基于解剖學鞍溝區確定股骨止點進行內側髕股韌帶重建治療髕骨脫位的早期療效分析*

張文豪 易林 張思平 向文遠 熱米拉·艾買提 艾爾西丁·阿不來提 袁智宇 方銳

髕骨脫位是一種常見的膝關節運動損傷類疾病，而復發性髕骨脫位主要是患者在體育運動中發生。在復發性髕骨脫位中，內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament, MPFL）損傷的發生率從95% ～ 100%不等[1]。由于對MPFL 解剖學和生物力學的研究增加，人們對于等距重建髕股韌帶的細節也越來越重視[2]。Stephen 等[3]研究發現，非等距的MPFL 股骨止點可加重髕股關節退化與術后再脫位概率的增加。雖然通過透視及骨性標志等多種定位方法已經描述，對于MPFL 股骨隧道的定位一直是臨床研究重點[1-2,4]，但MPFL股骨隧道的定位錯誤仍然很常見[5-6]。

目前，比較常用且準確的確定方法是Sch?ttle等[4]描述的通過標準側位影像標志來確定股骨隧道位置，但是部分學者認為通過側位透視不一定準確。第一，術中標準的側位在實際手術中不易獲得，延長手術時長，并且術中與術后復查的X線檢查時的等距點不一致，這樣不能保證術后移植物的等距性[6-7]；其二，Chen等[2,8]研究發現通過透視僅在MPFL重建過程中提供了一個大致的位置，而對于股骨止點的確定，可能存在誤差，Zhang等[9]通過尸體解剖發現，MPFL 止點大部分止于股骨遠端鞍溝區內，由股骨內上髁（medial epicondyle, ME）、股骨內收肌結節（adductor tu‐bercle, AT）、腓腸肌內側股骨止點（gastrocnemius tubercle, GT）三點圍成的中心進行股骨止點的確定同樣有效[6]，與透視定位法相比，距離等距點位置分別為（4.2±1.0） mm和（4.4±1.4） mm，但在國內文獻中使用該方法的研究較少，故筆者在術中驗證通過鞍溝區，即選取三點圍成中心點對復發性髕骨脫位的39例患者行MPFL重建，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①既往脫位史＞2 次，符合復發性髕骨脫位的診斷及手術指征；②行保守治療效果不佳；③愿意接受MPFL 重建術治療及康復計劃，同意執行隨訪計劃，簽署知情同意書。

排除標準：①合并前后十字韌帶、半月板、內外側副韌帶損傷，神經、血管損傷等其他膝關節結構損傷需手術治療者；②Caton指數＞1.2，TT-TG 值＞20 mm，重度滑車發育不良；③有其他可能影響手術或難以手術的慢性系統性疾??；④隨訪時間不足12 個月，或術前及隨訪資料不全[6]。

1.2 一般資料

本組研究納入2019年2月至2020年5月收治的39例復發性髕骨脫位患者。其中，男12例，女27例；年齡18 ～ 45歲，平均（25.05±12.25）歲；左膝20 例，右膝19 例；身體質量指數（body mass index, BMI）為19.3 ～ 29.6 kg/m2，平均（24.73±4.49）kg/m2；Q 角平均為11.16°±1.34°，股骨滑車溝角平均為131.72°±7.06°。所有患者均有首次脫位膝關節外傷史，術前檢查膝關節恐懼試驗陽性。術前屈膝30°CT平掃檢查確定髕骨傾斜角、髕骨適合角。

1.3 手術方法

使用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，止血帶壓力均使用50 kPa（375.03 mmHg）[2]，消毒、鋪巾，切皮，血管鉗分離皮下組織至關節腔，置入關節鏡進行膝關節腔探查，探查髕股關節對合情況、髕骨脫位情況、內外側支持帶松緊、軟骨損傷、半月板損傷等情況，使用刨刀清理游離軟骨[6]。術中常規使用射頻消融松解外側支持帶，松解后內外側活動膝蓋觀察支持帶松解情況，并通過鏡下觀察髕股軌跡。術中關節鏡探查見關節內游離體1例，其余10例有不同程度的軟骨損傷，余未見軟骨損傷。取腱：膝關節下內側鵝足部消毒，小切口暴露鵝足肌腱，暴露肌腱止點，使用取腱器取出半腱肌，清理多余肌肉組織后，用不可吸收縫合線縫合肌腱兩端約3 cm，鹽水紗布包裹備用。在髕骨內側緣中上1/3縱形切開皮膚，長約3 cm，顯露髕骨內側緣，在不損傷內側支持帶的情況下，暴露髕骨緣，使用2.0 mm導針分別取髕骨中點、上1/3鉆取骨隧道（見圖1D），導針引導7 mm空心鉆頭，于髕骨上極內側面中上1/3交界處由髕骨內緣向髕骨外側緣平行鉆取骨隧道，在導針尾端送入編制好的移植物尾端，沿著由內向外方向將移植物固定到骨隧道內，然后將兩游離端使用2 枚可吸收錨釘固定[2]。通過體表觸摸出股骨內上髁（ME）與內收肌結節（AT）（見圖1E），二者之間區域消毒后切開，進而分離皮下組織，首先分理暴露出ME與AT，進一步分離，暴露腓腸肌內側頭股骨端（GT），選擇該三點圍成的三角形中心，使用2.00 mm導針沿該點垂直鉆取骨隧道，并將移植物尾端繞至導針上，通過屈膝0°、30°、60°、90°，觀察移植物的等距性[2,6]（見圖1F-H），若移植物位移小于5 mm即為等距重建，若位移大于5 mm，在選取點的上下左右5 mm 內的鞍溝區內，從新定位股骨止點，直至獲取股骨等距點，使用7 mm 空心鉆頭沿導針方向鉆取骨隧道，將移植物尾端送入股骨隧道，此時觀察髕股軌跡（見圖1I），選擇合適后的髕股軌跡后，擰入1 枚7 mm×28 mm 擠壓螺釘，再探查髕骨軌跡無異行軟骨表面清理術，使用射頻消融將充血增生的滑膜清理，沖洗放置引流后縫合傷口，術后復查CT+三維重建（見圖1J）。

圖1 患者，男，22歲，右膝關節復發性髕骨脫位。A、B. 術前膝關節屈膝30°CT平掃和MRI平掃；C. 術后MRI平掃；D. 術中鉆取髕骨隧道；E. 術中確定股骨止點；F-H. 術中不同屈伸角度確定移植物等距性；I. 膝關節鏡下確定髕股關系；J. 術后1周CT平掃+三維重建獲取ME、AT、GT三點中點的等距點

1.4 術后處理

術后膝關節使用0°支具固定，告知患者早期行直腿抬高訓練，同時開始趾伸背屈運動。術后1 d拔出引流管；術后1 ～ 2周患者在康復師輔助下進行拄拐下地行走；術后2周調整支具角度，進行屈膝0 ～ 30°訓練，每周增加10° ～ 20°；術后6 ～ 8 周屈膝達到90°，休息時可拆除支具；術后2 ～ 3個月去除支具進行行走及慢跑；術后6個月后恢復正常體育活動。

1.5 評價指標

術前、末次隨訪時，使用Kujala 評分和Lysholm 評分評價膝關節功能；術前及術后1 周通過CT 或MRI 上測量髕股適合角（patellar congruence angle, PCA）、髕骨傾斜角（patellar tilt angle,PTA），比較髕股關系[2,9-10]，末次隨訪時通過做髕骨恐懼試驗觀察膝關節的穩定性，通過術后CT 數據，測量股骨隧道距離等距點（Schottle點）[4]位置，當距離＜5 mm，即為等距重建[6]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行統計分析。計量數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 圍手術期情況

患者均順利完成手術，無骨折，血管、神經損傷等并發癥的情況發生，切口均一期愈合，未見感染、不愈合、再脫位情況。

2.2 隨訪情況

術后39 例患者均獲得隨訪，隨訪時間10 ～ 15 個月，平均（12.21±4.55）個月。術后獲得股骨隧道等距點35 例，非等距點4例，準確率為89.74%。部分患者術后1 周內出現關節輕度腫脹，予冰敷等處理；1例患者術后3個月膝關節屈伸功能較差，予麻醉下松解，康復醫師協同康復，康復2 周后膝關節屈伸0° ～ 120°；1 例患者末次隨訪時訴下蹲時仍有不適感，體育活動等活動無明顯不適，未給予特殊處理；另1例患者在術后1年的一次體育活動中再次扭傷，髕骨近端錨釘輕度牽出，髕骨內側緣可見微隆起，患者日?；顒訜o受限，未見再脫位。

2.3 膝關節功能結果

所有患者膝關節功能術前及術后末次隨訪中，Lysholm 評分和Kujala評分由術前的（35.84±7.17）分、（39.42±6.62）分提高至術后末次隨訪（89.63±5.49）分、（90.37±4.44）分，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術前、術后膝關節功能評分比較

2.4 膝關節影像學結果

所有患者膝關節功能術前及術后1 周隨訪中，PCA 及PTA 由術前（22.84±5.75）°、（23.29±4.54）°降低至術后1 周的（2.34±3.82）°、（10.59±2.66）°，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后髕股適合角（PCA）和髕骨傾斜角（PTA）比較

3 討論

復發性髕骨脫位的手術目的主要是恢復伸膝組織的平衡性，恢復髕股關節的穩定性，防止再脫位，減少髕股關節炎的發生率及遠期髕股關節的退化。故重建MPFL 時恢復其正確的解剖位置和生物力學對于恢復髕骨穩定性和預防并發癥是必不可少的。目前文獻已描述了100多種外科手術治療髕骨脫位[6,9]。

在MPFL 的解剖學研究中，原始的MPFL 形狀為風帆狀，股骨止點不是一個點，而是一個呈扇形的面，在人工韌帶重建的過程中，實現一個面的重建并不容易。故筆者認為選擇股骨止點中一個面的中心，進行等距重建也同樣可以達到相似的效果，故對于股骨止點的研究是一個重要步驟[10-11]。股骨隧道位置距離髕骨止點過近，可使屈膝時移植物張力顯著增加，導致早期的髕骨內側緣疼痛、術后MPFL 再撕裂或再脫位；相反，將股骨隧道的位置放置太遠，可導致移植物張力不足而不能形成內側約束[2,12-13]。雖然對于股骨隧道位置的各種定位方式已在術中使用，但較為常見的為通過觸摸法或者股骨止點確定股骨隧道位置[2,4-5,14]。而在實際臨床操作中，非等距重建比想象中更普遍。

在MPFL 股骨止點解剖學研究中，多位學者分別認為其位于AT[15]，或在ME 前部[16]，或在ME[17]，或在ME 和AT 之間[18]，或位于AT的遠側與ME的近側及后方[19]。Tanaka等[20]研究中點在ME前6.2 mm 和遠端7.6 mm，ME 后5.0 mm 和近端（3.1±4.6）mm。Farrow 等[21]通過股骨骺作為參考標志，平均距離為骨骺遠端8.5 mm，而Shea等[22]發現為股骨骨骺近端3.3 mm到遠端6.8 mm，而Stephen 等[3]研究發現，位于股骨后皮質線前8.8 mm 至后1.3 mm，股骨后髁與后皮質相交的水平線遠側2.5 ～ 6.4 mm[6]。對于股骨止點影像學研究中，Schottle等[4]在通過術中膝關節標準側位透視的方法，驗證了透視方法的實用性。但手術過程中標準側位不易獲得，故非標準的膝關節側位片帶來的定位點偏差，可能會顯著改變股骨隧道的位置[6,12]。Ziegler 等[14]研究發現，在透視過程中，透視位置與標準側位有5°的旋轉偏差，可明顯增加真正等距點的偏差，即使2.5°的定位誤差也可導致MPFL 隧道定位錯誤超過5 mm。Wang 等[23]研究認為，通過骨性標志也可確定等距點，該點位于AT 遠側約8 mm，后緣前緣約8 mm。本研究認為，部分髕股關節患者存在骨性結構異常及個體差異性，單純依靠某個具體數值去確定等距點并不可取，但是為外科醫生提供了一種新的簡便定位方法。

Aframian等[24]研究發現，MPFL起自ME、AT和GT之間的一個凹溝區域，并命名為“鞍溝區”，并發現MPFL的股骨止點位于該區域內；Chen[8]和Zhang等[9]進行三維重建及解剖試驗分析同樣認為該方法可準確定位股骨等距點，減少因個體差異所帶來的定位錯誤，鞍溝定位法是一種可重復且準確的定位方法，用來確定MPFL 股隧道的位置[7,9,11]，其位于AT 到ME 之間，與連接AT 和ME頂部的邊界線相垂直的后方約6 mm處，即AT到ME的一條線上約60%的長度[8]。該觀點與Stephen[3]觀點中股骨MPFL 附著點位于距股骨內側髁前緣約60%的位置相似，最能模擬MPFL的解剖重建，同時在既往研究中使用該方式應用到臨床的手術過程中的研究較少，筆者使用鞍溝區定位法具有手術時間短、減少透視等優點。

本研究中，通過鞍溝區法確定股骨止點行MPFL 重建，術后獲得股骨隧道等距點35例，非等距點4例，準確率為89.74%，表明該方法是一種有效的股骨定位方式。在術后的隨訪過程中，膝關節功能評分Lysholm 和Kujala 評分分別由術前的（35.84±7.17）分及（39.42±6.62）分，增加至末次隨訪時（89.63±5.49）分和（90.37±4.44）分，手術前后膝關節功能評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明患者主觀膝關節功能療效提高顯著。

影像學指標PCA 由（22.84±5.75）°減少至（2.34±3.82）°，PTA 由平均（23.29±4.54）°減少至（10.59±2.66）°，表明該術式對于復發性髕骨脫位患者的影像學指標改善明顯。

鞍溝區定位法在股骨隧道定位中的要點：①為獲取合適的股骨等距點，切口清晰暴露出ME、AT和GT三點的具體位置是有必要的，而且初次或許等距點不理想，可在初次定位點上下左右5 mm出再次定位，直至在0° ～ 90°屈膝角度的變化中，觀察移植物的長度變化，當長度變化≤5 mm 時，即為等距點[1,4,11,13]；②對于青少年患者，當確定股骨止點后，選擇與股骨長軸夾角＜60°的鉆取骨隧道可避免部分骨骺損傷；③術中對于移植物張力的調整不宜過緊，從而造成醫源性內脫位，在股骨端擰入擠壓螺釘的同時可對移植物張力增加；④鉆取髕骨隧道時，注意破壞髕骨內外側面的骨皮質，進而造成髕骨骨折；⑤外側支持帶的松解是有必要進行的，大部分外側支持帶張力不同，故松解程度不同，依具體髕骨活動度為準。

使用鞍溝區定位法在關節鏡下進行MPFL 重建治療復發性髕骨脫位，能有效改善髕股關節的穩定性，獲得較好的髕股關節對合關系及移植物張力，早期效果滿意，但由于該研究獲取樣本量較小，遠期療效有待進一步隨訪；同時本研究為回顧性研究，缺少其他方式進行對照，仍需較多改進之處。

“鞍溝區”的提出在既往研究對于股骨止點已有報道，但是基于“鞍溝區”的基礎上，提出的“鞍溝區”中心定位是本研究的一個重點，因為“鞍溝區”指的是一片區域，并不是一個點。在本研究的基礎上，通過AI 設計和膝關節有限元等生物力學分析，用數字化驗證本方法對于髕股關節軟骨壓力的測試，將是下一步研究方向的重點。

綜上，鞍溝區法確定股骨止點行關節鏡下內側髕股韌帶重建治療復發性髕骨脫位定位準確有效，可獲得良好的髕股關節穩定性，在術后的早中期隨訪中，可獲得明顯的膝關節功能及影像學改善。