體外沖擊波聯合核心穩定性訓練對產后骶髂關節疼痛的臨床研究

李郭茜,朱志春,龍鐵軍,劉炳炎,吳京玲,歐陽文湘

產后腰痛(postpartum low back pain, PLBP)是發生在妊娠期或產褥期的一種疾病,主要引起孕產婦腰骶部的疼痛,嚴重者可伴有下肢放射痛、麻木等癥狀[1]。骶髂關節疼痛(sacroiliac joint pain,SIJP)是指排除特異性感染、急性創傷、腫瘤等原因后,骶髂關節(sacroiliac joint,SIJ)區域的疼痛與不適,伴或不伴腹股溝、下肢等部位疼痛[2]。據調查,89%產后腰痛患者合并SIJP[3],同時伴有焦慮、抑郁等精神心理疾患,嚴重影響了產后女性的健康水平和生活質量[4]。

近年來,核心穩定性訓練(core stability training,CST)被廣泛應用于SIJP患者,經證實,通過在核心肌群訓練中增加不穩定平面訓練[5],從而激活相關肌群,改善軀干神經肌肉控制能力[6-7],進一步提高SIJ剛度及穩定性,改善產后SIJP。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)按波源傳遞方式分為:聚焦式、發散式和平波式,具有機械壓力、空化和鎮痛效應,對骨不連、膝骨關節炎、肱骨外上髁炎、跟腱炎等肌骨疾病具有明確的有效性[8],但目前鮮有文獻報道其在產后SIJP中的療效。本研究制定了發散式ESWT聯合CST的康復訓練方案,并驗證該方案在產后SIJP中的有效性和可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2022年4月～2023年4月就診于湖南省康復醫院產后SIJP患者91例,均符合2021年《骶髂關節痛診療中國專家共識》的診斷建議[2]。納入標準[9]:年齡25～55歲;主訴為腰骶和臀部疼痛,持續時間大于3月;查體顯示三項或三項以上骶髂關節激惹試驗陽性,骶髂關節CT、MRI排除其他疾病;知情同意,能配合治療者。排除標準:其他原因造成的下腰痛患者(腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等);入院前已進行其他治療者,如局部封閉、推拿、正骨等;SIJ腫瘤、骨折、強直性脊柱炎;嚴重心肺、肝腎疾病不耐受治療者;存在其他神經精神系統疾病;嚴重骨質疏松者。剔除和脫落標準:受試者治療中發生扭傷等不良事件,因特殊生理情況中止治療;依從性差,不能配合完成全部療程者[10]。本研究通過湖南省康復醫院倫理委員會審查,所有記錄患者均簽署知情同意書。按隨機數字表法將所有患者分為基礎組(31例)、觀察組A和觀察組B各30例。3組患者一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 基礎組 采取常規康復治療,包括疾病健康教育和運動療法,重點為核心肌群抗阻訓練:腹直肌抗阻訓練:受試者呈仰臥起坐位,雙腿固定,測試者在雙肩施加阻力,限制其抬離床面[10]。每次持續5s,10次為1組,每日1組,每周5次,共4周。臀大肌抗阻訓練:受試者俯臥位,膝屈髖后伸抗阻,每次持續5s,10次為1組,每日1組,每周5次,共4周[4]。豎脊肌抗阻訓練,受試者俯臥位,下肢固定,背伸對抗施于雙肩的阻力[11-12]。每次持續5s,10次為1組,每日1組,每周5次,共4周。動作順序隨機,不同動作間休息2min。

1.2.2 觀察組A 在基礎組基礎上采用ESWT治療。定位方法:體表標志結合痛點定位[7]。SIJP多見于髂后上棘尾側約10cm和旁側或內側約3cm的臀部區域。部分患者合并腹股溝和/或坐骨結節區疼痛[8]。在患者主訴疼痛區域,主診醫師按壓痛點,引出痛感后標記,力度以患者可耐受為宜[13]。治療處方:采用SKW3S型體外沖擊波治療儀,患者取俯臥位,治療區域涂抹耦合劑,沖擊波傳導子選用標準頭(15mm),對準標記痛點進行治療。治療壓力 1.2～2.0 bar,頻率8.0～12 Hz,手柄壓力中等,沖擊劑量2000次。沖擊治療每周1次,共4周[7]。

1.2.3 觀察組B 在基礎組基礎上采用ESWT聯合CST治療。參照《美國國家體能協會核心訓練指南(修訂版)》和《脊柱康復醫學》中的CST相關章節[14-15],將訓練動作設定為臀橋(1組)、側橋(2組)、“死蟲”式(3組)3組動作,每組動作分為a、b、c 3個等級難度,由a→c逐級遞增。每次選取3個動作,根據受試者能力,逐漸增加訓練難度。其中包括5min的熱身運動、20min的穩定運動、5min的放松運動[16]。在肌肉充分激活的同時避免疲勞[17-18]。訓練頻率為1周5次,每次30min,共4周。見圖1。

圖1 核心穩定性訓練示意圖

1.3 評定標準 視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS),在白紙上畫一條10cm的粗直線,一端為“無痛”,另一端為“難以忍受的劇烈疼痛”,患者根據自我感受的疼痛程度,在直線某一點標記,以表示疼痛強度,從起點至標點處的距離長度(cm)為疼痛評分值。Oswestry 功能障礙指數問卷表 (Oswestry disability index,ODI)[19],包括10項評估:疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等。每個問題6個選項,評分0～5分6個梯度,總分0～45分,分數越高表明功能障礙越嚴重。SF-36簡明健康調查簡表(Short form 36,SF-36)[20],它從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個領域概括了被調查者的生存治療,各個領域得分滿分均為100分,

分數越高健康狀況越好。MRI腰5-骶1椎間盤水平豎脊肌橫截面積測定[21-22],利用飛利浦核磁儀器對MRI腰5～骶1椎間盤水平中間位的T2加權相,采用徒手描記法標記豎脊肌橫截面,計算其面積。見圖2。

圖注:1為治療前L5-S1椎間盤水平豎脊肌橫截面積描記及面積值;2為治療4周后L5-S1椎間盤水平豎脊肌橫截面積描記及面積值。Area表示描記區域面積(cm2);Mean表示信號強度均值;Min表示信號強度最小值;Max表示信號強度最大值;Sid Dev表示描記區域灰度值測定標準差。

2 結果

2.1 參與者數量 共納入91例患者,隨訪中基礎組脫落1例,最后進入結果分析90例。

2.2 VAS評分 治療前,3組VAS評分比較差異無統計學意義。治療4周后,3組VAS評分均較治療前降低 (均P<0.05)。其中,觀察組A、觀察組B的VAS評分均低于基礎組 (均P<0.05),且觀察組B較觀察組A明顯降低 (P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后VAS評分比較 分,

2.3 ODI評分 治療前,3組ODI評分比較差異無統計學意義。治療4周后,3組ODI評分均較治療前降低 (均P<0.05)。其中,觀察組A、觀察組B的ODI評分均低于基礎組 (均P<0.05),且觀察組B較觀察組A明顯降低 (P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后ODI評分比較 分,

2.4 SF-36評分 治療前,3組SF-36評分比較差異無統計學意義。治療4周后,3組SF-36評分較治療前均提高 (均P<0.05)。其中,觀察組A、觀察組B的SF-36評分均高于基礎組 (均P<0.05),且觀察組B較觀察組A明顯升高 (P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后SF-36評分比較 分,

2.5 MRI腰5-骶1椎間盤水平豎脊肌橫截面積 治療前,3組MRI豎脊肌橫截面積比較差異無統計學意義。治療4周后,3組MRI豎脊肌橫截面積較治療前均無明顯變化,組間比較差異無統計學意義。見表5。

表5 3組治療前后MRI豎脊肌橫截面積比較

3 討論

3.1 產后SIJD因素分析 骶髂關節(sacroiliac joint,SIJ)為滑膜關節,由骶骨和髂骨的耳狀面構成。其通過周圍的韌帶、肌肉和筋膜系統的力學機制關閉骨盆,又稱為“骨-關節-韌帶系統”[23]。在結構上,SIJ位于骨盆后環,承擔軸向和旋轉負荷,是脊柱、骨盆與下肢應力傳遞的樞紐。孕婦在妊娠期體內激素水平的變化可誘發SIJ周圍韌帶的松弛,使得SIJ活動度增加。同時,體重增加及腰骶椎的過度前凸致孕產婦身體重心向前移位,使SIJ在松弛的基礎上軸向負荷增加,導致其磨損和錯位的風險升高。與SIJ穩定性密切相關的肌肉包括:腹肌(腹直肌、腹橫肌)、臀大肌、豎脊肌、盆底肌等。在妊娠期及產后,孕產婦的腹橫肌厚度變薄、肌力降低,腹直肌分離,盆底肌激活異?；驘o力,豎脊肌失用性萎縮和疲勞性損傷等造成了SIJ核心肌群收縮失衡,影響了肌群運動協調性及能量在運動鏈條的有效傳遞,打破了脊柱-骨盆-下肢正常的應力平衡,最終造成脊柱及SIJ失穩。與此同時,骨盆肌肉、韌帶、血管及神經受到牽拉,致痛物質滲入腰骶神經叢,均誘發類似坐骨神經痛的臨床癥狀[25],導致產后SIJP的發生。

3.2 ESWT聯合CST治療產后SIJP ESWT具有非侵入、安全、有效的特點,已在肌骨疾病臨床治療領域廣泛應用[26-27],但對于產后SIJP這一特殊人群的相關研究鮮有報道。本研究觀察組A(ESWT組)的ODI、SF-36評分均高于基礎組(常規康復治療組),患者疼痛減輕,生活質量提高,證實了這一方法的有效性。分析其治療機制為:①ESWT在骶髂關節肌肉、骨骼等不同性質組織間界面可產生拉應力及壓應力,可誘發組織松解、促進微循環、增加細胞攝氧量,從而達到治療目的;②ESWT的空化效應,使人體組織氣泡內氣體以極快速度膨脹,引起組織微損傷,局部微毛細血管的破裂,血液和細胞介質漏出,刺激新生血管形成;改善紅細胞氧合功能,加速微循環,緩解疼痛;③機械刺激抑制神經膜去極化,產生鎮痛作用;改善椎體局部肌肉收縮平衡,減少病理性負荷,增強椎體穩定性,減少對脊神經的壓迫,使疼痛癥狀得到有效緩解;④同時促進血管內皮生長因子、胰島素樣生長因子、一氧化氮等生成,進一步促進新生血管生成,加快組織修復。但目前在ESWT診療指南及臨床應用中,針對某一疾病的參數設定(壓力、頻率、治療次數等)不固定,一般以患者耐受程度為參考。更精確、個體化的ESWT治療方案可能為該領域后續研究的方向之一。

CST在核心肌群抗阻訓練中增加了不穩定平面訓練,通過臀橋、側橋、“死蟲”式三套動作,著重增加盆底肌、腰方肌、腹直肌、腹斜肌、豎脊肌等組成的核心肌群力量:①減小腹直肌分離間距,同時對筋膜組織施加機械力,加強了腹部肌群、盆底肌群的肌肉力量,改善了肌肉位置,使其運動協調功能得到有效的增強;通過強有力的收縮增加腰椎剛度,穩定“脊柱-骨盆”鏈,這與Cibulka等的研究結果一致[28]。②通過穩定、深度、進階式訓練,加速局部血運,改善孕期及分娩時造成的肌肉勞損、血液循環障礙,從而抑制核心肌群中的肌筋膜疼痛觸發點,減少內源性5-HT介質的釋放及局部神經的受累,緩解疼痛[29]。而Hamed Mamipour等學者已證實,CST訓練較常規康復訓練,可切實改善孕產婦腰痛癥狀,提高生活質量[30]。ESWT的機械刺激、空化效應等可有效松解疼痛組織、改善微循環、促進新生血管形成,從而緩解SIJP疼痛癥狀;CST通過激活并增強神經肌肉控制和穩定性,提高了SIJ剛度和穩定性。而本研究中觀察組B(ESWT聯合CST組)的ODI、SF-36評分均高于基礎組(常規康復治療組),且優于任一單一治療方法,研究結果差異有統計學意義,再次驗證了聯合治療的優勢。ESWT診療指南中對其聯合富血小板血漿及干細胞在肌骨疾病中的治療做出了不同級別的證據推薦[8],但其與經典康復訓練的聯合應用尚缺乏足夠的循證醫學支撐,這為今后的研究提供了新的思路。

3.3 研究不足之處 本研究設計分為3組,且樣本量較少,研究時間較短,未進行分期康復方案,僅可作為推廣應用的初步研究,在今后的研究中,應擴大樣本量,進行不同時間節點的康復療效分析。核心肌群評價指標中,以MRI下骶椎豎脊肌橫截面積作為主要的客觀定量指標,可能需要更長的訓練周期、設定不同的訓練節點判斷肌肉的形態學變化。本研究所有參與人員均進行了ESWT和CST相關培訓,仍無法完全達到同質化訓練。以上問題在今后的研究中仍需不斷完善。