腹部外科手術患者營養風險和營養支持治療情況調查

于福文，王辰茜，2，田書霞

腹部外科住院患者常因疾病導致食物攝入減少，營養素攝入不足，機體消耗增加[1-2]。營養風險是腹部外科住院患者發生肌肉減少癥的獨立危險因素，影響手術患者的住院時間和術后康復[3]。有研究對2005—2006 年13 個城市19 家大醫院收治的15 098 例住院患者進行調查，發現營養不足的發生率為12.0%，營養風險的發生率為35.5%[4]。以往對老年患者和腫瘤患者的營養風險調查及干預研究較多，對腹部外科手術患者營養風險及干預的研究較少。本研究以三級醫院腹部外科常見手術的患者為研究對象，調查營養風險的發生情況及營養支持治療運用情況，且對不同手術方式患者營養風險的發生情況進行分析，明確不同手術方式下患者的營養風險發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用定點連續抽樣法，回顧性選取2021 年10 月—2022 年10 月天津市南開醫院收治的住院24 h 以上，18 歲≤年齡≤90 歲，且24 h 內進行營養篩查的腹部外科住院患者。共入組1401例患者，其中男性804 例（57.39%），女性597 例（42.61%）；患者年齡18～89 歲，平均（56±16）歲；住院天數分布：≤7 d 者782 例（55.81%），7～14 d 者420 例（29.98%），＞14 d 者199 例（14.20%），平均住院天數為（11±16）d。

1.2 營養風險評分及判定標準 采用營養風險篩查（nutritional risk screening，NRS2002）工具對患者進行篩查，NRS2002 評分≥3 分判定為具有營養風險，具體評分標準詳見表1[5]。

表1 營養風險篩查表

1.3 營養不良判斷標準 對于BMI＜18.5 kg/m2伴一般狀況差，因臥床等原因無法測量其體質量的患者，臨床上常用患者的血清白蛋白水平衡量其營養狀況，若白蛋白＜30 g/L，可判定為營養不良[6]。

1.4 營養支持治療狀況調查 收集納入患者的基本信息，統計是否給予營養支持治療及營養支持治療的方式，明確醫院腹部外科手術患者的營養風險、營養不良現患率及營養支持治療狀況。

1.5 統計學分析 采用SPSS 27.0 軟件進行統計分析，計數資料以例表示，兩組間比較采用四格表資料的χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的營養風險及營養不良發生情況 本組納入的1401 例患者中，NRS2002 評分≥3 分即有營養風險者435 例，營養風險現患率為31.05%，NRS2002 評分＜3 分者966 例（68.95%），具體評分詳見表2。1401 例患者中，BMI＜18.5 kg/m2的患者88 例，因臥床無法測量體質量的14 例患者中，有2例血清ALB＜30 g/L。因此共90 例營養不良患者，營養不良現患率為6.42%（90/1401）。

表2 1401 例患者營養風險發生情況

2.2 患者的營養支持治療應用狀況 1401 例患者中有營養風險的患者435 例，其中有293 例（67.36%）患者于營養篩查后的7 d 內給予營養支持治療，142 例（32.64%）患者7 d 內未給予營養支持治療。966 例無營養風險，但有516 例（53.42%）患者7 d 內給予了營養支持治療，450 例患者7 d 內未給予營養支持（46.58%）。見圖1。有營養風險并且給予營養支持治療的293 例患者中，133 例（45.39%）使用腸外營養（parenteral nutrition，PN），44 例（15.02%）使用腸內營養（enteral nutrition，EN），116 例（39.59%）使用PN＋EN。

圖1 1401 例患者營養支持治療應用狀況

2.3 手術患者營養風險發生情況 1401 例患者中，手術患者615 例（43.90%），非手術患者786 例（56.10%）。615 例手術患者中，NRS2002 評分≥3 分180 例，營養風險現患率29.27%，NRS2002 評分＜3分435 例（70.73%）。786 例非手術患者中，NRS2002評分≥3 分255 例，營養風險現患率32.44%，NRS2002 評分＜3 分531 例（67.56%）。兩組患者營養風險現患率無統計學差異，見表3。

表3 手術組與非手術組患者營養風險發生情況比較

2.4 不同手術類型患者營養風險發生情況 615例手術患者中，胰腺手術191 例，NRS2002 評分≥3分68 例，營養風險現患率35.60%，NRS2002 評分＜3 分123 例（64.40%）。膽囊膽管手術420 例，NRS2002評分≥3 分111 例，營養風險現患率26.43%，NRS2002 評分＜3 分309 例（73.57%）。余4 例行肝臟及其他手術患者，因例數較少，不納入比較研究。胰腺手術組的營養風險現患率高于膽囊膽管手術組，差異有統計學意義，見表4。

表4 不同手術類型患者營養風險發生情況比較

3 討論

3.1 營養風險現患率與報道相似 本次共調查1401 例患者，營養不良現患率6.42%，營養風險現患率31.05%，與國內外研究[1,7-8]結果相比，營養不良現患率較低，營養風險現患率相似。

3.2 營養支持治療應用不足與過度給予并存 本研究應用被多個指南[9-11]所推薦的營養風險篩查（NRS2002）工具進行篩查，入院24 h 內進行營養風險篩查。本研究結果顯示，具有營養風險的患者435例（31.05%），其中給予了營養支持治療的患者293例（67.36%），尚有32.64%的患者具有營養風險而未給予營養支持治療, 說明我院住院患者營養支持治療尚有可以提升的空間。既往研究顯示臨床營養支持治療普遍不足，其中有代表性的是2008 年蔣朱明等[4]對我國東、中、西部大城市三甲醫院6 個?？谱≡夯颊叩恼{查，其結果顯示僅32.7%的患者接受了營養支持治療，我院67.36%的患者接受了營養支持治療，與之相比我院營養支持治療率顯著提升，與近15 年營養治療的理念不斷推廣，營養支持小組（NST）成員從各自的專業角度，對營養問題不斷研究[12-14]有關，臨床醫務工作者越來越重視臨床營養相關問題。研究表明[15]，充足的營養支持治療能夠改善預后，降低住院天數和術后并發癥。因此對于腹部外科手術患者，還有32.64%的患者存在營養風險而未得到營養支持治療，可能會對這些患者的臨床結局產生不利影響。而無營養風險（NRS2002＜3分）的966 例患者中，無營養支持治療的指征，但仍有516 例（53.42%）給予了營養支持治療，說明存在過度給予營養支持治療的情況。

3.3 患者的營養支持治療以PN 為主 本研究顯示腹部外科手術患者有營養風險并且給予營養支持治療的314 例患者中，133 例（45.39%）使用PN，44 例（15.02%）使用EN，116 例（39.59%）使用PN＋EN?！霸谖改c功能正常的情況下，腸內營養是第一選擇”的思想已經得到了普遍認可，國內外多個指南推薦[9-11]，如果患者存在營養風險，需要營養支持治療，只要胃腸道解剖與功能允許，患者的營養支持治療應首選EN，若EN 提供的能量和蛋白質低于機體目標需要量的60%，通過補充性PN（SPN）增加能量及蛋白質攝入量。本研究數據提示我院腹部外科手術患者營養支持治療以PN 為主，其次為EN+PN，應用最少的是EN?？赡茉驗楸狙芯块_展的科室以膽胰急危重、復雜疾病的個體化外科治療為主，重點圍繞胰腺相關疾病展開治療，腸外為主要的營養支持治療方式。

3.4 胰腺手術患者營養風險 以往的研究顯示，腹部手術患者營養風險現患率為20.0%～34.0%[1,16]，我院腹部手術患者營養風險現患率為29.27%，與以往的研究基本一致。我院腹部疾病非手術治療患者營養風險現患率為32.44%，與手術患者相比，營養風險現患率無明顯差別（P＞0.05）。進一步結合手術類型分析，發現膽囊膽管手術患者營養風險現患率為26.43%，胰腺手術患者營養風險現患率35.60%，兩組營養風險現患率之間有明顯的差異（P＜0.05），胰腺手術營養風險現患率高于膽囊手術營養風險現患率。其原因可能與被調查科室的主要病種相關，被調查科室在重癥急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊性病變、炎癥相關胰腺腫瘤等個體化外科治療方面技術領先，取得了顯著的成績[17-19]。胰腺手術相對比較復雜，尤其是胰十二指腸切除術，是普外科操作復雜、手術風險較大的手術，胰腺相關疾病本身具有高分解代謝的特點，加之因胃腸、膽腸、胰腸吻合等消化道重建術后需較長時間禁食禁水，機體受多種因素影響，易出現營養不足等相關問題；而膽道手術中膽囊切除占多數，部分手術涉及膽管探查取石，手術不影響胃腸道的完整性和消化吸收功能，通常術后短期即可恢復進食。