25G+與27G+玻璃體切割術治療特發性視網膜前膜療效比較

馬君鍇，張 慶，馬蕭蕭，馬藝丹，蘇紹波，閆 瓊，曹梓軒，馬高恩

(新鄉醫學院第三附屬醫院眼科,河南 新鄉 453003)

隨著微創眼底手術的不斷發展,23G+、25G+玻璃體切割術(pars plana vitrectomy,PPV)已被廣泛應用于治療各種玻璃體視網膜疾病;然而,由于其自身設計的局限性,可導致患者術后穿刺口滲漏相關并發癥,如眼球萎縮、脈絡膜脫離、術后低眼壓等。為了減少這些并發癥,近來研發切口更小的27G+2PPV。27G+PPV在2010年首次由OSHIMA報道[1]。有多項研究報道,玻璃體積血與玻璃體渾濁患者應用27G+PPV治療后,視力恢復良好,且未觀察到明顯的術中及遠期手術并發癥[2-4]。但是,由于27G+PPV的玻切頭管道口徑縮小可能會對手術效率和安全性產生負面影響,初期僅使用27G+PPV處理一些簡單的玻璃體視網膜疾病。伴隨27G+PPV與眼內觀察系統、眼內照明技術及超高速切割系統的整合應用,其已經逐漸被應用于治療復雜的眼底疾病,如特發性視網膜前膜、增生性糖尿病視網膜病變、復雜性視網膜脫離等[5]。本研究主要比較25G+PPV與27G+PPV治療特發性視網膜前膜的療效和安全性,以期為臨床特發性視網膜前膜治療的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月至2022年8月新鄉醫學院第三附屬醫院收治的特發性視網膜前膜患者50例(50眼)為研究對象,其中男18例,女32例;年齡56～78歲。病例納入標準:(1)符合特發性視網膜前膜診斷標準[6];(2)單眼發病;(3)視力顯著下降并伴不同程度的視物扭曲或復視;(4)光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢測顯示黃斑區水腫或明顯滲漏。排除標準:(1)由糖尿病、高血壓等基礎性疾病所引發的視網膜前膜;(2)既往有視網膜血管病及外傷史;(3)既往有玻璃體視網膜手術史;(4)有玻璃體視網膜疾病家族史;(5)患有其他系統疾病無法進行PPV。根據手術方式不同將患者分為對照組與觀察組, 每組25例25眼。對照組:男10例,女15例;年齡56～76(62.62±10.35)歲,術前早期治療糖尿病視網膜病變研究組 (early treatment of diabetic retinopathy study,ETDRS) 視力表視力5～71(43.60±22.85)字母數,眼壓10～21(15.76±2.24)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)307～553(423.20±70.09)μm。 觀察組:男8例,女17例;年齡60～78(63.51±11.52)歲,術前ETDRS視力5～61(34.60±22.76)字母數,眼壓12～19(15.64±2.03)mm Hg,CMT 319～544(435.20±56.03)μm。2組患者的性別、年齡、術前ETDRS視力、眼壓、CMT比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合人體試驗倫理學標準,并得到醫院醫學倫理委員會審核批準,患者和(或)家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組患者接受25G+PPV:患者全身麻醉后消毒鋪巾,用開瞼器開啟術眼,0.25 g·L-1聚維酮碘溶液沖洗結膜囊,停留10 s后用生理鹽水沖洗;然后,使用帶套管的 25G+穿刺針頭分別于顳上、鼻上、顳下角膜緣后3.5 mm處經結膜行20°～30°鞏膜穿刺,穿刺針頭進入鞏膜后垂直于眼球表面穿刺進入玻璃體內,分別放置光導纖維、玻璃體切割頭、灌注頭,于3:00、9:00位角膜緣處縫制固定環;放置小斜鏡,切割前部及中央部玻璃體;換用高斜鏡,頂壓鞏膜切割周邊玻璃體,用0.1 mL吲哚菁綠(5 g·L-1)染色視網膜前膜10 s,剝除視網膜前膜至血管弓范圍;手指檢測眼壓在正常范圍,撤除管道系統;檢查術眼是否存在光感,然后用棉簽輕壓3個穿刺口并檢查穿刺口密閉情況,按壓一定時間穿刺口后,觀察切口如仍存在滲漏,則行8-0可吸收縫線縫合穿刺口。

觀察組患者接受27G+PPV:患者全身麻醉后消毒鋪巾,開瞼器開啟術眼,0.25 g·L-1聚維酮碘溶液沖洗結膜囊,停留10 s后用生理鹽水沖洗;使用27G+PPV操作系統及相關配套手術器械進行手術,操作同對照組。

為控制采集數值誤差,50例患者手術均由同一高年資醫師操作,手術助手與護理均固定人員。

1.3 觀察指標

(1)玻璃體內手術時間:記錄2組患者玻璃體內手術時間;(2)結膜下出血及水腫范圍:記錄2組患者術后1 d手術切口結膜下出血及水腫范圍;(3)CMT:分別于術前及術后1 d、1周、1個月、3個月,應用OCT檢查2組患者的CMT(內界膜到色素上皮層之間距離);(4)ETDRS視力:分別于術前及術后1 d、1周、1個月、3個月,按照ETDRS視力表標準檢查流程測2組患者的視力;(5)眼壓:分別于術前及術后1 d、1周、1個月、3個月,應用Callon型非接觸眼壓計測2組患者眼壓,將眼壓≤9 mm Hg定義為低眼壓,眼壓≥22 mm Hg定義為高眼壓;(6)并發癥:觀察2組患者術中黃斑損傷、視網膜裂孔及術后脈絡膜脫離、視網膜出血、視網膜脫離、眼內感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者玻璃體內手術時間比較

對照組和觀察組患者的玻璃體內手術時間分別為(26.32±4.39)、(23.48±4.28)min;觀察組患者的玻璃體內手術時間顯著短于對照組,差異有統計學意義(t=2.314,P<0.05)。

2.2 2組患者切口結膜下出血及水腫范圍比較

術后1 d,對照組和觀察組患者結膜下出血及水腫范圍分別為(8.08±1.44)、(2.76±1.30)mm;觀察組患者結膜下出血及水腫范圍顯著小于對照組,差異有統計學意義(t=13.706,P<0.01) 。

2.3 2組患者ETDRS視力比較

對照組和觀察組患者術后1 d 、1周、1個月和3個月的ETDRS視力顯著高于術前,差異有統計學意義(P<0.05)。術后1 d、1周、1個月和3個月,2組患者的ETDRS 視力比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表1。

表1 2組患者ETDRS視力比較Tab.1 Comparison of ETDRS vision of patients between the two groups (字母數,

2.4 2組患者術后眼壓比較

術后1 d,觀察組患者的眼壓高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。術后1周、1個月和3個月,對照組與觀察組患者的眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。對照組患者術后1 d出現一過性低眼壓2例,觀察組均未出現一過性低眼壓。

表2 2組患者術后眼壓比較

2.5 2組患者CMT比較

術前2組患者均有視網膜神經上皮層牽拉伴不同程度視網膜水腫增厚及血管扭曲;術后1 d,2組患者視網膜前膜均解除牽拉,視網膜黃斑區解剖結構較術前有大幅改善;結果見圖1。術后1 d、1周、1個月、3個月,2組患者的CMT均顯著小于術前,差異有統計學意義(P<0.05);術后1 d、1周、1個月、3個月,2組患者的CMT比較差異無統計學意義(P>0.05) 。結果見表3。

圖1 2組患者術前、術后1 d黃斑區解剖結構Fig.1 Anatomical structure of the macular area of patients in the two groups before and 1 day after surgery

表3 2組患者CMT比較Tab.3 Comparison of CMT of patients between the two groups

2.6 2組患者術中、術后并發癥比較

對照組患者18眼(72.0%)因穿刺口滲漏而縫合鞏膜穿刺口;觀察組患者均未行穿刺口縫合。2組患者均順利完成手術,術中未出現黃斑損傷、視網膜裂孔等并發癥。隨訪3個月,2組患者均未發現脈絡膜脫離、視網膜出血、視網膜脫離、眼內感染等術后并發癥。

3 討論

自1971年MACHEMER首次報道17G+PPV至今,微創玻璃體切割術在眼科領域已發展50余年[7]。隨著科學技術的進步,人們不斷研發出新的PPV系統。27G+PPV在器械設計方面做出較大改動,相較于 25G+PPV,27G+切割手柄切口端更為膨大且向頂端移動,這更有利于靠近視網膜時的精密操作。在器械設計方面,27G+PPV液體流量單位時間內小于 25G+PPV,這使 27G+PPV在切割和分離過程中對周圍臨近的組織擾動更小,減少了對視網膜等組織的牽拉和造成醫源性裂孔的可能性,增加了臨近視網膜操作的安全性和穩定性[8]。為更好地應對日益精細化的手術要求,管道更小的27G+PPV成為眼底疾病患者更好的選擇。

手術時間是術后視覺恢復與手術安全性的重要關聯因素。王睿等[9]、王蕾等[10]研究發現,PPV手術時間可能會影響手術后患者視力的恢復與角膜內皮細胞數量。本研究結果顯示,觀察組患者的玻璃體內手術時間顯著短于對照組。分析其原因為:(1)25G+PPV雖然在設定切割功率上勝于27G+PPV,但25G+切割手柄切口端在貼近視網膜操作時卻存在缺乏精細化分離增生膜與正常組織的問題,術者為了確保手術的安全,被迫降低負壓,放慢切割功率,因此,增加了手術時間。(2)27G+切割手柄既能保證在視網膜與增生膜間進行切割操作的連貫性,也能替代笛針和眼內鑷等剝膜器械的使用,減少了手術器械反復更換所需要的時間和手術操作不連貫所導致的切口損傷。有研究發現,27G+PPV在切割過程中對周邊受到液流擾動的視網膜組織干擾更小,操作更加高效安全,縮短了手術時間[10-12],這一結論與本研究結果一致。但是,CHARLES等[13]、NARUSE等[14]研究發現,27G+PPV所需玻璃體切割時間長于 23G+PPV和 25G+PPV。推測這種差異發生的原因可能是:(1)不同研究所統計的樣本量存在差異。(2)術者操作習慣與熟練程度不同。

PPV術后患者眼壓情況是反映手術安全性的重要指標。本研究結果顯示,觀察組患者術后1 d的眼壓顯著高于對照組;術后1周、1個月和3個月,2組患者的眼壓比較差異無統計學意義;對照組2例患者術后1 d出現一過性低眼壓,觀察組患者均未出現一過性低眼壓。出現這種情況的原因可能為:25G+PPV術后滲漏導致相較于27G+PPV更低的眼內壓,而在術后1周后穿刺口損傷部位以瘢痕方式修復,使眼球內液體滲漏終止而恢復正常眼壓。MITSUI等[11]也在報道中提到,鞏膜穿刺口越小,撤出管道系統后切口閉合越快,術后眼壓越穩定,這與本研究結果相符合。ITO等[18]研究發現,更小的管道系統使患者擁有更穩定的眼壓,切口滲漏相關并發癥較少。NARUSE等[19]研究發現,27G+PPV術后低眼壓發生率低于25G+PPV。SHINKAI 等[20]研究報道,對患者行內眼手術后立即測量眼壓,27G+組管道系統的眼壓波動幅度明顯小于25G+組。以上研究結果表明,27G+PPV在術后眼壓穩定性方面優于25G+PPV。

隨著 25G+與 27G+PPV的廣泛應用,與穿刺切口相關的并發癥被報道的次數逐漸升高,如眼內組織損傷、脈絡膜脫離、眼內炎等[24]。但是,李杰等[25]研究報道,應用 25G+與 27G+PPV治療玻璃體視網膜疾病,術后均未觀察到感染性眼內炎、脈絡膜脫離等嚴重并發癥。本研究結果顯示,2組患者均未出現視網膜出血、脈絡膜脫離、眼內炎等手術并發癥。以上研究表明,25G+PPV與 27G+PPV治療特發性視網膜前膜均具有良好的手術安全性。

4 結論

25G+PPV和27G+PPV治療特發性視網膜前膜均安全有效。與25G+PPV相比,27G+PPV手術時間更短,術后眼壓更穩定,且術后結膜下出血及水腫更輕,可提高患者的舒適性和滿意度。