基于熒光標記法的集束化措施在多重耐藥菌感染預防與控制中的效果

秦廷正,劉 云,郝躍偉,楊 娜,宋亞騰,王曉群,李衛光

(1. 山東省第二人民醫院感染管理辦公室,山東 濟南 250000; 2. 山東省第二人民醫院檢驗科,山東 濟南 250000; 3. 山東省第二人民醫院感染性疾病科,山東 濟南 250000; 4. 山東第一醫科大學附屬省立醫院感染管理辦公室,山東 濟南 250000)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)是醫院感染預防與控制的重點工作內容之一。全國細菌耐藥監測網(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)2021年全國細菌耐藥監測報告(簡要版)[1]顯示,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)全國平均檢出率為29.4%。2022年全國細菌耐藥監測報告(簡要版)[2]顯示,2022年耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)檢出率為53.4%,較2021年的54.3%下降0.9%,仍然維持在較高的水平。各醫院對于MDRO感染的預防與控制基本形成一套完善的制度與流程,但MDRO防控措施的落實情況存在差異[3-5],尤其是床單元環境物體表面的清潔消毒質量。如何促進防控措施的有效落實,降低MDRO檢出率與感染發病率仍值得探討。本研究在對MDRO實施目標性監測,采取集束化防控措施的基礎上,利用熒光標記法對環境物體表面的清潔消毒效果進行監測,針對存在問題進行干預,并分析干預前后MDRO防控效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集 選取山東省第二人民醫院2022年1—12月檢出MDRO的患者為研究對象。收集MDRO監測數據及防控措施落實情況。比較2022年1—6月(干預前)與2022年7—12月(干預后)相關指標變化。

1.2 MDRO監測種類 MDRO的種類依據《國家衛生健康委辦公廳關于進一步加強醫療機構感染預防與控制工作的通知》(國衛辦醫函[2019]490號),包括MRSA、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(CRE)、CRAB、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)。

1.3 醫院感染診斷標準 醫院感染的診斷依據衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》執行。

1.4 研究方法

1.4.1 干預前組 2022年1—6月對檢出MDRO的患者采用集束化防控措施與常規的管理模式,防控措施包括:MDRO的規范報告;臨床科室對MDRO患者實施隔離措施,如隔離醫囑的下達,隔離措施標識張貼與執行;加強醫務人員手衛生與職業防護;遵守無菌技術操作規程;加強清潔和消毒工作;與MDRO感染/定植患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品需專人專用;MDRO感染/定植患者診療過程中產生的所有廢物,應按照醫療廢物有關規定進行處理;合理使用抗菌藥物;MDRO感染/定植患者到醫技科室檢查時做好交接;加強MDRO醫院感染知識和技術的培訓與宣教。管理模式為:醫院感染管理辦公室在微生物實驗室報告MDRO的第二日上午對防控措施落實情況進行檢查,利用熒光標記法與微生物培養法對部分患者床單元環境物體表面的清潔消毒效果進行監測,監測前后均不告知被監測科室工作人員監測的目的與結果。

環境物體表面清潔消毒前在某位點做“x”熒光標記,在清潔消毒后查看熒光標記位點清除情況。環境衛生監測顯色筆和專用燈為利康環境清潔消毒監測包產品。為確保熒光標記的科學性、統一性和合理性,監測人員為醫院感染管理專職人員,在調查前進行培訓,做到布點及評價標準同質化。標記部位主要為床頭、床位、床欄、吊塔、輸液架、監護儀、呼吸機面板、陪人椅、輸液泵、治療盤等。結果判定:若熒光標記處未檢查到熒光痕跡,則判定清潔質量合格,否則判定為不合格。微生物培養監測法依據《醫療機構消毒技術規范》(WS/T 367—2012)的相關規定,對MDRO感染患者床單元的環境物體表面進行采樣,如床欄、吊塔、呼吸機按鈕、監護儀按鈕、專用治療盤、床尾桌、輸液架、輸液泵、責任醫生手、責任護士手等。采樣時機為微生物實驗室報告MDRO的第二日上午,環境物體表面清潔消毒前。

1.4.2 干預后組 2022年7—12月對檢出MDRO的患者,在采取干預前組集束化防控措施與管理模式的基礎上,針對干預前組熒光標記法監測環境物體表面清潔消毒效果中發現的問題進行整改措施的干預,對環境物體表面的清潔消毒環節采取強化措施:對科室醫院感染兼職護士和保潔人員開展清潔消毒相關知識培訓,包括熒光標記法監測的原理、目的與意義,清潔消毒的原則、擦拭方法,地巾與布巾清洗消毒與使用流程等;在監測過程中,針對各科室環境物體表面的清潔消毒盲點,與科室護士長、保潔人員現場演示未清除點并針對性指導;針對防控措施落實中發現的問題與疑惑進行解決與講解,如地巾或布巾的不足,清潔消毒用品的專用與有效復用,診療器械的專用等。持續改進清潔消毒效果。

1.5 細菌鑒定與藥敏試驗 所有標本按照《臨床微生物采集和送檢指南》要求采集和送檢,微生物室參照《全國臨床檢驗操作規程》第4版標準分離、培養細菌,使用布魯克microflex MALDI TOF質譜儀進行菌株鑒定,采用美國BD Phoenix M50鑒定藥敏分析儀進行藥敏試驗,采用K-B法進行復核,折點判讀和質控要求遵循《M100抗微生物藥物敏感性試驗執行標準》(CLSI-M100—2019年和2020年中文版)每年修訂的最新版本;質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.6 監測指標 通過醫院感染管理專職人員制定的《多重耐藥菌患者床單元環境衛生學監測表》《多重耐藥菌防控措施落實情況檢查表》調查數據統計熒光標記點清除率、床單元環境物體表面MDRO檢出率、核心防控措施依從率。

各指標的計算公式:MDRO檢出率=MDRO檢出株數/同期該病原體檢出總株數×100%;MDRO醫院感染發病率=MDRO醫院感染例數/同期住院患者例數×100%;熒光標記點清除率=清潔消毒后熒光標記位點清除數/熒光標記位點總布點數×100%;床單元物體表面MDRO檢出率=環境物體表面檢出MDRO標本份數/采集環境物體表面標本總份數×100%;核心防控措施依從率=執行核心防控措施的患者例數/MDRO感染患者總例數×100%。

1.7 統計分析 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析,計數資料采用例數和百分比表示,采用χ2檢驗和Fisher確切概率法進行比較,P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MDRO醫院感染情況 2022年1—6月共調查23 107例患者,136例MDRO感染患者中發生醫院感染10例,MDRO醫院感染發病率為0.04%。2022年7—12月共調查24 616例患者,128例MDRO感染患者中發生醫院感染9例,MDRO醫院感染發病率為0.04%。不同種類MDRO醫院感染發病率比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 干預前后MDRO醫院感染情況

2.2 患者MDRO檢出率比較 2022年1—6月共檢出病原菌853株,檢出MDRO 208株,檢出率為24.38%;7—12月共檢出病原菌980株,檢出MDRO 198株,檢出率為20.20%。干預后MRSA、CRAB及MDRO總檢出率均較干預前有所降低,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 干預前后患者MDRO檢出率比較(%)

2.3 環境物體表面MDRO檢出率比較 干預后環境物體表面MRSA、CRPA、CRAB及MDRO總檢出率均低于干預前,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 干預前后環境物體表面MDRO檢出情況

2022年1—6月環境物體表面MDRO檢出率為34.52%;使用熒光標記法監測清潔消毒效果后,7—12月環境物體表面MDRO檢出率呈下降趨勢;不同月份環境物體表面MDRO檢出率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同月份環境物體表面MDRO檢出情況

2.4 熒光標記位點清除變化 干預前熒光標記位點清除率為41.84%;實施干預措施后,7—12月熒光標記點清除率呈上升趨勢,由干預前(1—6月)的41.84%提升至干預末(11—12月)的85.00%。不同月份熒光標記位點清除率比較,差異具有統計學意義(χ2=98.49,P<0.05)。見表5。

表5 不同月份床單元熒光標記位點清除情況

2.5 核心防控措施依從性 干預前共調查129例MDRO患者隔離防控措施落實情況,依從率較高的措施為抗菌藥物應用(90.70%)和隔離醫囑下達(80.62%);較低的措施為單間隔離(51.94%)。干預后共調查122例MDRO患者隔離防控措施落實情況,除單間隔離措施的依從率較低外(60.66%),其余隔離措施均較高,為86.89%～91.80%。干預后隔離醫囑下達、隔離標識放置、醫療用品專用、醫療廢物正確處置的依從率均較干預前提高,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表6。

表6 干預前后隔離核心防控措施依從情況

3 討論

目前,細菌對抗菌藥物的耐藥與防控形勢仍較嚴峻,各醫院在依據國內外MDRO感染傳播防控策略[6]的基礎上,結合醫院實際,形成了完善的MDRO防控制度與流程,如采用“五位一體”管理模式[7]、ABC分類控制法[8]等,均取得了良好的效果。不管采取何種模式的MDRO防控策略,如何有效落實MDRO的集束化防控措施是關鍵,而對環境物體表面進行有效的清潔和消毒是其感染防控的薄弱環節之一。本研究采取基于熒光標記法的集束化防控措施,針對在熒光標記法監測過程中發現的問題進行整改干預,促進清潔消毒措施的有效落實,提高了MDRO的防控效果。

使用微生物細菌培養法對環境物體表面清潔消毒效果進行評價,能定量與定性的研究評價清潔消毒效果。本研究中,環境物體表面MDRO總檢出率呈逐漸下降趨勢,由干預前1—6月的34.52%降低到干預末11—12月的10.42%,差異有統計學意義(P<0.05)。在患者床單元環境物體表面檢出的五類MDRO中,CRE檢出率在干預前后略有變化,但差異無統計學意義。在干預前后MRSA、CRAB、CRPA檢出率均較干預前有所降低,且差異有統計學意義(P<0.05),其中CRAB檢出率變化最大,可能與患者CRAB檢出率高有關。本研究中由于采樣環境為MDRO患者床單元的環境物體表面,采樣時機為微生物實驗室報告MDRO的第二日清潔消毒前,環境物體表面的MDRO檢出率高于國內外文獻[9-11]中MDRO檢出率。研究顯示:通過對環境進行有效的清潔消毒,可明顯降低MDRO患者床單元周圍環境物體表面的MDRO檢出率。

使用熒光標記法能夠直觀、快速的評價消毒效果,被廣泛應用于環境清潔消毒監測,取得了良好的效果[12-14]。本研究中,在總結干預前通過熒光標記法發現清潔消毒相關問題的基礎上,對存在問題進行整改干預,在后續監測中,不斷查找清潔消毒盲點與難點,持續改進清潔消毒效果,熒光標記點清除率呈逐漸上升趨勢,由干預前1—6月的41.84%提升到干預末11—12月的85.00%,差異具有統計學意義(P<0.05)。利用熒光標記法對環境物體表面的清潔消毒效果進行監測,可方便、直觀、有效的提高患者周圍環境物體表面的清潔消毒質量,能有效降低環境中MDRO污染率。通過對不同科室不同保潔人員環境物體表面的清潔消毒效果進行監測,熒光標記點清除率未達到更高水平可能與以下因素有關:非監視狀態下保潔人員在環境物體表面清潔消毒過程中的工作習慣導致清潔消毒盲區,如:床尾內側面、陪人椅、輸液架等;保潔人員工作態度導致物體表面擦拭存在遺漏;可能粗糙面相對光滑面的物體表面,在清潔消毒時易存在清潔消毒不徹底的現象,不能做到有效的清潔消毒。提示在日常清潔消毒時,要做到全面、徹底、有效。

在MDRO防控核心措施落實方面,在單間隔離、抗菌藥物應用上,依從率有所提升。干預后隔離醫囑下達執行、隔離標識放置、醫療用品專用、醫療廢物正確處置方面,依從率均高于干預前,差異均有統計學意義(均P<0.05)。在醫療用品專用方面,血壓計、治療盤、聽診器、清潔消毒用品等醫療用品基本可以實現專人專用,在排痰儀、血濾機、心電圖機等大型設備設施實現專用存在一定困難。在對非專用醫療用品進行熒光標記法監測后發現其清潔消毒也存在盲點,應給予關注。MDRO防控措施涉及多方面,集束化防控措施的有效落實是MDRO防控的關鍵。

綜上所述,環境物體表面有效的清潔消毒是MDRO防控的薄弱環節與重要因素之一,使用熒光標記法對患者床單元環境物體表面開展清潔消毒監測,能有效改進提高環境物體表面清潔消毒質量,采取基于熒光標記法的集束化防控措施,在MDRO防控中取得良好的效果。使用熒光標記法開展環境衛生學監測,方法簡單,方便實用,費用低,便于廣泛的推廣應用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。