻賓先生、倪毓生教授及龔旭初教授等均受陳實功外科正宗思想影響，善于外治，結合《外科正宗·雜瘡毒門臁瘡論》中臁瘡病相關概述[11]，以及“瘀不去，新不生”之經驗，對書中“蜈蚣餞”“生肌玉紅膏”“珍珠散”等方的組方思想進行歸納，研創我院院內制劑“去腐生新膏”，現今由丹參、當歸、紫草、血竭等中藥組成。因“虛”者當以內服補中益氣，培本歸元，活血通絡為治，正如唐漢鈞教授采用生黃芪、太子參健脾益氣，使氣血充足，瘀毒移深就淺；桃仁、地龍養血和營通絡，使血氣通利，脈絡暢通，推陳致新，符合慢性潰瘍以“虛”“瘀”為多見的臨床特征。而外用者當以“活血化瘀新生”為治，因而我院去腐生新膏以丹參、當歸為君藥。

隨著現代各類清創技術、局部植皮技術的發展，中西醫結合治療該病成為新的趨勢，在臨床治療過程中，西醫技術也當以創面、創周的血瘀狀態為本病轉歸的關鍵。呂培文教授善于應用植皮技術縮短“臁瘡”治療周期，他在臨癥應用過程中指出“新瘀”是移植皮片的氣血被阻斷后的孤立狀態，有氣血則生，無氣血則死，創面床(土壤環境)與皮片間的血運重建(營養灌溉)，氣血轉移是關鍵?！熬灭觥眲t是臁瘡本身筋脈氣血瘀阻的狀態[12]。

紅光治療作為一種新型治療方法，是一種紅色可見的光，對人體穿透力較強，能發揮多種生物化學效應?？赏ㄟ^物理學的方法輸出特定波的單色光，產生高強度的光子，濾去對皮膚有損害作用的紫外線和具有明顯熱效應的紅外線等部分，僅保留波長670～770 nm 紅光，具有促進細胞新陳代謝，促進血管內皮生長因子增加，促進創傷部位血管生成，改善微循環和局部營養，促進炎癥吸收、消腫及傷口愈合的功效。此外，紅光對皮膚的神經末梢是一種溫和的熱刺激，使局部創面滲出減少，具有鎮痛作用[13]。加上紅光照射價格低廉、操作簡便的特點，我院將其廣泛應用于各類慢性創面和血栓性疾病的治療，如慢性潰瘍、壓瘡、毒蛇咬傷所致傷肢腫痛、下肢靜脈血栓等，效果顯著。

如上所述，“去腐生新膏”的治療機制在于活血化瘀為治，而紅光治療的直接表現同樣是活血與改善循環，從機制上講二者作用類似，在外用藥物涂抹于創面時，紅光照射可以促進創面更好地吸收藥物，二者從理論上有增效之功，因此根據臁瘡的“血瘀”致病特點，本研究將此中西醫結合外治法并用，加之慢性創面“氣虛”特點，擬通過臨床療效指標、創面愈合相關因素、血清炎癥及相關細胞因子等多層面客觀評價二者聯合治療氣虛血瘀型臁瘡的療效。因清創是臁瘡病的基礎治療，對方式選擇不做要求，本次對照藥物選擇為臨床常用西藥——重組人堿性成纖維生長因子凝膠。

本研究臨床療效指標包含疼痛、腫脹、潰瘍面積、潰瘍深度、創面愈合率和愈合時間，結果顯示，紅光照射聯合去腐生新膏較對照組能明顯改善患肢腫脹，且在治療早期能夠盡早緩解創面疼痛（第7天疼痛積分低于對照組）；治療14 d 后，試驗組較對照組潰瘍面積、潰瘍深度均明顯縮??；創面愈合率高于對照組，最終愈合時間明顯低于對照組，差異均有顯著統計學意義。創面愈合相關因素包含了創面細菌陽性率、皮膚不良反應率、患肢tcpO2，通過tcpO2可以了解局部血液灌注情況，反映下肢血管皮膚微循環狀態。創面細菌陽性率、皮膚不良反應率過高或tcpO2過低均可延緩潰瘍愈合時間。本研究發現兩組創面細培養陽性率、皮膚不良反應率無明顯差異，而試驗組tcpO2高于對照組，提示試驗組不僅不會延緩潰瘍愈合時間，還能改善局部微循環。血清炎癥及相關細胞因子包含CRP、IL-6、VEGF，其中CRP、IL-6 可反映創面炎癥反應程度，過度的炎癥反應會延長創面愈合時間和增加感染風險[14-15]；VEGF 是一種促血管形成再生的強大因子，能調控創面組織中成纖維細胞的生長，新生血管生成和恢復局部組織血流灌注，是下肢慢性潰瘍愈合的必備條件之一[16-17]。本研究結果顯示，試驗組CRP、IL-6下降更明顯，提示試驗組在改善創面炎癥反應方面效果更佳；而VEGF 較對照組表達更多，提示內皮細胞增殖及血管新生增加明顯。

綜上所述，紅光照射治療聯合去腐生新膏外用治療氣虛血瘀型臁瘡效果良好，治療原理可能與改善創面瘀滯狀態，減輕創面炎癥反應，促進血管新生，最終調解創面生長微環境有關，二者結合可以縮短臁瘡治療周期，且該聯合模式價格低廉，操作方便，值得推廣應用。