急性間歇性卟啉病伴可逆性后部腦病綜合征MRI表現

伊澤茜,許敬博,曹一民,李曉童,卜靜英,周立霞

(河北醫科大學第二醫院醫學影像科,河北 石家莊 050000)

急性間歇性卟啉病(acute intermittent porphyria, AIP)為罕見常染色體顯性遺傳病,為羥甲基膽素合酶(recombinant hydroxymethylbilane synthase, HMBS)基因突變導致卟膽原脫氨酶( porphobilinogen deaminase, PBGD)活性缺乏所致。PBGD失活致前體物質如膽色素原(porphobilinogen, PBG)和5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid, 5-ALA)體內蓄積,其毒性可影響多個系統[1];累及神經系統時,可出現中樞神經、周圍神經和自主神經病變。AIP可伴發可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES)[2]。本研究結合文獻觀察AIP伴PRES MRI表現。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例1,女,20歲,間斷腹痛、腹脹10個月,加重伴嘔吐、乏力2個月;其母為卟啉病患者。入院血壓165/110 mmHg,查體：血糖1.9 mmol/L。實驗室檢查：鈉135.5 mmol/L,鉀2.59 mmol/L,鎂0.33 mmol/L;pH 6.8,PCO213.6 mmHg;尿卟膽原定性試驗(+),尿卟啉定性試驗(+)?；驒z測：與AIP相關性較高的1個HMBS基因發生變異。

1.1.2 病例2,男,16歲,間斷腹痛4個月,加重伴間歇性癲癇3天。入院血壓160/109 mmHg,查體：反應稍遲鈍,頸抵抗。實驗室檢查：鈉121.0 mmol/L,鉀2.82 mmol/L,氯55.0 mmol/L,二氧化碳16.2 mmol/L,鈣1.54 mmol/L;尿卟膽原定性試驗(+),尿卟啉定性試驗(+)。腦電圖：腦電圖廣泛明顯異常,腦地形圖廣泛明顯異常。

2例臨床均診斷為AIP,予限制入液量等對癥治療;住院期間病例1在安靜狀態下突發癲癇2次、間斷出現低血糖和低鈉血癥,病例2未再出現腹痛、癲癇等。本研究經醫院倫理委員會批準(2024-P001),檢查前患者及家屬均知情同意。

1.2 儀器與方法 于癲癇發作期采用GE Signa EXCTTE 3.0T HD MR儀、頭部線圈采集顱腦MRI,包括T1WI、T2WI、液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)序列成像、彌散加權成像(diffusion weighted image, DWI)、MR血管成像(MR angiography, MRA)及增強T1WI(病例2接受增強掃描),并于治療后復查。由具有6年及20年工作經驗的影像科醫師各1名共同觀察病變MRI表現,包括病變范圍、信號及強化程度等。

2 結果

2例癲癇發作期間顱腦MRI均證實存在伴發PRES。

病例1癲癇發作期顱腦MRI顯示輕度腦萎縮,雙側大腦半球皮層下白質多發T1WI低、T2WI及FLAIR高信號,以額頂葉為著,部分累及皮層(圖1A、1B);MRA顯示大腦前和中動脈主干較細伴分支減少,大腦前、中、后動脈見散在局限性狹窄(圖1C、1D)。治療2周后復查顱腦MRI見雙側大腦半球病變范圍較前明顯縮小,FLAIR信號較前明顯減低(圖1E、1F)。

圖1 病例1,女,20歲,AIP伴PRES A、B.癲癇發作期顱腦軸位MR T2WI(A)及FLAIR圖(B); C、D.顱腦MRA原始圖像(箭示狹窄); E、F.治療2周后復查顱腦軸位T2WI(E)及FLAIR圖(F) 圖2 病例2,男,16歲,AIP伴PRES A.癲癇發作期顱腦軸位MR FLAIR圖(箭示病變); B、C.顱腦軸位DWI(B)及ADC圖(C)(箭示病變); D.顱腦增強T1WI; E、F.顱腦MRA圖(箭示狹窄); G、H.治療1周后復查顱腦軸位T2WI(G)及FLAIR圖(H)(箭示病變)

病例2癲癇發作期顱腦MRI顯示輕度腦萎縮,雙側大腦半球皮層下白質多發病變,呈T1WI低、T2WI及FLAIR高信號(圖2A)、DWI等或稍高、表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)圖高信號(圖2B、2C),邊界模糊,增強T1WI見右側額葉皮層下病變內斑片狀輕度強化、其余病變無強化(圖2D);MRA顯示雙側大腦前及中動脈主干較細,雙側大腦前動脈A2段近端和雙側大腦中、后動脈遠端局限性輕度狹窄(圖2E、2F),呈枯樹枝樣(考慮血管痙攣)。治療1周后復查顱腦MRI見幕上腦實質部分病變消失或縮小(圖2G、2H)。

3 討論

AIP多于20～40歲發病,女性多于男性,誘因包括月經、妊娠、應激、酒精及藥物等。10% AIP可累及中樞神經系統,多見于20歲左右女性,發生時間與病程無明顯相關,可伴自主神經和周圍神經受累[3-4]。對AIP伴PRES的病理生理機制尚不清楚,可能PRES發作破壞血腦屏障,而5-ALA對大腦有毒性作用[5]。AIP累及中樞神經系統臨床表現包括癲癇發作、暈厥、意識障礙及行為改變等。

PRES典型病理改變為血管源性水腫,MR T1WI呈等或低信號,T2WI和FLAIR圖呈高信號,DWI呈等或稍高信號,ADC圖呈高信號。隨病情進展,PRES可并發細胞毒性水腫,表現為DWI高信號及ADC圖低信號[6]。

AIP伴PRES典型影像學表現包括雙側大腦多發、對稱可逆性血管源性水腫,最常累及頂葉、枕葉、額葉皮質及皮質下白質,其他如小腦、胼胝體壓部、橋腦和中腦等亦可受累[2];病變呈斑片狀T1WI低、T2WI及T2-FLAIR高信號,部分病變可相互融合;AIP所致腦水腫多為血管源性,DWI多呈等或低信號、ADC圖呈高信號[4],可與細胞毒性腦水腫相鑒別[2];增強后病變無強化或輕度強化,推測與血管長時間收縮出現缺血性壞死,導致血腦屏障受損[7]有關。本組病例2治療后復查MRI顯示病變強化較前基本消失,提示血腦屏障受損所致影像學表現可逆,或緩解期血腦屏障可自行修復。

AIP急性發作期患者可出現腦血管痙攣、收縮等異常表現。AIP伴PRES典型顱腦MRA及數字減影血管造影異常表現包括可逆性的局灶性或彌漫性血管收縮或顱內遠端動脈血管分支減少;本組2例MRA均見類似改變。此外,本組2例均屬青年,而MRI均見輕度腦萎縮,推測5-ALA及PBG具有神經毒性作用,可損傷腦血管,且PRES發作導致腦血管收縮、神經細胞損傷。雖治療后癥狀消失,但反復發作可致部分神經元或膠質細胞損傷難以逆轉,有待進一步觀察。

綜上,AIP伴PRES MRI表現具有一定特征性,有待后續進一步觀察。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：伊澤茜查閱文獻、撰寫文章;許敬博圖像分析;李曉童圖像處理;曹一民和卜靜英修改文章;周立霞指導、審閱文章。