椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的研究進展*

周世懷 歐陽漢斌 梁振 黃成碩 王振虎 詹澤宇 魏波

骨質疏松是以骨量下降、骨強度降低、骨脆性增加為主要特征的全身骨骼系統疾病，其中骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）是骨質疏松癥的嚴重并發癥[1]。骨質疏松性髖部和椎體骨折有極高的死亡率，相應的并發癥嚴重影響著患者的生活質量，但對于其診斷和治療認識仍然不足[2]。目前，椎體壓縮性骨折的治療方案爭議較多，保守治療、開放性手術、微創手術（主要指椎體強化術）治療OVCF 各有其適應證和優缺點，臨床上應根據實際情況選擇最佳的治療方法[3]。隨著脊柱外科手術器械的發展和外科醫生手術經驗的總結，OVCF 的手術治療越來越趨于微創、精準化，現對目前常用的椎體成形術進行綜述介紹，總結各手術的優缺點，為臨床醫生選擇合適的手術方式提供參考借鑒。

1 傳統微創手術方式

1.1 傳統椎體成形術

傳統的椎體成形術是通過在壓縮椎體內注射骨水泥進行填充，恢復椎體高度，達到減輕患者疼痛的目的。常用的手術方式主要包括經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty, PVP）、經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty, PKP）。PVP首先應用于有癥狀的椎體血管瘤，因其穩定椎體、減輕疼痛等作用，而廣泛應用于OVCF 的治療[4]。目前PVP 減輕腰背部疼痛的機制尚不完全清楚，比較明確的原因包括：①注射骨水泥穩定椎體后，減少了骨折斷端摩擦對末梢神經的刺激；②骨水泥可以釋放熱量灼燒末梢神經，以達到減輕疼痛作用；③骨水泥撐起壓縮的骨折椎體，減少內部壓力[5]。PVP 治療的遠期效益主要表現在恢復塌陷椎體的前柱和中柱高度，使得后凸椎體復位，這在積氣的椎體內效果更顯著[6]。雖然PVP 能夠快速減輕患者痛苦，但也存在一定的缺陷。PVP的主要并發癥包括骨水泥滲漏和非骨水泥滲漏并發癥，非骨水泥滲漏并發癥主要指穿刺時造成的軟組織和血管性損傷、感染等。作為PVP最嚴重的并發癥，骨水泥滲漏會導致肺栓塞、心臟水泥栓塞和心臟穿孔、脊髓神經的壓迫和灼傷[7]。因此為了更準確地注射骨水泥，減少骨水泥滲漏，美國醫生Reiley等[8]在PVP的基礎上進行改良，成功開展了PKP，術后獲得良好的臨床效果。PKP通過置入球囊，將塌陷的椎體進行復位，在預留出一定的空間后撤出球囊，灌注骨水泥進行填充[9]。一項Meta 分析結果表明，PKP 能夠更好地增加椎體高度，恢復后凸畸形，降低骨水泥滲漏風險，但與PVP術后臨床效果對比，差異無統計學意義（P＞0.05）[10]。趙楠等[11]回顧性比較了390 例行PVP 和PKP 的OVCF 患者資料，發現兩組患者的腰背部疼痛癥狀均較術前明顯減輕，PKP組僅在恢復椎體高度方面優于PVP組，兩種手術方式治療OVCF 均具有長期的安全性和有效性。PVP 的機制主要是骨水泥填充推動椎體內部裂隙移動，達到恢復椎體高度的效果，而PKP是在椎體內置入具有膨脹功能的球囊，撐開壓縮的骨小梁和上下椎板，使得椎體高度恢復和矯正后凸畸形更加明顯。因此在臨床中應根據患者骨折的實際壓縮情況、手術操作情況等選擇合適的手術方式[12]。

1.2 對傳統術式穿刺方式的改良

近些年，出現了一些對于PVP術穿刺方式的改良，提高了手術效果，減少了術后并發癥。體位復位聯合骨水泥分次灌注椎體成形術通過術中過伸復位，調制合適黏稠度的骨水泥，分段序貫進行穿刺注射。該術式既保證了骨水泥的灌注量，又能夠維持椎體前緣高度，使椎體形態穩定，減少后凸畸形和再骨折的發生[13]。李大剛等[14]認為，與傳統雙側穿刺椎體成形術相比，雙側分層立體穿刺椎體成形術骨水泥彌散更加均勻，骨水泥滲漏減少，更有利于維持椎體高度，比較適用于T11-L5節段的骨折椎體。椎體內有裂隙的OVCF 采用雙側椎弓根入路垂直錯位穿刺，相較于水平穿刺，骨水泥滲漏率更低，彌散充分，術后效果良好[15]。鐘遠鳴等[16]通過彎角穿刺針進行穿刺，發現骨水泥注射更加靈活方便，骨水泥滲漏發生率降低，術中透視次數減少，相比椎弓根入路椎體成形術，止痛效果和手術安全性方面更優。

2 椎體成形術的改良術式

2.1 骨填充網袋經皮椎體成形術

骨填充網袋經皮椎體成形術手術入路與常規PKP 類似，穿刺針進入椎體前1/3 部分，建立工作通道，置入擴張矯形器，挑選合適的骨填充網袋，外接加壓注射器，將處于“拉絲期”的骨水泥緩慢注入網袋內。當骨水泥填充整個網袋并外滲至椎體內，椎體高度明顯恢復，無骨水泥滲漏時，停止注射，待體外骨水泥硬化后，退出工作套管[17]。該術式可有效控制骨水泥在椎體內的彌散，骨水泥彌散后與骨小梁結合，填充骨折裂隙，壓縮的椎體被撐開，增加了生物力學穩定性，降低了骨水泥滲漏風險[18]。相較于PKP在球囊退出后會出現椎體高度回彈，骨填充網袋術可以通過骨水泥注射膨脹網袋，再次復位椎體，術后椎體高度恢復率更高[19]。一項Meta分析指出，骨填充網袋經皮椎體成形術和PKP相比，均能有效恢復椎體高度、緩解疼痛，且二者的手術時間相當，但骨填充網袋經皮椎體成形術在控制骨水泥彌散、減少骨水泥滲漏方面效果更好[20]。骨填充網袋經皮椎體成形術目前更常用于治療后壁破裂的新鮮壓縮性骨折，降低骨水泥經后壁滲漏入椎管的風險。實際臨床治療時應根據椎體的壓縮情況選擇合適型號的網袋。

2.2 經皮椎體支架成形術

經皮椎體支架成形術（vertebral body stenting system,VBS）應用一種類似于血管支架的金屬支架，通過在椎體內撐開球囊，預置空腔，在球囊撤出后保留金屬支架，這樣就能更好地恢復椎體高度，之后注入骨水泥進行填充，以穩定椎體[21]。VBS的適應證包括骨折未累及椎體后壁的OVCF、分型為A1.1 ～ A1.3 和A3.1 的OVCF、骨皮質包殼完整的溶骨性疾病[22]。趙鵬等[23]通過對30 例行VBS 的OVCF 患者進行隨訪，與單純行PKP 組進行對比，結果顯示VBS組患者恢復術前負重活動時間更快，末次隨訪時傷椎高度恢復更加顯著，VAS 評分和ODI 指數均明顯下降，該研究結果進一步證實了VBS治療OVCF可以迅速緩解疼痛，在恢復傷椎高度和矯正后凸畸形方面優于傳統PKP。有文獻指出，對于一些粉碎性或雙凹狀骨折的椎體，在嚴格把握適應證的情況下，VBS對于椎體高度的恢復有很好的效果[24]。VBS對于后壁破裂、壓縮程度嚴重、存在真空裂隙的Kümmell病椎在恢復并維持椎體高度方面優勢明顯，局限在于實際操作時稍復雜，術前應結合CT和術中透視圖形，規劃好兩個支架放置的位置，術中將支架放置于對稱位置，撐開時需要同等程度的擴張以保持兩側平衡，但對于熟悉PKP的術者來說，都能迅速掌握[25]。

2.3 靶向經皮椎體成形術

椎體解剖學差異會使椎體成形術的失誤率明顯提高，尤其是伴有脊柱側彎的OVCF 椎體，因此個性化的術前規劃可以提高穿刺的準確性。Li等[26]報道了一種基于術前CT三維模型的精準靶向椎體成形術，其步驟如下：將術前骨折椎體的CT 數據導入Mimics 軟件中進行建模，得到目標椎體的模型，模擬真實PVP椎弓根的進針點、頭傾和外展角、穿刺深度等，以期得到合適的進針方式，記錄術前規劃的關鍵參數，依據這些參數進行PVP，明顯提高了穿刺的精確性。Xu等[27]通過隨機對照性研究，比較經過靶向椎體成形術和傳統PVP治療的42例OVCF患者，結果顯示靶向PVP可實現術中透視次數少，操作時間短，骨水泥滲漏發生率低，骨折椎體的可視化，這些優勢對復雜OVCF 的治療更有價值。但靶向經皮椎體成形術局限性也很明顯，它要求術者熟練掌握Mimics 軟件，并且術前CT 體位與術中體位不完全一致時，可能會影響術中操作。靶向經皮椎體成形術更高的穿刺準確性、更短的手術時機、更少的透視次數等優勢，使其仍然值得臨床推廣使用[28]。靶向經皮椎體成形術是數字骨科技術在OVCF 治療中的具體應用，雖然目前尚處于初步探索階段，但在治療特殊類型、解剖學差異大的骨折椎體中優勢明顯，減少了初學者穿刺的學習曲線，值得在臨床工作中推廣使用。

2.4 錨樁式經皮椎體成形術

Kümmell 病是OVCF 中的特殊類型，傷椎內部的“真空裂隙”會影響骨水泥彌散，因此有學者提出采用錨樁式經皮椎體成形術灌注骨水泥。錨樁式經皮椎體成形術的關鍵在于穿刺針準確進入裂隙周圍注射骨水泥，骨水泥向周圍彌散的同時滲透至骨折裂隙中，以達到充分彌散和減少骨水泥滲漏的目的[29]。骨水泥錨定時應注意骨水泥的黏度和注射時機，透視下先注射高黏度的骨水泥以堵塞椎體裂隙，之后將拉絲期調配的低黏度骨水泥緩慢注入，黏附于先前注射的骨水泥塊的同時擴散至松質骨，隨后適當的“拖尾”，使得低黏度的骨水泥牢牢錨定在椎體上，防止高黏度骨水泥團塊的滑動[30]。武勝等[31]報道了一種三柱錨定法經皮椎體成形術，術中結合過伸復位，使得骨水泥與前柱的空腔、中柱的硬化帶、后柱的椎弓根緊密結合，椎體內應力分布均勻，且上下椎間盤與骨水泥接觸面積大，減少鄰近椎體的應力集中，能有效避免骨水泥移位，降低鄰近椎體骨折風險。錨樁式經皮椎體成形術對于Kümmell病治療效果明顯，把握好骨水泥黏度和注射時機，是裂隙填充良好、骨水泥與椎體錨定的關鍵。

2.5 液壓輸送式椎體成形術

液壓輸送式椎體成形術的定位方式與傳統PVP 類似，通過液壓輸注骨水泥，精準把控骨水泥注射量和壓力，是較為有效的骨水泥輔助填充方式。裝置內部設有液壓安全閥，能夠感應椎體內壓力變化，從而控制骨水泥注射量，使得骨水泥在椎體內彌散良好，減少骨水泥滲漏，恢復椎體高度[32]。傳統推桿式骨水泥輸送與液壓輸送的對照研究發現，液壓輸送在恢復傷椎和控制疼痛方面效果更佳[33]。與單雙側入路PVP比較，單側液壓輸送式椎體成形術具有手術時間短、術中透視次數少、骨水泥注入量少等優勢，但其術后效果與雙側相當，臨床工作中應按照患者的實際情況選擇合適的治療方式[34]。與PKP技術相比，液壓輸送式椎體成形術的手術時間更短、術后患者疼痛緩解和功能恢復的效果較為接近；但在控制骨水泥滲漏方面，液壓輸送式椎體成形術與PKP技術仍有一定差距[35]。

3 小結與展望

OVCF 的手術治療方式越來越微創化，以期用最小的創傷最快速地恢復椎體的高度，改善功能，減輕患者的痛苦，提高生活質量?；赑VP/PKP的椎體強化術，隨著臨床醫生不斷改進，衍生出骨填充網袋經皮椎體成形術、經皮椎體支架成形術和靶向經皮椎體成形術等新的術式（見表1）。改良術式的目的是更加精確地注射骨水泥，快速緩解疼痛癥狀，降低骨水泥滲漏和再發骨折率。不同的手術方式有各自的適應證，手術醫生應根據骨折椎體的具體情況，結合患者的經濟情況，選擇最適合患者的治療方案。隨著臨床醫生不斷的摸索、總結經驗，相信未來有越來越多的新式技術應用于OVCF的治療。

表1 椎體成形術治療OVCF的研究