床邊教學與跟師見習對嶺南中醫皮膚科特色人才培養模式的影響 *

梁家芬 楊賢平 李紅毅 劉 維 何梓陽 林 穎

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院皮膚科，廣東 廣州 510120）

目前，多數院校教育的醫學生在課堂集中幾年學完理論課后到臨床實習時，由于缺乏臨床經驗，不能靈活地將理論知識貫徹落實于臨床，望聞問切采集病史、體格檢查、?？茩z查、實驗室檢查分析等存在思路不清晰、理論知識無法運用于臨床實際等問題，如病情復雜或者癥狀不典型時更是不知所措。故很有必要在教學實踐中“早臨床、多臨床、反復臨床”。在帶教老師正確指引下的床邊教學是目前醫學教學改革的重要創新，其關鍵是讓學生早接觸實踐，通過帶教老師的言傳身教，不斷克服臨床思維缺陷，以利于形成正確的臨床思維［1］。本研究通過兩次教學改革實踐，對比不同的教改方式所取得的效果。

1 教學方法

1.1 自主預習慕課與教材以廣州中醫藥大學第二附屬醫院嶺南班本科學生為教學對象，開課前建立授課班級微信群以便師生互動交流。教師讓學生課前了解本次教學的目標和要求，學生按課程表安排時間，通過“超星學習通”或登錄廣州中醫藥大學SPOC網絡教學平臺兩種方式自主學習廣州中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科根據教材《中西醫結合皮膚性病學》錄制的慕課，內容詳盡、緊扣大綱，每個章節包括教學資料、測驗和課后討論三大部分。教學資料設置有課前導學、講授視頻、PPT 課件、講義等，每節時長10～20 min，短小精悍，圍繞重點、難點，便于學生依據自己的學習需求，自主安排時間選擇性地反復觀看部分內容，有助于課前預習和課后鞏固強化。同時督促學生預習廣州中醫藥大學第二附屬醫院自主編寫的嶺南特色教材《嶺南特色中醫臨證教程·皮膚病學》中將要講授的章節，熟悉所學知識。

1.2 堂上理論圖文并茂每節課前一天再次在微信群督促學生自主預習理論知識，第二天進行皮膚病理論課程的堂上講授，課前布置學生進行簡單的線上答題以檢查學生的預習情況。以自主編寫的嶺南特色教材為堂上理論教材，進行圖文并茂的教授。

為培養學生的臨床實踐能力，廣州中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科拍攝錄制了《皮膚科?？撇僮饕幏丁芬曨l，內容全面精要，包括皮膚科常用實驗操作技術（真菌和性病檢查取材、皮膚病理活檢術）、刺絡放血拔罐、梅花針吹烘、刮痧、穴位注射、耳穴壓豆、脫發綜合治療以及國醫大師禤國維教授自創的截根療法、劃痕療法等，還有國醫大師教學查房、名師示范教學，起到線上臨床帶教的作用，為學生進入臨床實踐打下良好的基礎。皮膚性病學有很強的直觀性和實踐性，臨床表現充滿大量形態學描述，因此課堂教學通過多媒體畫面的演示，把教材上非直觀的描述以可聽、可視的方式表現出來，使得講課有聲有色、圖文并茂，改變了上大課的枯燥乏味，大大豐富了教學內容，提高了學生的學習興趣，加深了學生的理解記憶。

1.3 增設實踐兩班對比教師對16 名2017 級與10 名2018級嶺南班學生進行堂上理論課授課后，在2018級嶺南班增設了臨床實踐教學環節，在理論授課的同一周內安排學生到病房進行床邊實踐教學。一次床邊教學時間為2 h，選擇理論授課對應的2～3個病案進行教學。首先在示教室簡單地回顧所學知識，然后教師到病床前教學，從主訴、現病史、既往史、過敏史、個人史等病史的采集入手，示范教學，讓學生聯系理論，回憶所學知識，發散思維，貫通臨床，認真記錄。床邊教學不應簡單地重復理論課內容，應從臨床實際工作的角度對理論知識進行歸納分析，以求融會貫通，特別要突出知識的橫向聯系，教師應重點講解?？茩z查，親眼所見比堂上的圖片講解更能讓人印象深刻，更能開闊學生的臨床見聞和思維。教師有目的地分析患者的臨床表現、診斷要點、治則治法以及處方用藥分析等，一整套診治過程將有序地展現在學生面前，這是堂上理論所不能達到的親臨其境的教學，將使學生受益匪淺。床邊教學完畢，師生在示教室進行討論分析，帶教老師鼓勵學生積極請教，認真答疑。也可以由學生模仿教授進行下一個患者的四診信息采集，進一步鍛煉學生的臨床分析能力、人文交流及創新能力。在教學中，教師應注意啟發學生積極思考、鼓勵提問、培養學生的主動探索精神。另外，皮膚病種多以門診患者為主，病房的病種不一定能滿足教學需要，因此門診的跟師學習也是非常有必要的。而且中醫皮膚科的治療具有特色，每一種疾病或同一種疾病不同階段的辨證思維不同。因此，每周安排1～2個半天的門診讓學生跟師學習，也可以補充病房中缺乏的病種。門診跟師方面，除了學生提問、老師答疑，遇到本周講授的病種時，老師再次側重講授診治過程，讓學生除了課堂授課的圖片，更能直觀地看到臨床表現、診斷和治療用藥，加深學生的印象。另外，培養學生的動手能力也是很有必要的，在皮膚科門診學生將有很多的動手機會。例如應用外治法治療皮膚病，作用迅速、可直達病位，療效確切、運用方便，能提高皮膚病的臨床效果，簡單易學，學生看一遍就能操作。堂上學生觀看廣州中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科拍攝的視頻及教師講解，來到門診跟診見習，可以親臨觀看并能動手進行一些簡單的操作，加深對該療法的理解記憶。每次臨床教學實踐完畢，帶教老師都引導學生討論自己診治方面的心得體會，并指導學生記錄病案及心得體會。每次授課完畢，均布置課后作業，以病房及門診病歷的書寫為主。

1.4 實踐前后考核評價為了更為客觀、全面地了解學生對本課程教學效果的評價，我們利用問卷星不記名進行網絡調查，讓學生積極參與到教學中，并根據學生的需求及時改進教學工作，不斷提高教學質量，并完善教改運行、監督與評價機制。

一是課程結束后分別給2個班級發放電子調查問卷，對是否理論課后需要增設臨床實踐進行調查，讓學生匿名填寫，收集學生反饋的意見，以利于改進下一次的教學。問卷內容見表1。二是臨床實踐前后進行簡單的線上答題測試，以正確率檢測教學效果。

2 結果

2.1 教學效果評價從調查問卷看，學生均能自覺在課前自主學習慕課，100%的學生認為高校建設慕課是有必要的，能幫助預習將要講授的課程，課堂上教師備課充分，教風嚴謹，表達清晰，能有效地概況和總結課程內容，重點突出；90%以上的學生認為教師能夠理論聯系實際地講解課程內容，有助于臨床思維的培養；學生均認為理論課后進行床邊教學是有必要的，希望今后以理論授課與床邊教學相結合的模式上課，認為床邊教學形象生動，示范性、實用性強，床邊實踐的比重占42%～50%比較適宜。見表1、表2。

表2 2018級嶺南班學生教學效果評價調查問卷

2.2 答題正確率對2018 級學生臨床實踐前后分別進行簡單的測驗，判斷答題的正確率。從臨床實踐前后測驗來看，實踐后答題的正確率普遍有所提高，能達到及格以上。見表3。

表3 2018級嶺南班學生答題正確率 （%）

3 討論

皮膚性病學為非主干學科，大多數學生對該門課程不夠重視、學習積極性較差、學習興趣較低，故讓學生自主選取科目發揮學習的主觀能動性，并根據廣州中醫藥大學第二附屬醫院對嶺南班學生的培養計劃篩選出有潛質的醫學生，通過學習廣州中醫藥大學第二附屬醫院自主編寫的嶺南特色教材，打好理論基礎。通過調查問卷，課前由慕課指導的自主預習有助于了解課堂需要掌握和熟悉的知識，獨具特色的嶺南教材有助于培養嶺南特色的中醫人才，教師認真負責地備課授課，以學生為中心，圍繞學生的疑問展開堂上理論的講授，匯總學生的問題和沒有掌握的知識點，進行逐一解答和重點講解，引導學生對所學知識進行系統的梳理，使學生在理論學習的時候加深印象，更好地掌握所學的內容。

床邊教學是最傳統有效的醫學院校對醫學生采取的教學方式，實施條件簡便，在相應的教學醫院便能應用，是目前資源條件許可下的最佳教育模式。它是訓練醫學生理論聯系實際的重要手段，也是培養醫學生臨床思維和技能的重要方式，能夠有效提升學生對理論知識的掌握程度，培養學生的臨床思維，有利于激發學生的學習熱情［2，3］。床邊教學是以帶教老師為主導、學生為主體、患者為中心的臨床教學模式，帶教老師結合病例，在患者身邊講解、操作，再離開床邊帶領學生做進一步分析討論［2］。學生均認為到臨床進行實踐教學是很有必要的，甚至將近一半的學生認為理論與實踐應同比重，實踐前后的測試顯示實踐后答題正確率普遍提高，提示內化吸收更好，可見學生在課堂學習的圖像資料與臨床實際情況還是有差距的，故實踐教學很有必要，而且要抓住時機，在理論課后緊接著安排一周內的臨床教學，緊密結合臨床實際，并且病房與門診結合，而不是幾個月或者兩三年后所有理論課程均學完后再開始安排臨床實習。理論課后緊接著親臨觀察疾病的臨床表現，極大地鞏固了知識的記憶，同時培養了學生的臨床思維能力，避免了以往統一授完所有理論課再到臨床實習的延后性。實施“早臨床、多臨床、反復臨床”的醫學教育理念，引導激發學生學習的興趣。為保證教學質量，臨床帶教學生人數不宜過多，可以分小組進行，每組不宜超過10人，人數過度容易造成擁擠場面，給患者帶來焦慮情緒，影響教學效果。一個臨床醫生最重要的基本功是能完整有效地采集病史，進行全面正確的全身體格檢查和?？茩z查，提出合理的輔助檢查，運用學到的知識對各種臨床表現進行綜合分析、鑒別診斷，做出正確的診斷和治療計劃。實施教學時督促學生記錄四診信息，有效地抓住主要病史，從臨床的角度對理論知識進行歸納分析，融會貫通，理論聯系實際，如實記錄并分析，規范書寫病歷，不斷開闊學生臨床思維，培養學生的臨床分析能力、人文交流及創新能力。教師有意識地啟發學生積極思考，鼓勵學生自主提問，培養其主動探索精神，以獲取最佳教學效果。

廣州中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科建于1976 年，是全省最早設立的中醫皮膚科之一，現為國家中醫藥管理局中醫皮膚學科重點學科、原國家衛計委臨床重點?？?、廣東省中醫名科、廣州中醫藥大學皮膚病重點?？?、廣東省中醫皮膚性病重點?？?，是世界中醫藥學會聯合會皮膚科專業委員會會長、中華中醫藥學會皮膚科分會副主任委員、廣東省中醫藥學會皮膚病專業委員會主任委員和廣東省中西醫結合學會皮膚性病專業委員會主任委員所在單位，是全國首批中醫外科（皮膚科）博士學位授權點及國內最早招收中醫皮膚科博士后流動站，有國醫大師、岐黃學者、廣東省名中醫等優秀教師。廣州中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科重視教師隊伍建設和人才培養，在教學活動中堅持以學生為中心，采用啟發式、討論式、參與型的教學活動，改變傳統被動灌輸的方式，增強學生的自主思考能力，讓學生動起來，充分挖掘和發揮他們的潛能，培養優秀的中醫人才，使中醫后繼有人。