右美托咪定聯合地氟醚麻醉對肝癌手術患者腦氧代謝、鎮靜深度及腦功能的影響

徐 剛，黃媛媛，任柏林，劉俊鵬，盧錫華，廖長虹

(1.鄭州大學附屬腫瘤醫院麻醉與圍術期醫學科,河南 鄭州 450000;2.復旦大學附屬中山醫院麻醉科,上海 200000)

肝癌在全球發病率逐年攀升,當前的治療仍以手術切除為主,而術中需阻斷和開放肝門靜脈,這可引起全身血流改變,導致腦氧代謝改變[1]。地氟醚是一種吸入麻醉藥物,其以蘇醒快速、血氣分配系數小等優勢被廣泛應用于臨床[2]。右美托咪定是一種腎上腺素受體激動劑,術中可發揮鎮靜、鎮痛作用,從而緩解患者焦慮情緒,降低因手術和麻醉引起的應激反應,改善血流動力學,保護心肌,且不良反應較少[3]?，F階段臨床關于右美托咪定聯合地氟醚麻醉對肝癌手術患者的影響報道較少?；诖?本研究觀察右美托咪定聯合地氟醚麻醉對肝癌手術患者腦氧代謝、鎮靜深度及腦功能的影響,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年3至9月在鄭州大學附屬腫瘤醫院行肝葉部分切除術的30例肝癌患者為研究對象。病例納入標準:(1)符合原發性肝癌診斷標準[4];(2)首次診斷且未經任何治療;(3)符合手術要求,均接受肝葉切除術治療;(4)患者臨床病理分期為Ⅰa、Ⅰb及Ⅱa期;(5)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)合并呼吸系統疾病及內分泌系統疾病者;(2)合并心腦血管疾病者;(3)對本研究藥物過敏者;(4)存在感染或免疫系統疾病者;(5)合并其他腫瘤者;(6)既往有肝臟手術史者。按麻醉方法不同將患者分為對照組(n=15)和觀察組(n=15)。對照組:男9例,女6例;年齡30～63(46.23±8.24)歲,體質量52.12～85.09(69.45±7.94)kg;ASA分級:Ⅰ級11例,Ⅱ級4例;心率63～91(78.62±9.87)次·min-1;Child-Push肝功能分級:A級13例,B級2例;手術時間2.1～3.8(3.22±0.29)h;肝門動、靜脈阻斷13例,未阻斷2例。觀察組:男7例,女8例;年齡29～61(45.74±7.56)歲,體質量51.34～86.69(68.78±8.12)kg;ASA分級:Ⅰ級12例,Ⅱ級3例;心率61～93(79.55±10.56)次·min-1;Child-Push肝功能分級:A級14例,B級1例;手術時間1.9～4.1(3.34±0.32)h;肝門動、靜脈阻斷14例,未阻斷1例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

2組患者均行開腹肝葉部分切除術,分別于術前8 h禁食、禁水?；颊哌M入手術室后接受心電監護,使用體積分數1%利多卡因局部麻醉后分別行左橈動脈、右頸內靜脈穿刺置管,連接有創血壓監測,靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20143222)0.04 mg·kg-1。麻醉誘導:靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準字H20010368)2 mg·kg-1,舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054172)0.3～0.5 μg·kg-1、苯磺酸順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20183042)0.2 mg·kg-1。待患者意識模糊、肌肉松弛后,經口氣管插管行機械通氣。麻醉維持:對照組患者給予面罩吸氧,流量為2 L·min-1,吸入體積分數4%～6%地氟醚(美國Baxter Healthcare of Puerto Rico公司,注冊證號H20170089)維持麻醉,持續泵注2 μg·kg-1·min-1苯磺酸順阿曲庫銨、0.1 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197),至縫皮時停止使用,間斷追加舒芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1進行鎮痛,手術結束前5 min 停止吸入地氟醚。觀察組患者的麻醉誘導同對照組,以右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20110085)0.4 μg·kg-1·min-1持續泵注聯合吸入體積分數4%～6%地氟醚維持麻醉,間斷追加舒芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1進行鎮痛。手術結束前30 min停止泵注右美托咪定,手術結束前5 min停止吸入地氟醚。2組患者術中均合理應用血管活性藥物對癥處理血流動力學指標波動。

2組患者術中均嚴格控制輸入液體的量,維持中心靜脈壓不超過5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa);在切除病灶之后進行液體補充,控制中心靜脈壓在6～12 cm H2O;根據術中情況選擇是否阻斷肝動脈、門靜脈,每次阻斷不超過15 min。

1.3 觀察指標

(1)麻醉恢復指標:記錄2組患者術后蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間。(2)腦氧代謝情況:分別于麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導完成時(T1)、肝門阻斷后10 min(T2)、肝葉切除后(T3)、手術結束后(T4)采集2組患者左側橈動脈血1 mL和右側頸內靜脈血3 mL,使用血氣分析儀檢測動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、頸靜脈血氧飽和度(cervical vein oxygen saturation,SjvO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、靜脈血氧分壓,并計算頸動、靜脈血氧含量差(arterio-venous oxygen content difference,AVDO2)及腦氧攝取率(cerebral oxygen extraction rate,CEO2)。(3)鎮靜深度:使用SedLine?腦功能監護儀監測T0、T1、T2、T3、T4時2組患者腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)和患者狀態指數(patient state index,PSI)來評估患者鎮靜深度, BIS、PSI值均為0～100,BIS、PSI值越低表示鎮靜深度越高。(4)腦功能分級:采用匹茲堡腦功能分級量表[5]評估2組患者術后3個月腦功能,Ⅰ級為腦功能正常,Ⅱ級為輕度腦功能受限,Ⅲ級為重度腦功能障礙,Ⅳ級為昏迷,Ⅴ級為腦死亡。(5)不良反應:記錄2組患者術后不良反應發生情況并計算不良反應發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者麻醉恢復指標比較

觀察組患者蘇醒時間、自主呼吸恢復時間及呼之睜眼時間均顯著短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);結果見表1。

表1 2組患者麻醉恢復指標比較Tab.1 Comparison of anesthesia recovery indexes of patients between the two groups

2.2 2組患者腦氧代謝指標比較

2組患者不同時間點SaO2比較差異均無統計學意義(P>0.05);T2、T3時,觀察組患者的SjvO2、 AVDO2及CEO2均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);其余時間點2組患者SjvO2、 AVDO2及CEO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表2 2組患者腦氧代謝指標比較Tab.2 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes of patients between the two groups

2.3 2組患者鎮靜深度比較

T2、T3、T4時,觀察組患者BIS和PSI均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);T0、T1時2組患者BIS、PSI比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表3。

表3 2組患者鎮靜深度比較Tab.3 Comparison of sedation depth of patients between the two groups

2.4 2組患者術后腦功能分級比較

對照組患者術后腦功能分級Ⅰ級11例,Ⅱ級3例,Ⅲ級1例;觀察組患者術后腦功能分級Ⅰ級12例,Ⅱ級3例。2組患者術后腦功能分級比較差異無統計學意義(χ2=1.044,P>0.05)。

2.5 2組患者術后不良反應發生率比較

對照組患者術后出現瘙癢1例,血壓異常1例,心動過緩1例,不良反應總發生率為20.00%(3/15);觀察組患者術后出現呼吸抑制1例,惡心嘔吐1例,血壓異常2例,不良反應總發生率為26.67%(4/15)。2組患者術后不良反應總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.186,P>0.05)。

3 討論

肝葉切除術是治療肝臟腫瘤常見的外科手術,其創傷性較大,患者可產生應激反應。肝臟血流量較大,肝葉切除術需要對肝臟血管進行阻斷和開放,對機體血流動力學影響較大[6-7]。近年來研究顯示,麻醉方案與肝葉切除術的治療效果存在一定的關系,合理及有效的麻醉方案有利于緩解手術創傷引起的應激反應,促進原發性肝癌患者術后恢復[8]。地氟醚是吸入類麻醉藥物之一,麻醉起效快,患者術后蘇醒快[9]。右美托咪定半衰期較短,進入機體后可迅速起效,能通過結合α2腎上腺素能受體,抑制交感神經興奮,起到鎮靜及鎮痛效果,從而避免強烈刺激對機體血流動力學的影響[10]。目前臨床缺乏右美托咪定聯合地氟醚麻醉對肝癌手術患者影響的報道,故本研究觀察組患者選取右美托咪定 0.4 μg·kg-1·h-1持續泵注聯合體積分數4%～6%地氟醚維持麻醉,觀察此方案對肝葉切除術患者的腦氧代謝、鎮靜深度及腦功能的影響。

本研究結果顯示,觀察組患者蘇醒時間、自主呼吸恢復時間及呼之睜眼時間均顯著低于對照組;提示,右美托咪定聯合地氟醚麻醉可縮短患者麻醉恢復時間。程博[11]報道,乳腺癌改良根治術使用右美托咪定麻醉可顯著縮短患者清醒時間及拔管時間,麻醉效果較好。腦部組織對血流供應及氧氣的需求較高,若供應不足,可導致腦組織損傷,腦氧代謝指標可反映腦部對氧的利用情況,氧代謝增加表示腦組織對氧的消耗增加[12]。研究發現,行肝葉切除術時患者全身血流量發生改變,腦部血流供應也受到影響,腦氧代謝因此發生改變[13]。SjvO2、AVDO2及CEO2能準確反映腦部氧供應及消耗狀態,通常健康人體SjvO2為55%～75%,其水平降低表明腦氧耗增加或氧供減少;AVDO2及CEO2水平降低表示腦氧代謝下降,腦部血流充足,氧供應充足[14-15]。本研究結果發現,T2、T3時,觀察組患者SjvO2、AVDO2及CEO2顯著低于對照組;提示,右美托咪定聯合地氟醚麻醉對腦氧代謝的降低效果優于僅用地氟醚麻醉。張琴琴等[16]研究報道,肝葉切除術中使用右美托咪定聯合七氟醚麻醉患者的CEO2水平顯著低于單用七氟醚患者,與本研究結果一致。

全身麻醉是當前臨床大型外科手術廣泛使用的麻醉方式之一。有報道指出,全身麻醉對患者腦氧代謝產生的影響與麻醉鎮靜深度有關[17]?？刂坡樽礞傡o深度可避免患者術后出現腦部神經損傷,改善患者預后。因此,準確評估患者麻醉鎮靜深度對指導臨床麻醉具有重要價值?，F階段臨床常使用BIS來評估麻醉深度,進而指導醫師術中麻醉藥物的使用[18]。PSI是一種新型的鎮靜深度監測方法,可對雙側大腦進行不間斷評估,將原始的腦電信號轉換成可讀的數值,從而反映鎮靜深度[19]。本研究結果顯示,T2、T3、T4時,觀察組患者BIS、PSI值均低于對照組;說明,右美托咪定聯合地氟醚具有較好的麻醉鎮靜深度。

全身麻醉患者術中處于深度睡眠或昏迷狀態,全身血流循環壓力下降,腦部組織血流減少,灌注不足,腦部組織血氧量攝取降低,可能引起局部組織損傷,導致腦功能認知損傷[20]。本研究中2組患者術后腦功能分級比較差異無統計學意義,提示右美托咪定聯合地氟醚并不影響患者術后腦功能。本研究結果還發現,2組患者不良反應總發生率比較差異無統計學意義,提示聯合用藥進行麻醉安全性較好。

4 結論

右美托咪定聯合地氟醚進行麻醉可縮短行肝葉部分切除術肝癌患者麻醉后恢復時間、降低腦氧代謝水平,麻醉鎮靜深度較好,且不影響腦功能,安全性較好。