外部環境和創新網絡對醫院創新的驅動
——基于31個省市的模糊集定性比較分析

朱坤炎

(澳門科技大學 可持續發展研究所,澳門 999078)

一、文獻綜述

當前,學術界圍繞醫院創新主題積累了一些初步成果。從研究內容上看,學者大多聚焦于醫院創新的現狀和問題,認為醫學科技創新仍存在科技成果質量和影響力較低,科研運行存在機制矛盾,科研績效評估監管以及人才政策實施存在缺陷等[2]。部分研究探討了影響醫院創新績效的因素,包括組織規模和資源利用、組織結構和文化、創新活動和意愿、政策環境和區域內需求等[3-6]。從研究方法上看,既有研究主要包括三類。一是以案例分析為主的定性方法導向,著重運用構建的理論框架與現實案例進行嵌套分析;二是關注醫院創新這一單一問題,對創新效率進行測度和比較;三是使用結構方程等定量方法對影響醫院科技創新的因素進行了初步探討[7-9]。

梳理現有研究可以發現,學者對醫院創新這一主題進行了初步分析和探討,這為后續相關研究打下了一定基礎。但是現有研究仍存在可完善的空間。一方面,現有文獻只關注單一因素或少數幾個因素對醫院創新的作用,對醫院創新的影響機制關注不足,且沒有從嵌入外部環境的創新網絡的角度進行分析,借助理論梳理歸納出與醫院創新相關聯的復雜支持要素十分必要。另一方面,醫學科技創新投入多、成效慢,涉及影響因素多,因此醫院的創新發展過程當中一定會存在多重因素聯合作用和多方因素組合協同互動,同時還可能存在要素組合等效的情形,在這一背景下,從多向度探索醫院創新的影響因素才更符合實際。此外,采用的研究方法具有局限性。一是基于回歸思想的計量方法僅關注到某要素的邊際“凈效應”,無法闡述醫院所處的創新生態系統復雜性所帶來的影響和機制。二是案例分析的方法無法從空間的角度探索處于不同區域醫院的創新發展路徑的異同,進而得出針對性的建議和啟示。鑒于此,本文將嘗試基于創新生態系統理論框架并運用模糊集定性比較分析方法(Fuzzy Set Qualitative Comparative Analysis, fsQCA),從結合組態視角構建醫院創新驅動機制模型,以中國31個省份為案例樣本,實證分析醫院創新的影響因素和實現機制。

二、理論基礎和分析框架

創新網絡是創新資源流動、配置和擴散的重要載體,由企業、高校、研究院所等自發合作聯結共同進行科研開發等活動,能夠有效發揮創新網絡的協同作用,推動科技技術水平進步與創新發展。處于創新網絡節點上的主體在稀缺資源的獲取上更具備優勢,進而形成創新競爭優勢。在醫療行業中,醫院與高?；蚩蒲袡C構進行研發合作降低了創新所需的知識搜尋成本[10]。但創新網絡下同樣存在“創新困境”[11],即創新數量增加,但質量未有實質提高,因此應該考慮資金支持發揮的“篩選作用”,在創新初期把控可能的創新成果質量。同時,創新活動還受到政策和市場環境的影響[12],將創新活動從外部環境中割裂出來不現實。因此,本文將外部環境嵌入創新網絡理論,在此基礎上考察醫院創新的背后機理。

(一)外部環境

外部創新環境為自主創新和協同創新活動提供外在動力或必要的物質條件[13]。

第一,由于技術創新活動存在顯著正外部效應,創新主體在長期的創新活動中會缺乏動力,但政府研發補貼和政策支持會向市場釋放積極信號,存在一定的激勵效應[14]。此外,各級政府用于醫療衛生服務、醫療保障補助、衛生和醫療保障行政管理等的衛生支出展現出其對醫療衛生的重視程度。而各省市衛生支出的差距一定程度使得醫療衛生資源配置失衡,阻礙了技術進步和創新[15]。因此營造良好的外部支持環境是實現醫院創新的重要保障。

第二,市場競爭是企業創新的重要推動力,影響著社會創新資源配置以及創新主體的創新決策[16]。市場競爭主要有三部分,一是競爭對手之間的創新競爭,二是價格競爭,三是其他非價格競爭。首先,在激烈的市場競爭環境下,行業的潛在模仿者會瓜分原有的市場份額,甚至利用知識溢出來彌補自身研發活動的缺失,存在“搭便車”行為。迫于競爭壓力,創新主體通過技術創新活動獲得新技術、新產品帶來的高效率、差異化優勢。其次,價格競爭不是中國醫療市場上醫療機構主要采取的競爭方式。2016年國家發展改革委等部門制定《推進醫療服務價格改革的意見》,公立醫療機構與非公立醫療機構實行不同定價政策。在價格管制的情況下,公立醫院為保證營業收入,一般不會選擇降低價格吸引更多的患者,而是利用醫患之間的信息不對稱來增加收入[17],民營醫院雖然具有自主定價的資格,但是規模小實力弱,不具備自主定價的能力,只能參照市場中公立醫院醫療服務的價格進行定價。最后,醫院間的非價格競爭主要表現為質量競爭、人才競爭、醫備競爭[18]?；颊吒鼉A向于去掌握先進的技術和優質的醫療資源的醫院就診,醫療市場上患者偏好質量,但普遍對診斷質量判斷模糊,大多通過醫院擁有的先進技術與設備數量來判斷醫院好壞,因此會促進醫療機構會積極加入創新,以提供更先進技術與更高端的設備作為競爭手段。

第三,創新活動實際上也是滿足新興市場需求的活動,同時市場提出的新需求也會倒逼企業創新。Schmookler于1966年提出創新活動和需求的關系,認為創新以市場為導向,創新的目的及效率取決于市場潛力和市場增長[19]。對于醫療行業而言,強調市場需求不僅是避免醫療行業被短期商業逐利裹挾的需要,更是滿足行業可持續發展和承擔人民健康的社會責任的要求。以需求為導向的醫療創新能夠精準對接市場需求及臨床應用,從而加速醫院創新成果轉化,在降低成本、提升效率的同時,還有效降低了創新風險[20]。

(二)創新網絡

創新是實施組織職能和不同組織內的資源、技能和人員產生的想法的集體過程[21]。創新過程正變得越來越開放,醫療行業內的每個主體不是固定創新鏈的一部分,而是處于隨著時間的推移而變化的幾個利益相關者的系統網絡[22]。創新網絡可以直接或間接影響資源分配進而影響創新行為[23]。因此,重要的是提供一個良好的創新網絡讓醫院專注于創新。對于醫療行業而言,創新網絡的參與者主要為醫療企業或單位、醫學院校和外部資金三個。

面對五彩斑斕的西域山川，有許多畫家進行了色彩的大膽嘗試，這也不愧為一種藝術表現形式的探索。尤其是冰川與綠樹黃花同時映入我們的眼簾時，作為“視覺動物”的藝術家真的很難經得住這種色彩美的巨大誘惑。但人們在表現山川之“象”時，卻不能僅僅停留在“像”的層面上，是中國畫，就需要考慮格調的問題。冰山與烈焰如何兼具一身？是以色貌色還是以形寫神？視覺的巨大沖擊需要以思想的高度升華為轉機，才能演變為山水之境的歷史重生。

醫院創新主體涉及科研人員、臨床技術人員等,他們擁有大量的信息、技能、知識,通過內部長期的知識共享[24],提升創新能力。同時高水平的科研人員可以使用知識和先進技術節約資源和提高醫療資源的利用率,提高資源配置效率和創新效率。同時創新活動也離不開外部的支持。創新的復雜性要求醫院從其他組織或部門汲取知識,與其直接聯系的知識元素數量增加,就能夠以更多的機會、更低的成本和更快的速度更高效地獲取前沿性知識資源[25],同樣醫療機構擁有更多的合作者及知識要素,將會帶來更多潛在資源的額外信息,有助于提升知識資源多樣性,從而把握創新機會?；A醫療創新不僅耗時久而且需要大量研發資金支持,這些資金大部分來源于政府部門。各機構為獲得科研資金支持通常會選擇申報國家或省市級科研項目,在項目審核過程中相關部門同時發揮出強有力的審核和監督作用。他們通過篩選具有價值的高質量項目予以支持,促進科研資源的有效配置。

三、研究設計

(一)研究方法

本文采用fsQCA方法探討驅動醫院創新的因素和復雜機制。該方法可揭示導致結果的多個變量或條件之間的組合配置關系[26]。創新并不是由單一因素、雙向或三向交互作用引發,而是多種條件互動作用下的結果[27],因此傳統的聚類分析及基于回歸的計量分析不適用于本研究。此外,該方法能夠精準定位各等效路徑覆蓋的地區案例,有助于識別不同區域在創新環境的可能差異,從而更全面、深入地理解各區域醫院創新的復雜性。

(二)案例選擇和數據來源

本文以中國31個省市自治區(港澳臺因數據缺失未考慮)為案例樣本,數據主要來源于2020—2021年《中國衛生健康統計年鑒》、復旦大學醫院管理研究所《中國醫院及?？坡曌u排行榜》、中國醫學科學院發布的《中國醫學院校/中國醫院科技量值(STEM)》,為盡量避免隨機擾動帶來的影響,分別采用各案例兩年數據的平均值表征。各條件和結果的說明、數據來源及描述性統計詳如表1 所示。

(三)變量測量與校準

1.變量測量

醫院創新績效:醫院是各地區醫療服務體系主要構成部分,本文采用各地區醫院的科技產出、學術成果、學術影響等加權指標綜合衡量醫療行業創新產出績效。政府重視:采用衛生總費用占GDP比重衡量。該指標用來反映一定時期國家對衛生事業的資金投入力度,以及政府和全社會對衛生對居民健康的重視程度。市場競爭:本文借鑒韓斌斌等的研究[28],采用區域三級醫院占總醫院數比重來衡量各地區醫療行業競爭水平。市場需求:采用醫療保健支出占消費性支出比重衡量?！吨袊l生統計年鑒》分別公布城鎮居民和農村居民的相關數據,本文基于此計算得出區域整體比重用于分析。資金支持:本文使用各地區獲得國家自然科學基金委員資助的研究項目總數衡量,由各申請機構公開信息整理所得。學術支持:在產學研合作網絡中高校占據核心地位,因此該指標使用各地區醫學院?？萍剂恐稻C合評分表示。創新人才:借鑒欒強等的研究[29],該指標采用各地區碩士以上學歷的衛生技術人員數來衡量。

2.變量校準

本文依據Ragin的研究[30],采用直接法進行校準。將結果和條件變量的完全隸屬、交叉點、完全不隸屬3個錨點分別設置為上四分位數75%、中位值50%、下四分位數25%的非集。同時,本文根據交叉點值的偏屬情況將校準數據為0.5的調整為0.501避免集合計算時出現理論困難[31],校準結果如表1所示。

四、實證分析

(一)必要條件分析

本文運用fsQCA3.0軟件檢驗單個條件(包括其非集)是否構成醫院創新績效的必要條件。所有條件的一致性水平均小于0.9,因此可認為各個單一條件皆非結果的必要條件[48](見表2)。因此,需要進一步探討提升醫院創新績效的各條件投入組態。

表2 必要條件分析

(二)條件組態分析

考慮到本文選取了31個案例,因此將一致性閾值設定為0.8,將案例頻數閾值設定為1[32],運用計算得到驅動醫院創新績效的R1、R2、R3和R4四個組態(見表3),根據核心條件一致性,R3和R4構成一個二階等價組態。

表3 醫療行業創新績效的組態

通過各個組態可以進一步識別出外部環境和創新網絡在驅動醫療行業創新績效過程中的復雜關系。在四條路徑中創新網絡或其中某個條件都發揮著核心作用,證明了創新網絡對于醫療行業創新的重要作用。接下來本文將對四個組態進行解釋,并分別選取四個組態覆蓋案例(見圖1)中的典型案例進行具體分析。

圖1 醫院創新組態的解釋案例

組態R1表明,無論市場競爭程度和需求如何,在得到政府重視并且內部創新環境良好時,可以促進醫院的創新績效。本文將之命名為“政府引導型”。該組態可以解釋39.9%的案例,約10.1%的案例僅能被其解釋,典型案例是四川等地。2015年四川省政府就發布《關于加快醫藥產業創新發展的實施意見》,提出打造中國醫藥產業創新高地,2022年又打出政策服務“組合拳”,發布《關于進一步促進醫藥產業創新發展的若干措施(試行)》促進醫藥產業創新。同時,四川省擁有眾多高質量醫學院提供學術支持和人才支撐,在2020和2021年醫學院校綜合STEM前110名排行中,四川省有7所醫學院校上榜,僅次于廣東省8所,位列全國第二;2021年獲國家自然科學基金項目支持數量位列全國第七位,為高質量創新打下基礎。類似的,遼寧在政策上也展現出對醫療行業創新的高度重視。2022年出臺19條舉措服務于生物醫藥產業創新發展,指出要完善發展平臺、營造良好營商環境,同時在排行榜中遼寧省每年都有5所醫學院校上榜,展現出良好的醫學學科環境和學術支撐。

組態R2表明,對于市場競爭激烈且具有較好資金和學術支持的地區,即使政府重視力度小且市場需求少,醫院仍能提升創新績效。本文將之命名為“競爭引導型”。該組態可以解釋26.5%的案例,約4.8%的案例僅能被其解釋,對應的是上海、浙江等地,基本都位于我國東部地區。上海醫院眾多、市場競爭激烈且科研實力強勁,根據2016至2020年上海醫院科研競爭力排行榜數據,市級三甲醫院排名中每年都存在交叉換位的情況,個別醫院排名不斷躍升,區級醫院的科研競爭力也不容小覷,共有20家醫院上榜。上海的醫學院校實力不俗,在醫學院校綜合STEM中上榜的三所院校中,前兩所高校分列第三和第四位。此外,上海市2021年獲得國家自然科學基金項目立項近1 500項,位列全國第一,遠超第二名的近900項。因此上海市的醫療機構擁有良好的創新環境,即使缺失市場需求以及政府重視,也能發揮可用資源實現創新突破。

組態R3表明,在市場需求較大和學術支持較好的情況下,即使沒有政府重視,具備一定創新人才及資金支持就可以推動醫院創新。本文將之命名為“需求引導型”。該組態可以解釋28.9%的案例,約14.1%的案例僅能被其解釋,對應的河南、山東等地。組態R4表明,對于市場需求較大、學術支持較好的省市,即使在缺乏政府重視、支持資金和創新人才相對缺乏的地區,存在一定程度的市場競爭就能驅動醫療行業創新。本文將這條路徑也命名為“需求引導型”。該組態可以解釋7.2%的案例,約3.2%的案例僅能被其解釋,對應的是天津等地。R3對應的省份大部分為傳統人口大省,市場對于醫療資源的需求量大是自然具備的外部環境,在擁有良好創新網絡的情況下醫療機構就可以實現創新。對于R4組態下的天津來說,可能由于存在北京市的“虹吸效應”導致部分創新資源從天津流出,天津與北京的三級醫院占總醫院之比相差6.2%,因此該地區的市場競爭以輔助條件的形式存在,若市場競爭進一步加大會更好地促進醫院的創新。

通過對比R1、R2和R3三個組態發現,在擁有較好的創新網絡時,政府支持對醫療行業創新起到一定的推動作用,但若在政府不支持的情況下,市場就發揮出其核心作用,這也證實了外部環境對醫院創新的重要性。

(三)穩健性檢驗

根據本文研究案例,參考現有做法采用調整一致性閾值的方法進行穩健性檢驗。在將一致性閾值由0.8調整為0.85后,結果與前文討論基本保持一致,解的覆蓋率所有上升,表明研究結論具有穩健性(見表4)。

表4 穩健性檢驗

五、結論與建議

本文運用fsQCA方法,結合中國內地31個省市的案例樣本,從嵌入外部環境的創新網絡視角探討醫院創新的組態效應。結果表明,第一,外部環境和創新網絡都不是促進醫院創新的必要條件,即單一的因素不足以成為制約醫院創新的原因。第二,創新網絡會促進醫院創新,更多的是通過各個參與者的協同互動發揮作用,對于極個別地區來說,網絡內某單一條件可能會起到核心作用,但仍需外部環境發揮核心或輔助作用。組態R1說明了政府重視和創新網絡共同發揮的作用,R2是市場競爭和創新網絡的聯動、R3和R4顯示出市場需求和創新網絡的聯動。具體來說是政府和創新網絡(R1)、市場競爭、學術支持和資金支持(R2)、市場需求和創新網絡(R3)、市場競爭、市場需求和學術支持(R4)。這些組態 “殊途同歸”,都能促進醫院創新。第三,通過組態間比較發現了政府支持和市場環境對于醫院創新的重要性。政府支持和創新網絡的聯動匹配可以帶來創新結果,若不存在政府支持,市場環境和創新網絡的聯動匹配也能引發同樣的結果。

通過以上分析和結論,針對我國醫院創新發展問題得出以下建議:

第一,要堅持注重創新網絡的建設和發展,與網絡內各機構單位保持良好合作,充分利用創新資源以及促進知識技術共享。第二,各地區要根據依據實際情況,重視外部環境的作用。對于具有醫療或醫藥傳統優勢的地區,政府要充分發揮創新引導和推動作用,醫院在政府提供的良好創新環境下積極利用創新網絡優勢加快推進創新發展。而對于其他地區而言,醫院不能固步自封,而要著眼于市場需求和競爭需要,積極發揮創新主動性促進創新發展并實現可持續發展。