脛骨逆行髓內釘在高危人群脛骨遠端關節外骨折中的應用研究

熊遠飛 劉暉 許遵營 張劍平 鄭振華 高建廷 吳進

脛骨遠端骨折是臨床中一種常見的骨折，約占所有脛骨骨折的10%［1］，成人全身骨折的1.5%［2］。脛骨遠端周圍軟組織覆蓋較少、皮膚張力較大、骨折部位在解剖上屬于缺血區域且骨折位置靠近踝關節，導致骨折復位和固定困難，一直以來都是臨床的棘手問題［3］。目前，鎖定鋼板和順行交鎖髓內釘是治療脛骨遠端關節外骨折的常用固定方式，然而這兩種方式均存在一定的不足。例如，鋼板固定對術區軟組織要求較高，不適用于嚴重的軟組織損傷或開放性骨折的病人，且容易出現手術切口愈合不良、感染等問題。交鎖髓內釘雖然具有中心固定、切口小、創傷小和軟組織激惹小等優點，但骨折對位對線不良及術后膝前疼痛等并發癥也限制了其使用［4］。脛骨逆行髓內釘（retrograde tibial intramedullary nail，RTN）是一種針對脛骨遠端骨折的新型微創內固定器械［5］，臨床應用結果已取得了良好的療效［6］。本研究旨在評估因伴有各種高危因素而選擇RTN治療的脛骨遠端關節外骨折病人的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①明確診斷為AO/OTA 分型43A 型脛骨遠端骨折，同時伴有各種高危因素，如糖尿病、腎功能不全、高齡骨質疏松癥、出血性水皰、酗酒、長期吸煙、精神分裂癥、開放性骨折等中的一種或幾種［7］；②隨訪時間不少于11 個月；③年齡＞16周歲，脛骨遠端骨骺發育完全。

排除標準：①AO/OTA分型43B或C型脛骨遠端骨折；②病理性骨折；③合并重要神經血管損傷；④術前術后存在下肢深靜脈血栓；⑤隨訪資料不全者；⑥合并同側脛骨干或脛骨近端骨折；⑦重要臟器損傷病人。

二、一般資料

本研究共納入13 例病人，其中男8 例，女5 例；年齡為（52.6±19.4）歲（16～85）歲；扭傷3例，重物砸傷2例，高處墜落傷3 例，車禍傷5 例。所有病人術前均拍攝踝關節和脛腓骨正側位及CT三維重建檢查，評估骨折情況，其中開放性骨折3 例，閉合性骨折10 例。根據Gustilo 分型：Ⅱ型2 例，ⅢA 型1 例；根據AO/OTA 分型：43A1 型6 例，43A2 型5 例，43A3 型2例。身體質量指數（body mass index，BMI）等其余一般資料詳見表1。

三、術前準備

10 例閉合骨折病人和2 例Gustilo Ⅱ型開放性骨折病人（清創縫合術后）均行跟骨結節牽引。1例Gustilo ⅢA型開放性骨折病人入院當天行清創縫合術和外固定架臨時固定術。鼓勵病人進行踝關節泵運動，促進肢體腫脹消退。術前行彩超檢查排除深靜脈血栓形成。待病人全身和局部情況穩定后，再行手術治療。受傷至手術時間為（7.1±1.7）天（5～10）天。

四、手術過程

采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉。對于伴有腓骨骨折的病人，若腓骨骨折線距離下脛腓前韌帶在8 cm之內，則先行腓骨骨折固定后再行脛骨遠端骨折固定。如腓骨骨折線距離下脛腓前韌帶超過8 cm，僅行脛骨遠端骨折固定。病人取仰臥位，使用下肢撐開器在“C”型臂X 線機透視下先行閉合復位。若閉合復位失敗，則在骨折斷端處取一小切口輔助復位。復位滿意后采用巾鉗臨時固定。于內踝尖處取一縱行切口約2～3 cm，銳性分離軟組織，“C”型臂X線機透視下確認進針點在正側位片上均位于內踝的中點。接下來置入導針，確保導針的方向在正位片上與內踝關節面平行，側位片上處于脛骨解剖軸。開口鉆經導針開口，隨后插入空心錐至脛骨干的骨髓腔，建立骨隧道。選擇并安裝合適直徑和長度的逆行髓內釘（廈門大博公司），直到末端與內踝皮質齊平。透視下再次確認骨折復位情況與髓內釘的位置。通過瞄準器置入3 枚遠端松質骨橫鎖釘和2 枚近端皮質骨橫鎖釘，最后擰緊尾帽。

五、術后處理

術后給予消炎、鎮痛等對癥治療。指導病人等長收縮和膝、踝屈伸功能鍛煉，預防血栓形成和肌肉萎縮。

六、觀察指標

觀察術后是否有并發癥的發生，包括內固定物失效或斷裂，術區感染和是否持續疼痛；定期復查記錄骨折愈合時間；末次隨訪采用美國足踝外科醫師協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分系統評價踝關節功能，90～100 分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，50分以下為差。

結 果

病人手術時間為（61.1±7.1）min（52～75 min），住院時間為（12.6±1.9）天（10～16 天）。所有病人均獲隨訪，隨訪時間為（13.8±2.3）個月（11～18個月）；骨折全部愈合，愈合時間為（5.0±0.7）個月（4～6 個月）；無內固定失效或斷裂，無術區持續疼痛。除2例病人出現手術切口淺表感染外，無其他并發癥，末次隨訪AOFAS評分為（84.0±7.3）分（69～93）分，優良率為84.6%，見表2。典型病例見圖1、2。

圖1 病人，女，85歲，扭傷 a～d：術前影像學資料提示右脛骨遠端關節外骨折（AO/OTA分型為43A2型），病人高齡、骨質疏松且伴有糖尿病，屬于高危人群，故選擇RTN內固定；e、f：術后即刻X線片；h、i：術后3個月復查，骨折線模糊；i～l：術后6個月X線片及三維CT復查，骨折已完全愈合

圖2 病人，女，55歲 a、b：1年前曾因左脛腓骨遠端骨折在外院行骨折切開復位內固定術，術后X線片；c～f：取出內固定后3周再次扭傷導致左脛骨遠端關節外骨折（AO/OTA分型為43A1型）；g：病人伴有缺血性腦卒中且術區出現血性水皰，屬于高危人群，故選擇RTN內固定；h、i：術后即刻X線片；j、k：術后3個月復查，骨折線模糊；l、m：術后5個月復查，骨折已完全愈合

表2 13例病人住院和隨訪資料

討 論

脛骨遠端干骺端骨折通常為高能量損傷并伴有廣泛的軟組織損傷，特別是在合并各種高危因素病人中。因其在受傷前就存在術區皮膚軟組織菲薄、骨質疏松、骨折區域血供減少，骨骼、軟組織愈合能力差等情況，無疑增加了治療難度和術后并發癥的風險［8-9］。目前，脛骨遠端干骺端骨折的主流治療方式為切開復位鋼板內固定和順行髓內釘內固定兩種方式。許多研究表明，兩者的總體療效沒有顯著差異［10］。然而，鋼板固定對軟組織條件要求更高。盡管經皮微創鋼板固定可以減少軟組織剝離，但軟組織并發癥的問題依舊居高不下，尤其是在各種高危病人人群中。近年來，隨著新型順行髓內釘的發展和引進，髓內釘的遠端允許2 枚以上鎖釘，增加了骨折固定的穩定性，其適應證已擴展到脛骨遠端骨折并取得了滿意的效果。然而，由于脛骨遠端髓腔較大，容易使髓內釘產生“鐘擺效應”，導致骨折復位不良和缺乏穩定性，畸形愈合和延遲愈合發生率高于鋼板固定［11］。因此，順行髓內釘治療脛骨遠端骨折通常需要結合阻擋螺釘［11-12］等復位技術，這就增加了復位難度和固定的技術要求，增加了手術時間和術中透視的次數。此外，它對膝關節也會造成一些不良影響，如膝前疼痛、活動受限等［13］。

Kuhn等［14］報道了一種針對脛骨遠端關節外骨折和部分簡單關節內骨折的新型髓內釘——RTN，它具有遠端彎曲似香蕉形的主釘和兩端多枚交鎖釘，能夠形成多軸向固定，生物力學和臨床應用均取得了滿意的結果。在本研究中，我們納入13 例高危人群脛骨遠端關節外骨折病人，均采用RTN進行治療，也取得了良好的效果，除2 例病人出現手術切口淺表感染外，無其他并發癥。

總結既往文獻和我們初步的臨床應用，我們認為RTN具有一些獨特的優勢：①在生物力學方面，與順行髓內釘相比，RTN具有更好的抗旋轉能力和相似的軸向穩定性；②與脛骨遠端內側鋼板相比，RTN 具有更好的旋轉和軸向穩定性［15］。眾所周知，良好的生物力學穩定性是骨折愈合的必要條件之一，本組病人均順利實現骨折愈合，且愈合過程中未出現力線丟失，這也反映了RTN的良好穩定性；③因為RTN具有遠端彎曲的香蕉形狀，更符合脛骨遠端的解剖形態，且使用RTN 進行骨折復位固定更簡單、更方便。在本研究中，大部分病例只需輔助下肢撐開器就可恢復良好力線，只有少部分需要輔助巾鉗鉗夾復位技術，術后隨訪X線片亦未出現脛骨遠端成角畸形；④RTN 以內踝尖端為進針點，避免了膝關節前疼痛。術后AOFAS評分結果顯示其對踝關節功能也沒有明顯的影響。然而，RTN依舊可能存在遠期踝關節疼痛和術區感染的風險，盡管本研究尚未出現相關并發癥，但這仍需要更大的樣本量和長期隨訪來驗證；⑤由于RTN較短，其鎖釘對準裝置準確率較脛骨順行髓內釘明顯增高。本研究中所有病人鎖釘均一次準確放置，明顯減少了手術時間和透視次數。此外，較短的髓內釘不穿過脛骨干峽部，對骨髓腔的影響相對較小，這可能降低了脂肪栓塞的風險，特別是在合并肺損傷或多發傷的病人中［16］。

綜上所述，我們認為對于高危人群脛骨遠端關節外骨折，RTN 是一種可靠的、安全的固定技術，具有固定牢固、并發癥發生率低等優點。而若操作不當可能導致內踝骨折、可能存在遠期踝關節疼痛和術區感染風險是其不足之處。此外本研究樣本量較小，隨訪時間較短，需要進一步的大樣本隨機對照試驗，對臨床、放射學和功能結果進行長期隨訪，以確定上述結論。