老年患者耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素和病死率:一項為期十年的回顧性研究

薛 野,鄒超世,李泰階,覃美香,梁 嬋,劉康海,丘丹萍

(1. 玉林市第一人民醫院檢驗科,廣西 玉林 537035; 2. 廣西醫科大學附屬武鳴醫院醫學檢驗科,廣西 南寧 530199)

鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii, AB)是一種觸酶陽性、動力陰性、需氧及非發酵的革蘭陰性桿菌。AB通常表現為對多種抗菌藥物耐藥,并合并多種耐藥機制,是一種常見的醫院感染致病菌,可致醫院獲得性肺炎、皮膚/軟組織感染、感染性心內膜炎、泌尿道感染、膿毒血癥和繼發性腦膜炎[1-2]。SENTRY抗菌藥物血流感染病原菌長達20年的監測[3]結果顯示,近幾年,由AB引起的醫院感染呈明顯上升趨勢,在非發酵革蘭陰性桿菌血流感染中排在第2位。全國細菌耐藥監測網(CARSS)公布的2021年度血流感染數據顯示,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)檢出率高達63.0%,除了對多黏菌素B(耐藥率5.5%)和替加環素(耐藥率4.5%)較敏感,對其余檢測抗菌藥物的耐藥率已超過50%。一項綜合分析[4]表明,CRAB感染導致的病死率高達52.7%,是碳青霉烯類敏感鮑曼不動桿菌(CSAB)感染導致的病死率兩倍以上。國內一項研究報告[5]顯示,AB引起的血流感染病死率高達61.0%。CRAB血流感染與感染性休克、不恰當的初始抗感染治療、入住重癥監護病房(ICU)、既往碳青霉烯類抗生素暴露及機械通氣等有關[6-8]。老年患者合并多種基礎疾病、使用廣譜抗菌藥物治療、自身免疫功能下降及侵入性操作等均會增加AB感染的風險[9]。目前,關于老年患者AB血流感染危險因素的相關研究較少,因此,本研究回顧性分析老年患者AB血流感染的臨床特征、死亡相關危險因素及轉歸,為進一步加強醫院感染管理防控及臨床診療提供科學的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2022年12月在廣西玉林市某醫院診治,且血培養檢出AB的老年住院患者(年齡≥60歲)為研究對象。通過醫院電子病例系統收集患者的臨床資料,包括患者的基本信息、基礎疾病、預防性抗菌藥物使用、侵入性操作、菌血癥來源及臨床轉歸。通過LIS系統查詢AB藥物敏感性(藥敏)試驗結果區分CRAB和CSAB。納入標準:年齡≥60歲且首次血培養分離出AB的住院病例。剔除復合菌引起的血流感染病例,臨床考慮取材污染的病例,以及臨床病例資料缺失的病例。藥敏試驗結果的判定標準參照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)M100-S32文件標準執行。血培養報陽后24 h內通過適當途徑給予抗菌藥物,且分離菌株對該抗菌藥物具有體外敏感性,并根據當前指南判斷給藥劑量充足,則判斷為恰當的抗菌藥物治療。

1.2 儀器與試劑 全自動細菌鑒定與藥敏檢測儀(VITEK 2 Compact)及配套的鑒定卡與藥敏卡(儀器和試劑均購自法國生物梅里埃有限公司),瓊脂平板購自迪景微生物科技有限公司,亞胺培南和美羅培南體外藥敏紙片購自溫州康泰生物科技有限公司。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3 統計分析 應用IBM SPSS Statistics 20.0軟件進行數據處理。分類變量用例數和百分率作為描述指標。單變量分析采用卡方檢驗或Fisher確切概率法,選取P<0.05的變量進行二元logistic回歸模型和Cox比例風險模型多變量分析,進一步確定感染的獨立危險因素,P≤0.05表示差異具有統計學意義。采用Kaplan-Meier曲線進行生存分析。

2 結果

2.1 一般情況 2013年1月—2022年12月共計150例AB血流感染老年住院患者符合納入標準,其中,CRAB血流感染16例(10.7%),CSAB血流感染134例(89.3%);患者中位年齡為72.0歲,其中男性約為女性的2倍(102例 VS 48例);基礎疾病以高血壓(53.3%)、器官功能障礙(38.7%)、實體器官腫瘤(22.7%)和冠心病(22.7%)最為常見;主要分布在神經內科(29例,19.3%)、ICU(23例,15.3%)和老年病科(13例,8.7%);ICU患者分離的CRAB是其他病房的2.2倍(11例VS 5例);老年患者發生AB血流感染前住院的中位日數為19.0 d,入住ICU的中位日數為9.0 d;31.3%(47例)的患者3個月內有住院經歷;43.8%的患者發生CRAB血流感染前有碳青霉烯類藥物暴露史。菌血癥可能來源:肺部占7.3%,泌尿道和傷口均占4.7%,靜脈導管相關占1.3%。28天病死率為15.3%(23/150,95%CI: 9.6%～21.1%),其中CRAB血流感染死亡9例,CSAB血流感染死亡14例,CRAB血流感染病死率高于CSAB (56.3% VS 10.5%;95%CI: 3.552～34.193,P<0.001)。

2.2 AB血流感染危險因素分析 共收集41個變量進行統計分析,與CRAB血流感染相關的因素共有13個,包括男性、感染性休克、深靜脈置管、留置導尿管、氣管插管、機械通氣、合并其他部位感染、血流感染前經驗性使用抗菌藥物、聯合治療、入住ICU、肺部感染為菌血癥可疑來源、血液分離AB后48 h內更換敏感抗菌藥物、輸血。見表1。將單因素分析P<0.05的變量進行多因素分析,變量賦值表見表2。

表1 CRAB與CSAB血流感染相關因素單因素分析[例(%)]

表2 AB血流感染相關因素變量賦值表

多因素分析結果顯示,深靜脈置管(OR:15.598,95%CI:1.831～132.910)和合并其他部位感染(OR:15.449,95%CI: 1.497～159.489)是老年患者CRAB血流感染的獨立危險因素。見表3。

表3 CRAB與CSAB血流感染相關危險因素的多因素分析

2.3 28天短期死亡危險因素分析 共收集30個變量進行單因素分析,與老年患者AB血流感染短期(28天)死亡的相關因素有18個,包括碳青霉烯類耐藥、器官功能障礙、感染性休克、過去三個月內住院史、深靜脈置管、穿刺引流、留置導尿管、血液透析、機械通氣、合并其他部位感染、使用喹諾酮類、使用碳青霉烯類、使用β-內酰胺類復合藥物、抗菌藥物治療、入住ICU、肺部感染為菌血癥可疑來源、輸血和輸白蛋白,見表4。將單因素分析P<0.05的變量進行多因素分析,結果顯示血液透析(OR: 11.856,95%CI: 2.924～48.076)、入住ICU(OR: 9.387,95%CI: 1.941～45.385)和肺部感染為菌血癥可疑來源(OR: 7.019,95%CI: 1.345～36.635)是老年患者AB血流感染短期死亡(28天)的獨立危險因素。見表5。

表4 老年患者AB血流感染28天死亡相關因素的單因素分析[例(%)]

表5 老年患者AB血流感染28天死亡危險因素的多因素分析結果

2.4 AB血流感染的生存分析 老年患者AB血流感染Kaplan-Meier曲線生存分析結果顯示,入住ICU病死率高達56.5%(95%CI:36.3%～76.8%),中位生存日數為6 d(95%CI:2.2～9.8);肺部感染為菌血癥可疑來源總病死率為26.1%(95%CI:8.1%～44.0%),中位生存日數為6 d(95%CI:2.9～9.1);血液透析總病死率為17.4%(95%CI:1.9%～32.9%),中位生存日數為2 d(95%CI:1.1～2.9)。見圖1。

注:A為入住科室;B為肺部感染為菌血癥可疑來源;C為血液透析。

3 討論

本研究結果顯示,老年患者AB血流感染病死率為15.3%,CRAB血流感染病死率高達56.3%,合并其他部位感染和深靜脈置管與CRAB血流感染相關。血液透析、入住ICU和肺部感染為菌血癥可疑來源是影響老年患者AB血流感染預后的危險因素。多重耐藥鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率較高,可供臨床治療CRAB血流感染的藥物不多,往往預后不良。本研究通過對老年患者AB血流感染的臨床特點、危險因素及轉歸進行分析,為進一步預防老年患者多重耐藥菌感染提供理論依據。

本研究共納入150例患者的資料進行分析?；颊咧饕獊碓从谏窠泝瓤坪虸CU,與國內相關研究[10]報道相似,可能與這兩個科室老年患者多數住院時間長及合并感染有關。老年患者AB血流感染年齡中位數為72.0歲,性別構成比中男性患者約為女性的兩倍(68.0% VS 32.0%),與國內學者[8,11]的研究結果相似。幾乎所有患者均合并一種以上的基礎疾病,包括高血壓、器官功能障礙、實體器官腫瘤和冠心病,與以往的報道[6,12]一致。

本研究結果顯示,深靜脈置管和合并其他部位感染是老年患者CRAB血流感染的獨立危險因素,與相關文獻[8,13]結論不符。深靜脈置管治療有利于體液快速循環以預防多器官功能衰竭,對降低休克的發生率有一定的意義。但深靜脈導管置管時間過長會導致微生物附著,導管接頭更容易發生微生物定植[14],進而發生導管相關血流感染。因此,臨床工作中需高度重視環境清潔及醫護人員手衛生,并嚴格執行感染管理控制的規章制度,以降低導管相關血流感染發病率。

AB攜帶的耐藥基因呈多樣化且存在地域差異,給臨床診療帶來極大挑戰[15]。近年來,血流感染發病率呈上升趨勢,尤其是老年患者,研究[16]表明超過一半的血流感染發生在≥65歲的患者中,且其中70%的死亡者發生在該年齡組。老年患者血流感染的常見病原體中,AB排名居前五[10]。本研究中,老年患者AB血流感染28天病死率為15.3%(23/150),低于國內學者[17]的研究結果(39.1%,45/115)。值得注意的是,ICU 23例發生AB血流感染的老年患者中,CRAB引起者占47.8%(11例);23例患者中13例死亡,病死率達56.5%。既往研究[13,18-19]表明,入住ICU是發生CRAB血流感染的危險因素。本研究中,入住ICU發生AB血流感染28天短期病死率遠高于全因病死率(56.5% VS 15.3%)。值得關注的是,16例CRAB血流感染中,ICU占11例,明顯高于其他病房(68.8% VS 31.2%)。本研究中,ICU患者多數病情危重、長期臥床及合并多種嚴重基礎疾病,且合并多個部位的感染,常見的感染部位有肺部、泌尿系統、創面、傷口等。肺部感染為菌血癥可疑來源是患者短期死亡的獨立危險因素[6,20-21]。國內學者[22]研究顯示,從ICU的環境和設備均不同程度檢出與患者感染相關的多重耐藥AB。因此,醫院內需定期消毒,醫療環境衛生應持續監測。

本研究存在一定的局限性。作為單中心的回顧性研究,符合入組條件的老年患者僅150例,可能存在患者選擇偏倚。同時,受本地耐藥菌流行特征的影響,分析結果可能會出現一定的地域性差異。因此,如條件允許,應進一步進行大規模、多中心的聯合研究。

綜上所述,深靜脈置管和合并其他部位感染會增加老年患者發生CRAB血流感染的風險,CRAB血流感染患者病死率較高。因此,規范抗菌藥物合理使用,加強醫療環境清潔消毒,以及提高醫務人員手衛生依從率至關重要。同時,臨床診療過程中可參考本地區的病原菌監測結果,針對老年患者制定個體化的診療方案,以期降低老年患者AB血流感染病死率。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。