不同無創通氣聯合枸櫞酸咖啡因治療早產兒呼吸暫停療效分析

林 碩 羅厚江 楊 軍 賈文婷 汪靈芝 沈懷云

早產兒呼吸中樞及呼吸系統的發育不成熟,出生后常出現周期性呼吸及呼吸暫停。早產兒呼吸暫停(apnea of prematurity,AOP)是指[1,2]:早產兒呼吸停止時間≥20s,或者呼吸停止時間<20s但同時伴有:氧飽和度下降(SpO2≤85%且≥4s)和(或)心動過緩(心率≤100次/分且≥4s)、發紺、肌張力減低。應用甲基黃嘌呤藥物和無創輔助通氣是目前治療AOP的重要手段。研究表明,經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure, NCPAP)是新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)常用的通氣模式,也是目前治療AOP有效的無創通氣方法,經鼻間歇正壓通氣(noninvasive intermittent positive pressure ventilation, NIPPV)可作為AOP干預的一種有效的無創通氣方式,但其是否優于NCPAP需更多的臨床研究證實[3,4]。本研究在應用枸櫞酸咖啡因的基礎上,通過觀察NIPPV序貫NCPAP通氣模式相較于傳統單一NCPAP通氣模式治療AOP在療效和不良反應等方面的差異,探討AOP聯合治療的優選方案。

對象與方法

1.研究對象:收集2019年10月～2022年8月蚌埠醫學院第二附屬醫院NICU收治的胎齡≤34周的早產兒的臨床資料,回顧性分析病例資料,最終納入90例作為研究對象,根據所采取的不同治療方案分為兩組:NCPAP組和NIPPV序貫NCPAP組。所有患兒家屬均簽署知情同意書,本研究通過筆者醫院醫學倫理學委員會批準{倫科批字[2020]第245號}。納入研究的患兒均符合①胎齡≤34周的早產兒;②符合AOP診斷標準[1,2];③枸櫞酸咖啡因注射液耐受;④病例資料齊全。排除標準:①需要進行緊急插管治療的危重患兒;②治療過程中放棄治療或死亡患兒;③合并先天性畸形,如氣管-食管瘺、后鼻道閉鎖、膈疝、先天性心臟病等;④患兒合并嚴重神經血管及遺傳代謝性疾病等。

2.治療方法:患兒入院后均放置于暖箱中,予以NICU常規呼吸道管理、營養支持、維持基本生命體征穩定等基礎治療。所有患兒均接受枸櫞酸咖啡因注射液(規格:1ml∶20mg,成都苑東生物制藥有限公司,批準文號:國藥準字 H20163401,生產批號:190301、190701、191101、200701、210901),第1次使用負荷劑量20mg/kg,緩慢地靜脈注入,24h后以5mg/kg維持,緩慢地靜脈滴注給藥,每天應用1次。在上述治療基礎上,連接科曼NV8無創呼吸機進行無創通氣治療,同時在入院時及入院后12h、24h查動脈血氣分析,具體參數根據患兒呼吸暫停發生及呼吸情況、經皮氧飽和度及血氣分析結果進行調節。(1)NCPAP組:通氣模式為NCPAP,參數設置:FiO2為21%～30%,氣流流量6～8L/min,呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)4～6cmH2O。(2)NIPPV序貫NCPAP組:初始通氣模式設置為NIPPV模式,參數設置:吸氣峰壓(peak inspiratory pressure,PIP)15～25cmH2O,PEEP 4～6cmH2O,RR 15～40次/分,FiO2為21%～30%。在NIPPV通氣模式治療24h后,若呼吸暫停癥狀消失、經皮氧飽和度及心率穩定、無發紺,氧合指數PaO2/FiO2≥300、PaCO2≤45mmHg,則將通氣模式調整至NCPAP。若患兒呼吸暫停癥狀消失達24h、呼吸、心率及血氧飽和度穩定、臨床癥狀好轉、血氣分析恢復正常、呼吸機參數下調達到撤機標準即可撤機。若治療中出現以下表現時則進行氣管插管有創呼吸支持[5]:患兒呼吸暫停不能緩解,多次出現呼吸暫停(可自行恢復的呼吸暫停發作≥3次/小時,或者是24h出現1次需要使用氣囊-面罩正壓通氣)。

結 果

1.一般臨床資料比較:收集所有兩組患兒性別、分娩方式、胎齡、出生體重、危重病評分、分娩前應用糖皮質激素及分娩后應用肺表面活性物質(pulmonary surfactant,PS)等一般臨床資料進行統計學分析,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

2.呼吸暫停療效比較:(1)參考相關文獻[6,7],制定療效評價標準:①顯效:治療24h內呼吸暫停癥狀消失,呼吸、心率恢復正常,無發紺,PaO2/FiO2≥300,血氣分析結果正常;②有效:治療24～72h呼吸暫停癥狀消失,呼吸及心率逐漸恢復正常;PaO2/FiO2≥300, 血氣分析結果正常;③無效:治療>72h呼吸暫停不能緩解,仍有發紺、血氧飽和度不穩定、肌張力低下等任何一種表現或治療過程中改為氣管插管有創通氣?？傆行?%)=(顯效病例數+有效病例數)/病例總數×100%。(2)治療后12h的血氣分析結果比較,NIPPV序貫NCPAP組的PaO2、PaCO2改善情況較NCPAP明顯,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05),詳見表2。治療前、治療后24h兩組的總有效率分別為86.36%和91.30%,NIPPV序貫NCPAP組的總有效率高于NCPAP組,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表3。

表2 兩組患兒動脈血氣分析指標比較

表3 兩組AOP患兒治療24h后總有效率比較[n(%)]

3.無創通氣失敗及相關治療時間的比較:NCPAP組與NIPPV序貫NCPAP組患兒的撤機失敗及氧療時間、無創輔助通氣時間、住院時間等比較,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組患兒無創通氣失敗率及相關治療時間比較[n(%),M(Q1,Q3)]

4.治療后不良反應發生情況比較:治療7天后比較兩組不良反應發生情況,兩組喂養不耐受、鼻損傷的發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05);醫院獲得性肺炎、支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病、顱內出血及神經系統癥狀發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表5。

表5 兩組AOP患兒治療后不良反應發生情況比較[n(%)]

討 論

早產兒出現嚴重或反復的呼吸暫停,可能會引起大腦的缺氧性損害,導致神經系統發育遲緩,增加呼吸衰竭、認知障礙甚至腦癱的發生率[8]。因此,早產兒出現呼吸暫停時及時采取措施,對改善早產兒的生存質量至關重要。目前臨床上治療AOP的常見藥物如枸櫞酸咖啡因和氨茶堿,都是中樞神經系統的興奮劑,可降低AOP的發生頻率及嚴重程度[9,10]。研究表明,與氨茶堿比較,枸櫞酸咖啡因具有生物利用度更高、劑量范圍更寬、無劑量依賴性、耐受性及療效更佳的優點,已成為目前治療AOP的首選藥物[11～13]。但是由于早產兒上呼吸道組織柔軟,肺順應性低,氣道阻力大,用力呼吸時胸廓容易塌陷,不利于維持呼氣末功能殘氣量。當出現AOP時,只使用枸櫞酸咖啡因治療往往難以奏效,及時使用無創輔助通氣糾正AOP,對改善早產兒的呼吸功能至關重要。本研究顯示,在枸櫞酸咖啡因治療基礎上聯合無創通氣治療,兩組都取得了較好的效果。

本研究表明,治療24h后NIPPV序貫NCPAP組的總有效率為91.30%,高于NCPAP組的86.36%,差異有統計學意義,這與包權等的研究結果一致[14]。分析原因在于,NIPPV是在PEEP的基礎上疊加PIP的結合通氣模式,相較于NCPAP的單正壓通氣,NIPPV可產生更高的平均氣道壓,能增加潮氣量、每分鐘通氣量和肺泡的充盈,減少呼吸做功,防止呼吸肌疲勞[15～17]。NIPPV的雙正壓通氣還可雙向調節呼吸進程,減少CO2在體內的潴留,更有效地為早產兒提供呼吸支持并減少插管和重新插管的需要[18]。本研究中血氣分析結果顯示,治療后12h NIPPV序貫NCPAP組的PaO2、PaCO2改善情況較NCPAP明顯,治療后24h兩組的PaO2改善情況差異無統計學意義,但是治療后24h NIPPV序貫NCPAP聯合枸櫞酸咖啡因組個別病例出現過度通氣,PaCO2偏低,出現低碳酸血癥。有研究表明,新生兒合并低碳酸血癥是腦室周圍白質軟化癥發生的高危因素[19]。因此,早期給予NIPPV治療可以較快控制AOP,在呼吸暫?？刂坪?及時將無創通氣模式從NIPPV轉換為NCPAP,能有效減少無創通氣給患兒生理功能造成的不良影響,有利于患兒喂養等生理功能的恢復,防止過度通氣,減少新生兒低碳酸血癥的發生。

研究表明,NCPAP對自主呼吸功能較差的早產兒療效欠佳,失敗率及插管率較高[20,21]。本研究中NIPPV序貫NCPAP組共46例,其中撤機失敗后轉為有創通氣模式有2例,NCPAP組共44例,撤機失敗者5例,兩組比較差異有統計學意義,這與既往研究結果一致。胡曉艷等[22]回顧性分析了612例早產兒的病例資料,探討早產兒喂養不耐受的臨床特征及危險因素,研究表明生后48h內應用NCPAP是早產兒喂養不耐受的獨立危險因素,本研究中NCPAP組喂養不耐受的發生率高于NIPPV序貫NCPAP組,差異有統計學意義,考慮可能與NIPPV序貫NCPAP組能更有效地提供呼吸支持,減少再插管需要,有效減少CO2潴留,從而盡快達到全腸內喂養時間,改善患兒腹脹、嘔吐等胃腸道反應有關。

本研究結果顯示,NIPPV序貫NCPAP組發生鼻損傷者3例,NCPAP組發生鼻損傷者有10例,兩組比較差異有統計學意義,結合陳玲等[23]研究表明NCPAP應用時長是鼻損傷發生的獨立危險因素,隨著治療時間的延長,鼻損傷這一不良反應發生率及嚴重程度逐漸升高。結合本組資料分析原因,考慮可能是NIPPV序貫NCPAP治療AOP可以縮短無創通氣需求時間,有利于減少無創輔助通氣造成的鼻損傷。而在醫院獲得性肺炎、支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病、顱內出血及神經系統癥狀發生率比較,差異無統計學意義,這與Kostekci等[24]的研究結果一致。

綜上所述,在枸櫞酸咖啡因治療的基礎上,NIPPV序貫NCPAP的無創通氣模式治療AOP,可以盡快有效控制AOP的發生,減少有創機械通氣需求,減少無創通氣使用時間,同時還能縮短患兒住院時間,減少住院費用,值得在臨床中應用推廣。