多模態超聲與超聲引導下細針穿刺抽吸活檢鑒別C-TIRADS 4類甲狀腺良、惡性結節

鐘 迪,唐 棣,高小強,李海霞,王宏波,劉 瑩

(哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院超聲科,黑龍江 哈爾濱 150000)

甲狀腺癌是最常見內分泌惡性腫瘤之一,部分可出現腺體外侵犯、中央或頸側淋巴結轉移。隨著影像學技術和臨床診斷水平的提高,甲狀腺結節檢出率逐漸增加,其中5%～10%[1-2]為惡性。甲狀腺結節結構復雜,良、惡性征象存在部分重疊[3-4]。根據常規超聲可進行中國甲狀腺影像報告和數據系統(Chinese thyroid imaging reporting and data system, C-TIRADS)分類,以指導臨床制定診療方案; C-TIRADS 4類結節惡性風險跨度較大,早期鑒別診斷較為困難。剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)可準確評估組織硬度,已廣泛用于淺表器官[4]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可提供常規超聲無法反映的微血管信息,并能實時觀察甲狀腺結節增強模式[5]。近年來,聯合應用常規超聲、SWE及CEUS的多模態超聲已廣泛用于診斷甲狀腺結節[6-7]。超聲引導下細針穿刺抽吸活檢(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy, US-FNAB)是診斷甲狀腺結節的常用方法,但受限于操作者技術及標本細胞學和形態學特異度,可能出現假陰性[8]。本研究對比多模態超聲與US-FNAB鑒別診斷C-TIRADS 4類甲狀腺良、惡性結節的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年1月—2023年6月201例于哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院接受術前常規超聲、SWE、CEUS及US-FNAB的甲狀腺結節患者,男43例、女158例,年齡19～78歲、平均(45.3±4.9)歲;共247個甲狀腺結節,最大徑2.3～16.0 mm、平均(4.1±2.9)mm,包括193個惡性、54個良性(表1)。納入標準：①C-TIRADS 4類;②術前均接受甲狀腺常規超聲、SWE、CEUS及US-FNAB檢查,且資料完整;③首次接受手術治療,且術后病理結果明確。本研究經醫院倫理委員會批準,檢查前患者均知情同意。

表1 201例甲狀腺結節患者共247個結節術后病理結果

1.2 儀器和方法 采用Mindray Resona 7超聲診斷儀、頻率3～11 MHz 的L11-3U高頻線陣探頭。囑患者仰臥,以常規超聲掃查頸部,觀察甲狀腺結節形態、回聲、邊緣及內部結構等;根據C-TIRADS分類標準[9],將結節具有實性、微鈣化、極低回聲、邊緣模糊/邊緣不規則/甲狀腺外侵犯及垂直位中的每一項計為1分,可見“彗星尾”偽像計為-1分,將得分相加并據以進行分類：1類(無分數),無結節;2類(-1分),惡性風險0;3類(0分),0<惡性風險≤2%;4a類(1分),2%<惡性風險≤10%;4b類(2分),10%<惡性風險≤50%;4c類(3～4分),50%<惡性風險≤90%;5類(5分),惡性風險>90%。將4b、4c和5類視為惡性結節。

進入SWE模式,放置ROI,使其覆蓋目標結節和周圍少量非病變甲狀腺組織,待圖像穩定后凍結并存儲圖像;避開粗鈣化及囊性部位,將取樣框(Q-box,直徑1 mm)置于目標結節最硬處,測量楊氏模量最大值(Emax)、最小值(Emin)、平均值(Emean)及剪切波速度;重復3次,取平均值。以Emax≥50.85 kPa為惡性結節[10-11]。

建立靜脈通路,選取結節最大長軸切面,選擇造影模式行CEUS,彈丸式注入聲諾維造影劑(Bracco)1.5 ml后推注5 ml生理鹽水,3 s后觀察結節灌注情況及增強模式。以不均勻低增強為惡性結節[12-14]。

以2種及以上檢查判斷惡性為多模態超聲診斷甲狀腺惡性結節。見圖1。

圖1 患者女,41歲,甲狀腺左葉乳頭狀癌 A二維超聲示甲狀腺左葉結節呈實性低回聲、邊緣模糊,C-TIRADS分類4b類; B.SWE圖示結節Emin=24.3 kPa,Emax=27.7 kPa,Emean=26.2 kPa; C.CEUS圖示結節呈不均勻低增強

1.3 US-FNAB 囑患者仰臥,常規消毒、鋪巾,以2%利多卡因局部浸潤麻醉;于超聲引導下采用5 ml注射器穿刺目標結節,并通過不同針道反復進行提插,若抽吸細胞數不足則多次穿刺。參照Bethesda報告系統[15]進行分類：Ⅰ類,無法診斷或標本不滿意;Ⅱ類,良性;Ⅲ類,意義不明確的細胞非典型性病變或濾泡性病變;Ⅳ類,濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤;Ⅴ類,可疑惡性;Ⅵ類,惡性。以Ⅴ、Ⅵ類為惡性結節。

1.4 金標準 以術后病理結果(圖2)為金標準評估各方法的診斷效能。

1.5 統計學分析 采用SPSS 26.0統計分析軟件。計算多模態超聲和US-FNAB的診斷敏感度、特異度、準確率、誤診率和漏診率。以χ2檢驗比較計數資料。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,以DeLong檢驗比較曲線下面積(area under the curve, AUC)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后病理確診的193個甲狀腺惡性結節中,常規超聲、SWE、CEUS、多模態超聲及US-FNAB分別診斷正確167、152、174、189及173個;54個良性結節中,常規超聲、SWE、CEUS、多模態超聲及US-FNAB分別診斷正確32、40、42、48及52個。

2.1 常規超聲 247個甲狀腺結節中,常規超聲判斷C-TIRADS 4a類58個、4b類88個、4c類101個,其診斷甲狀腺惡性結節的效能見表2。

表2 各方法鑒別甲狀腺良、惡性結節的效能[%(例)]

2.2 SWE 以Emax、Emin和Emean診斷甲狀腺惡性結節的AUC分別為0.891、0.783和0.811。以Emax≥50.85 kPa診斷甲狀腺惡性結節的效能見表2。

2.3 CEUS 193個甲狀腺惡性結節中,174個呈不均勻低增強、19個呈均勻等增強或高增強;54個良性結節中,42個呈均勻等增強或高增強、12個呈不均勻低增強。以CEUS不均勻低增強診斷甲狀腺惡性結節的效能見表2。

2.4 多模態超聲 多模態超聲鑒別甲狀腺良、惡性結節的效能見表2。

2.5 US-FNAB 以US-FNAB鑒別甲狀腺良、惡性結節的效能見表2。

2.6 效能比較 多模態超聲鑒別甲狀腺良、惡性結節的敏感度、特異度、準確率高于,而誤診率和漏診率低于單一常規超聲、SWE及CEUS(P均<0.05);多模態超聲的敏感度、準確率和誤診率高于,而特異度和漏診率低于US-FNAB(P均<0.05)。見表2。

3 討論

中華醫學會超聲醫學分會淺表器官和血管學組于2020年提出C-TIRADS,臨床醫師可據此制定診療甲狀腺結節方案;但部分惡性結節無或極少具有其中的惡性征象[4],導致C-TIRADS 4類甲狀腺結節惡性風險跨度較大,早期定性較為困難。

SWE可客觀顯示軟組織彈性值,有助于臨床定量分析甲狀腺結節硬度[16];且與應變彈性成像相比,SWE檢查過程中無需人為向組織施壓,有助于減少主觀因素的影響。然而甲狀腺位置表淺,受患者呼吸運動、血管和氣管干擾,以及結節內鈣化或囊變等因素均可導致SWE無法準確反映甲狀腺結節硬度[17]。CEUS可顯示直徑<10 μm的微血管,并通過觀察甲狀腺結節灌注模式而為鑒別其良、惡性提供依據[18]。本研究19個甲狀腺惡性結節CEUS表現為均勻等增強或高增強,可能與腫瘤體積過小或腫瘤內新生血管浸潤有關;12個良性結節呈不均勻低增強,可能與結節內鈣化或反復出血有關[19]。本研究聯合常規超聲、SWE及CEUS行多模態超聲,其鑒別甲狀腺良、惡性結節的敏感度、特異度、準確率、誤診率及漏診率分別為97.93%、88.89%、95.95%、11.11%及2.07%。

US-FNAB是術前診斷甲狀腺結節的重要方法,但可能出現假陰性;且當FNAB結果為陰性時,是否需再次穿刺或行診斷性手術目前仍存在爭議[20]。本研究以US-FNAB鑒別甲狀腺良、惡性結節的敏感度、特異度、準確率、誤診率及漏診率分別為89.64%、96.30%、91.09%、3.70%及10.36%,與程琳等[21]的結果基本一致;其敏感度、準確率和誤診率低于,而特異度和漏診率高于多模態超聲。既往研究[22]亦顯示,多模態超聲可于US-FNAB陰性甲狀腺結節中檢出惡性結節。

綜上所述,多模態超聲鑒別C-TIRADS 4類甲狀腺良、惡性結節的敏感度、準確率較高但誤診率高,US-FNAB的特異度較高但漏診率高。然而,本研究為單中心回顧性小樣本研究,可能存在選擇性偏倚,有待后續加以完善。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：鐘迪查閱文獻、研究設計和實施、撰寫及修改文章;唐棣數據分析;高小強統計分析;李海霞審閱文章;王宏波圖像處理;劉瑩指導、經費支持。