CT 引導下低溫等離子射頻消融術治療頸源性胸痛的近期療效*

李麗梅 劉曉東 劉婷婷 劉 悅 徐幼苗 趙健鑫 張志利 △

（秦皇島市第一醫院1 疼痛科；2 超聲診斷一科；3 放療科，秦皇島 066000）

胸痛是疼痛門診病人常見的就診原因，但多數病人并無心血管系統異常發現，即大多數胸痛病人為非心源性胸痛[1,2]。非心源性胸痛可發生在各種胃腸道疾?。ㄈ缡车?、胃、膽胰）中，但也可由骨骼疾病引起[3]。因此，臨床醫師應該提高對非心源性胸痛的診斷和治療意識，特別是當存在神經系統癥狀和體征時應高度懷疑頸源性胸痛，以免造成誤診或漏診[4]。頸源性胸痛(cervicogenic chest pain)又稱頸心綜合征、假性心絞痛、頸源性心臟病，是與頸椎病相關的非典型性前胸部疼痛并伴有頸部功能障礙，其臨床表現類似心絞痛的胸痛，但源于頸椎間盤退變[5]。治療上主要包括藥物治療、中醫康復治療、物理治療、神經阻滯（星狀神經節阻滯、頸部硬膜外阻滯、頸神經根阻滯）、微創介入手術（頸部膠原酶化學溶解術、低溫等離子射頻消融術）及開放手術治療。有報道顯示，與口服藥物、物理療法、星狀神經節阻滯等保守治療相比，頸前路椎間盤切除植骨融合內固定術 (anterior cervical discectomy with fusion, ACDF) 可解除突出椎間盤對脊髓和/或神經根壓迫，術后病人心絞痛樣癥狀顯著改善，在平均2 年的隨訪中，ACDF 組Odom 標準優良率為78.2%，而保守治療組僅為35%，ACDF 組治療優良率明顯高于保守治療組[6]。 但開放手術創傷大、風險和費用高、住院時間長、術后恢復期長，大多數老年病人難以接受。

近年來，隨著脊柱微創介入技術迅猛發展，低溫等離子射頻消融術提供了一種簡單有效的椎間盤減壓方法，采用可控溫度(40～70℃)實現椎間盤局部高度消融，對周圍健康組織的損傷極小[7]。術前精準的定位責任間盤至關重要。超聲引導下選擇性頸神經根阻滯可抑制病變神經的疼痛信號傳遞，如果將椎間盤突出節段附近的神經根阻滯后病人頸源性胸痛癥狀緩解，則可認為該節段椎間盤突出為頸源性胸痛的潛在病因[8]。目前超聲引導下頸神經根阻滯試驗陽性行低溫等離子射頻消融術治療頸源性胸痛的相關報道罕見。本研究擬評價CT 引導下低溫等離子射頻消融術治療超聲引導下頸神經根阻滯試驗陽性頸源性胸痛病人的近期療效，以期為臨床應用提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究通過秦皇島市第一醫院倫理委員會審核（倫理批號2022C005）。選取2019 年10 月至2022 年10 月秦皇島市第一醫院疼痛科收治的45 例超聲引導下頸神經根阻滯試驗陽性頸源性胸痛病人行CT 引導下低溫等離子射頻消融術，其中男20例，女25 例，年齡47～68 歲，病史3～26 個月，體重指數(body mass index, BMI) 22.4±2.0 kg/m2，胸痛部位：左側42 例，右側3 例；椎間盤突出節段：C3～4椎 間 盤 突 出2 例，C4～5椎 間 盤 突 出8 例，C5～6間盤9 例，C6～7椎間盤突出12 例，C4～5、C5～6椎間盤突出8 例，C5～6、C6～7椎間盤突出6 例。所有病人術前經口服藥物、頸部軟組織針灸、理療等保守治療至少3 周無效；常規拍攝頸椎正側位、過伸過屈位X線片、CT 和MRI 檢查明確診斷。術前均行實驗室檢查（如心肌酶、心電圖和超聲心動圖）排除心絞痛或心肌梗死。對于疑似病人，請心臟內科、神經內科醫師會診，最終由疼痛科醫師確診為頸源性胸痛。

納入標準：①單側胸痛、胸悶或心悸伴不同程度頸痛和/或上肢根性疼痛，胸痛數字分級評分法(numerical rating scale, NRS)評分≥4 分，且病史≥ 3個月；②頸椎MR 示包容性頸椎間盤突出，突出節段 ≤2 個，突出面積 ＜ 3 mm，且CT 未見明顯鈣化；③退變椎間盤所在的椎間隙高度高于相鄰正常頸椎間盤所在椎間隙高度的50%；④超聲引導下1%利多卡因1 ml 頸神經根阻滯試驗陽性：注射后即刻病人胸痛NRS 評分較基礎值下降 ≥50%。

排除標準：①心血管源性胸痛（如心絞痛或心肌梗死等）；②非心血管源性胸痛，包括胃腸道疾病、胃食管反流、食管痙攣、消化性潰瘍、胰腺炎、膽絞痛、肺栓塞、肺炎、氣胸等；③頸椎過伸過屈X 線片顯示頸椎不穩或脊髓型頸椎??；④感染、腫瘤、出凝血功能障礙及嚴重心肺疾病不能耐受手術者；⑤精神疾病或溝通困難者。

2.治療方法

（1）超聲引導下頸神經根阻滯試驗：根據病人胸痛部位不同，所有病人均行單節段、單側超聲引導下頸神經根阻滯試驗，多節段頸椎間盤突出以頸椎MR 顯示椎間盤突出最重的節段和位置，并與病人癥狀、體征一致確定阻滯節段和阻滯側別。病人仰臥位，頭偏向健側，肩下墊薄枕使頸部輕度伸展。根據頸椎骨性解剖特征于超聲引導下（探頭型號L15-4B，頻率12 MHz，深圳華聲醫療技術股份有限公司）短軸切面辨認C4、C5、C6、C7神經根：從尾側向頭側逐步掃描：C7橫突無前結節，呈“沙灘椅征”，C4～C6橫突均有前結節，且呈“U”型；甲狀腺跨越C5～T1椎體水平，在C4椎體水平消失。確定目標頸神經根后，在實時超聲引導下，從后外側至前內側平面內入路，在前后結節間神經根周圍注射1%利多卡因1 ml，注射后即刻NRS 評分較基礎值下降 ≥50%即認為陽性，病人適行頸椎間盤低溫等離子射頻消融術。

（2）經皮頸椎間盤低溫等離子射頻消融術：根據超聲引導下頸神經根阻滯試驗陽性的頸椎間盤突出節段確定為低溫等離子射頻消融的責任間盤。病人均在專用CT 定位室進行操作。病人仰臥位，開放靜脈通路并常規鼻導管吸氧、心電監護，肩部墊薄枕，頭頸輕度過伸。CT 薄層掃描確定病變間隙，皮膚做標記。常規消毒、鋪巾、1%利多卡因2 ml局部麻醉。于右側胸鎖乳突肌內側緣輕輕分離氣管和頸動脈，采用頸椎等離子專用穿刺針（18G，北京優尼特Unitetec）從皮膚標記點緩慢進針。穿刺針進入纖維環后行CT 掃描，調整穿刺針位置直至突出物靶點（見圖1）。拔出穿刺針針芯，置入等離子刀頭（SDJA02，北京優尼特Unitetec），連接等離子手術系統（SD-2000 型，北京優尼特 Unitetec），設置消融、熱凝均為2 檔，每檔先輕點消融踏板，若病人出現持續頸肩部及雙上肢痛、麻等不適，立即停止操作并調整等離子刀頭的進針深度，待病人無異感后旋轉刀頭360°行消融10～15 s，接著熱凝10～15 s 行髓核成形。操作完成后稍退針至纖維環內，再重復消融、熱凝1 個周期，退出等離子刀頭。拔出穿刺針，貼無菌敷料，病人生命體征平穩護送返回病房。術后囑病人臥床24 h 后帶頸圍下床活動，頸圍佩戴2 周，6 個月內避免長時間伏案及劇烈體力活動，并適度進行頸部肌肉功能鍛煉。

圖1 CT 掃描清晰顯示穿刺針和射頻刀頭尖端到達突出物靶點（箭頭所指處）(A) CT 橫斷面薄層掃描；(B) CT 矢狀面薄層掃描

3.觀察指標

（1）采用NRS 評分評估疼痛情況：0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，分值越大疼痛程度越重；分別于術前、術后1 周、1 個月、3 個月和6 個月對病人進行疼痛評估。

（2）頸椎功能障礙指數(neck disability index,NDI)評估頸椎功能狀態，評分越高表明功能障礙越嚴重，其中0～20%表示輕度功能障礙；20%～40%表示中度功能障礙；40%～60%表示重度功能障礙；60%～80%表示極重度功能障礙；80%～100% 表示完全功能障礙。計算兩組病人術前及術后1 周、1 個月、3 個月和6 個月的NDI評分。

（3）口服鎮痛藥物情況：記錄術前、術后1 周、1 個月、3 個月和6 個月口服非甾體抗炎藥或弱阿片類鎮痛藥物的病人例數占所有病人的比例。

（4）改良 MacNab 標準評價療效：優 (A) =胸痛癥狀完全消失，恢復正常工作和生活；良好 (B) =胸痛癥狀明顯改善，能正常工作；可接受 (C) = 胸痛癥狀有所改善，病人只能從事輕體力勞動；差(D) =胸痛癥狀無明顯改善，需要進一步治療。優良率 = A + B，術后 6 月隨訪病人改良MacNab 分為優、良、可、差評級行手術療效評估。

（5）記錄不良反應：包括神經損傷、血管損傷、感染、血腫、椎間盤炎、終板炎、原有疼痛程度加重、麻木、截癱等。

（6）手術前后頸椎MR 對比：同一病人手術前頸椎MR 及術后6 個月復查頸椎MR 觀察突出物回縮情況。

4.統計學分析

采用 SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差(±SD)表示，不同時間點比較采用單因素重復測量資料的方差分析；計數資料用率表示，并采用X2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

1.胸痛NRS 評分的變化

與術前基礎值NRS 評分 (7.6±0.7) 比較，術后1 周、1 個月、3 個月、6 個月的胸痛NRS 評分明顯降低，分別為術后1 周(2.2±0.4)、1 個月(2.2±0.6)、3 個月(2.4±0.5)、6 個月(2.4±0.4)，差異均有統計學意義(P＜ 0.05)，但術后各時間點的NRS 評分比較差異無統計學意義（見圖2A）。

圖2 手術前后NRS 和NDI 評分變化(±SD)

2.NDI 評分的變化

與術前基礎值NDI 評分 (64.8±4.1) 比較，術后6 個月內NDI 評分明顯下降，術后1 周NDI 評分為(28.1±2.3)、1個月(28.2±2.2)、3個月(29.0±2.1)、6 個月(29.7±2.7)，與術前比較差異有統計學意義(P＜ 0.05)，但治療后各時間點的NDI 評分比較差異無統計學意義（見圖2B）。

3.口服鎮痛藥物情況

術前45 例病人均需口服鎮痛藥物 (100%)，術后1 周、1 個月、3 個月和6 個月分別有2 例 (4.4%)、4 例 (8.8%)、5 例 (11.1%)和7 例 (15.5%) 病人需要繼續口服鎮痛藥物。與術前相比，術后需要繼續口服鎮痛藥物病人比例明顯減少 (P＜ 0.001，見表1）。

表1 手術前后口服鎮痛藥物病人比例(%)

4.改良MacNab 標準評價療效

病人術后1 個月改良MacNab 標準療效：優24例 (53.3%)、良18 例 (40.0%)、可3 例 (6.7%)；術后3 個月優22 例(48.9%)、良19 例(42.2%)、可4例(8.9%)；術后6 個月優20 例(44.4%)、良20 例(44.4%)、可5 例(11.1%)，術后1 個月、3 個月和6 個月改良MacNab 療效優良率分別為93.3%、91.1%、88.8%（見表2）。

表2 術后1 個月、3 個月和6 個月改良MacNab 標準評價療效(%)

5.不良反應發生情況

術中和術后均未出現感染、血腫、椎間盤炎、終板炎、原有疼痛程度加重、麻木、截癱等不良反應。

6.手術前后頸椎MR 對比

同一病人術前頸椎MR 與術后6 個月復查頸椎MR 對比可見，術后6 個月突出物縮小，椎間盤明顯回縮，減壓效果明顯（見圖3）。

圖3 同一病人手術前后頸椎MR 對比

討 論

胸痛可源于頸椎病變，但很少引起心絞痛或心肌梗死。頸椎間盤退變、椎間盤突出，導致頸神經根受壓產生大量的炎性因子（如白細胞介素1、白細胞介素6 和前列腺素E2），刺激分布于外層纖維環和后縱韌帶的竇椎神經和脊神經，包括傷害感受性神經纖維和交感神經纖維；或刺激調節心血管灌注的頸交感神經干可能是頸源性胸痛的解剖學病因[9,10]。1934 年Nachlas[11]報道了3 例由頸椎病引起的假性心絞痛，認為胸痛的病因是由頸椎管內腹側運動根受壓引起。近年來冠狀動脈造影的廣泛應用可更準確的排除心臟疾病所致胸痛，對于無法解釋的胸痛病人，且同時存在頸部神經癥狀和體征時，應首先考慮頸源性胸痛的可能，并通過影像學檢查做出明確診斷，以免漏診或延誤診斷[12]。Brodsky[13]通過分析438 例頸源性心絞痛深入了解其生理機制，認為神經根性疼痛是由壓迫C4～C8神經根引起的，C4～C8通過胸外側神經和胸內側神經支配胸前壁感覺和運動神經，最常受影響的節段不僅限于C6～7(30%)，還包括C5～6(37%)、C4～5(27%)和C3～4(4%)。此外，頸交感神經傳入纖維支配心臟和冠狀動脈，交感神經功能異常亦可導致心前區不適，并伴隨自主神經癥狀，如惡心、嘔吐等[14]。由此可見，當頸椎間盤退變、頸椎間盤突出可使頸神經根受壓、刺激交感神經，從而影響胸背部神經或其纖維以及所支配的肌肉等，導致胸背部疼痛和/或自主神經癥狀的出現。本研究中“胸痛”椎間盤患病率最高的是C5～6和C6～7，其次是C4～5和C3～4，這與Brodsky 研究的分布百分比一致[13]。

低溫等離子射頻消融術利用低溫消融電離離子形成等離子場(40～70℃)分解髓核組織內的有機分子鍵，消融約1 ml 的椎間盤組織可使盤內壓力降低10%～20%，可達到椎間盤有效減壓的效果，從而緩解其對鄰近神經根的刺激。隨著電極尖端半徑從0 mm、1 mm 增加到5 mm，熱輻射溫度也相應從40℃、20℃降至0℃，可避免對周圍組織的損傷[15]。同時，射頻消融可滅活侵入纖維環內外層的外源性神經末梢，抑制炎性介質的表達與釋放，達到緩解頸源性疼痛的目的[16]。該技術已被廣泛用于經保守治療無效的頸椎間盤突出癥、神經根型頸椎病、頸源性頭痛以及頸源性頭暈病人的微創介入治療[17,18]，且局部麻醉下即可完成，具有創傷小、出血少，手術時間短，對周圍組織破壞小，不破壞脊柱穩定性，恢復快等優勢。Sun 等[19]比較低溫等離子射頻消融術和傳統射頻熱凝術治療盤源性腰痛的結果顯示，術后6 個月、12 個月時，低溫等離子組VAS 評分分別為(2.98±1.74)和(3.36±2.22)分，改良MacNab 療效分別為71.11%和64.44%，而射頻熱凝術組相同時點VAS 分別為(4.00±1.47)和(4.20±1.57)分，改良MacNab 療效分別為55.0%和47.0%，組間比較差異均有統計學意義，表明低溫等離子射頻消融術治療盤源性腰痛的中長期手術療效明顯優于射頻熱凝術。de Rooij等[20]通過一項隨機對照、多中心研究對比低溫等離子射頻消融術和頸前路椎間盤減壓術治療48 例單節段、包容性神經根型頸椎病病人(C4～C7)，結果顯示術后3 個月內，病人上肢根性疼痛VAS 評分頸前路椎間盤減壓術組較低溫等離子組下降更明顯，而頸痛、NDI 及SF-36 評分兩組間比較差異無統計學意義；術后12 個月低溫等離子組病人上肢根性疼痛VAS 評分和其他監測指標與頸前路椎間盤減壓術組比較差異均無統計學意義，表明低溫等離子射頻消融術治療神經根性頸椎病遠期效果良好，嚴格掌握適應證時可作為頸前路椎間盤減壓術可選擇的替代治療。

超聲引導頸神經根阻滯試驗對于明確胸痛來源和責任間盤至關重要，尤其是對于多節段頸椎間盤突出的病人，術前行超聲引導下頸神經根阻滯試驗既可提高頸源性胸痛診斷的正確率，又可提高低溫等離子射頻消融術的治療效果[21]。一項回顧性研究報道[22]，超聲引導與透視引導選擇性頸神經根阻滯可達到相似的疼痛緩解效果，而超聲引導具有實時血管可視化的獨特優勢可明顯減少血管內注射的風險，安全性更高。超聲引導下頸神經根阻滯藥液體積是否影響擴散的部位也是臨床醫師關注的問題。Kang 等[23]超聲引導下單側頸神經根相同位置（頸神經根后緣）注射不同體積造影劑（1 ml 或4 ml）后，通過正位和側位透視檢查造影劑擴散情況，注射1 ml 造影劑的病人中，造影劑均未進入硬膜外腔，而注射4 ml 造影劑的病人中，有13 例(24.5%,13/53)造影劑進入椎間孔內的硬膜外腔。

鑒于此，為了防止局部麻醉藥擴散到椎間孔內硬膜外腔，本研究超聲定位精準、可視，僅注射1%利多卡因1 ml 以阻斷病變神經根的傷害性信號傳遞，精確阻斷頸神經根后病人胸痛明顯減輕，可以進一步支持頸源性胸痛的診斷，且無局部麻醉藥入血等不良反應發生。本研究45 例病人行超聲引導下頸神經根阻滯試驗均呈陽性反應：病人NRS 評分降至0～3 分，疼痛緩解率均 ＞ 50%，頸源性胸痛診斷明確，隨后行CT 引導定位頸椎間盤低溫等離子射頻消融術，CT 橫斷面薄層掃描可清晰的顯示等離子穿刺針精準的到達突出物靶點，針對突出物靶點進行精準射頻消融，消融1個周期后，退針至纖維環內再次消融和熱凝1 周期，充分滅活纖維環內異常長入的痛覺神經纖維。所有病人術后6 個月內NRS 評分顯著下降，病人頸部疼痛和功能障礙得到明顯改善。隨著病人疼痛的明顯緩解，術后需要繼續口服鎮痛藥物的病人例數明顯減少，術后1 個月、3 個月、6 個月內改良MacNab 療效優良率分別為93.3%、91.1%和88.8%，明顯高于Li 等[24]報道的改良MacNab 優良率(83.7%)，考慮與術前行超聲引導下神經根阻滯試驗陽性大大提高了頸源性胸痛的診斷正確率，進而提高低溫等離子射頻消融術的治療效果有關。術后6 個月復查頸椎MR 突出椎間盤明顯回縮，減壓效果明顯。病人均于術后3 日出院，對治療效果滿意，生活質量明顯改善。所有病人術中及術后均無神經損傷、感染、血腫、椎間盤炎等不良反應發生。

綜上所述，CT 引導下經皮頸椎間盤低溫等離子射頻消融術可安全、有效的治療頸源性胸痛，術前行超聲引導下頸神經根阻滯試驗陽性有助于明確責任間盤，提高診斷正確率和治療效果，值得臨床借鑒。由于本研究為單中心、小樣本量研究，有待擴大樣本量并進行多中心、前瞻性、隨機對照研究，并延長觀察時間進一步證實。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。