認知行為療法護理對尿毒癥腹膜透析患者疾病不確定感、應對方式的影響

朱曉燕 陳瑩青

1無錫市第二人民醫院腎內科，無錫 214000；2無錫市第二人民醫院血透室，無錫 214000

隨著世界人口的老齡化上升，加快了終末期腎病在全球的發病率及病死率。相關資料顯示，美國的尿毒癥發病率大約以3%速度逐年遞增，而我國該疾病的發病率每年上升率高達10%～19%〔1〕。尿毒癥是腎衰竭的終末期表現，是各類腎臟疾病導致腎功能出現漸進性不可逆減退，直至功能喪失而出現的系列癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征。尿毒癥并非獨立性疾病，而是各種晚期腎臟疾病共有的綜合征，患者伴有水腫、疲乏、食欲不振等典型癥狀〔2〕。目前，腹膜透析是維持尿毒癥患者生命的主要治療方法之一，通過腹膜透析可將體內血液引流至體外，并在透析器內進行物質交換，以清除代謝廢物，將機體內多余的水分清除，以維持酸堿平衡和水電解質平衡。尿毒癥患者需要長期接受腹膜透析治療，長期的腹膜透析不僅會加重患者身體上的不適感，同時也會增加患者心理上的痛苦和壓力，導致患者出現一些抵觸情緒和行為，影響患者的透析依從性，從而增加了相關并發癥的發生風險，影響透析效果和患者的希望水平〔3〕。近些年來，國內外逐漸對尿毒癥患者疾病不確定感進行深入研究，但心理干預應用到腹膜透析患者的不確定感管理的研究國內開展較少。為此，在尿毒癥腹膜透析患者當中給予認知行為療法護理，對患者的情緒干預及應對方式提升是非常重要的。本研究探討認知行為療法護理對尿毒癥腹膜透析患者疾病不確定感、應對方式影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年4月在無錫市第二人民醫院接受腹膜透析治療的尿毒癥患者90例，隨機分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組男26例，女19例；年齡40～78歲，平均(59.92±2.31)歲；病程1～7年，平均(3.38±0.79)年；透析時間4～15個月，平均(9.02±2.11)個月；疾病類型：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病18例，其他12例。對照組男27例，女18例；年齡42～78歲，平均(59.98±2.54)歲；病程1～7年，平均(3.36±0.76)年；透析時間3～14個月，平均(8.45±2.61)個月；疾病類型：慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病20例，其他11例。兩組患者年齡、性別、病程和疾病類型無顯著差異，存在可比性。納入標準：入組患者均明確診斷為尿毒癥；接受腹膜透析后病情相對比較穩定者；所有患者均具備明確的腹膜透析的治療指征；本著患者知情、同意、自愿的原則開展此次研究〔4〕。排除標準：臨床資料缺失或不完整；合并其他系統性疾??；合并精神障礙，既往有精神類疾??；合并意識障礙或理解障礙；接受過腎臟移植者；伴隨傳染病或嚴重認識紊亂者；自理及生理有限者；以往有過惡性腫瘤史者；中途退出者。

1.2 方法

1.2.1對照組 向患者介紹關于尿毒癥和腹膜透析的相關知識，進行常規的健康宣教，提供營養支持。護理人員要仔細觀察患者行腹膜透析期間的情緒變化情況，若發現患者出現焦慮、情緒低落等情況，要及時安慰患者、疏導患者的情緒。與患者積極溝通交流，在交流過程中了解患者產生不良情緒的原因，并有針對性對患者進行心理疏導，讓患者以積極樂觀的心態面對疾病和透析。邀請一些透析效果較好的患者分享經驗，以增強患者的治療信心〔5〕。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立認知行為療法護理小組 小組成員由1名護士長、腎內科醫師、心理咨詢師及責任護士組成，組長需具備工作經驗豐富，由該科室的護士長擔任，具體工作為負責小組成員的統一培訓，在實施過程中若發生任何問題要及時進行解決。腎內科的醫生要負責對患者疾病進行診斷和針對性的治療，同時對護理方式給出專業意見。心理咨詢師要對患者內心情緒及疾病不確定感實施評估，通過醫學應對方式調查問卷評估患者目前的分數情況，是否有消極應對的負面情緒，同時給出針對性的指導〔6〕。

1.2.2.2認知療法 認知小組成員在患者住院24 h內實施個性化訪談，在住院期間至少確保每周1次、每次20～40 min的面對面溝通頻率；患者在院外接受治療期間需要每周進行1次溝通，按照患者習慣或方便情況隨意選擇溝通模式，持續12 w即可。①第一階段：護理人員要以真誠態度與患者組建良好信任關系，評估患者認知現狀，讓認識到自身信心可以提升疾病治療的信念，針對患者不良想法或對疾病產生影響的，要及時阻止患者停止發散思維〔7〕。②第二階段：組內成員需要對患者進行面對面詢問，在分析患者目前所承受的困難及壓力時，清晰引領患者對疾病的感受，采用正確的護理方法。當患者確定做一件事情時，會造成某些后果，護理人員要教會患者學會自主分析事情原委，找尋正確的因果關系，并幫助患者認清不合理的情緒會給現實帶來的后果，分清楚信念的來源逐漸改正和舍掉不合理的觀念〔8〕。③第三階段：小組成員通過隨機面談查看患者心理情緒是否發生變化，定期對患者進行評估，讓患者學會摒棄內心雜念。降低患者陷入情緒障礙的死循環中，幫助患者養成良好看待事件的思維習慣〔9〕。

1.2.2.3行為療法 ①放松訓練：護理人員引導患者通過有意識的按照先后順序逐漸放松全身各個肌肉及關節，盡量去感受身體上的緊繃及松緊狀態，主要的目的是為了讓患者進入到一個絕對平靜狀態，使得身心呈現放松，改善其負面情緒。護理人員帶患者來到安靜環境中，叮囑患者采取坐位或仰臥，盡量讓自己保持放松，從腳開始，逐漸向上，確保肌肉松弛，通過鼻子呼吸，默念“一”字，同時腦海中想象美好的事物及環境，搭配輕音樂來調整情緒?；颊咴谧≡浩陂g可與病友一同做放松訓練，該訓練方式每周進行4～5次，每次時間控制在15 min，共持續12 w。②發放解答手冊：護理人員先對患者提出的日常疑問進行收集，并將解答內容制成手冊收納，從疾病預防、飲食、心理及運動等多種層面幫助患者更加準確認識該疾病，同時提供相對應的解答方案，利于患者出院后延續干預。③勵志微電影：在患者住院期間為患者播放一些勵志類型的電影，其記載著這類疾病患者如何正確積極面對生活的相關事件，讓患者可以更加容易接受當下的自己，實現自我肯定。

1.3 觀察指標

1.3.1希望水平 采取希望水平量表(Hope Scale-HHI)〔10〕對患者進行評分，量表信效度檢驗，測得Cronbach α系數為0.87，重測信度為0.92，具備良好的信效度。該量表包含12個條目，其中包含對現在未來抱有積極生活態度、與其他人保持著親密關系和采取積極行為3個方面內容，分值越高就代表患者的希望水平越高。

1.3.2應對方式 采取醫學應對方式問卷對兩組患者進行分析，主要包括面對、回避、屈服3個維度，共計20個條目，評分20～80分。Cronbach α系數為 0.81。

1.3.3疾病不確定感 兩組患者護理前后應用疾病不確定感量表〔11〕(Mishel′s uncertainty inillness scale-adult，MUIS-A)對患者進行評分，該量表有25個條目，其中不明確定因素為15個條目。從非常不同意至非常同意計為1～5分，總分125分。Cronbach α系數為 0.85。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者希望水平

見表1。

表1 兩組患者希望水平量表評分比較

2.2 兩組患者應對方式及疾病不確定感評分情況

見表2。

表2 兩組應對方式及疾病不確定感評分比較

3 討論

尿毒癥是各類慢性腎病的終末期表現，由于腎臟疾病患者的病情發展至晚期，其腎功能喪失，機體代謝的廢物難以正常排出體外，長期蓄積在體內容易造成水潴留，尿毒癥患者最為常見的臨床表現是代謝性酸中毒、水電解質失衡，對患者的生命健康造成了威脅〔12〕。腹膜透析是尿毒癥患者目前臨床上首選的治療方法，通過腹膜透析儀中的半透膜能夠有效過濾和清除患者血液內的毒性物質，糾正酸堿平衡和水電解平衡，起到凈化血液的作用，從而延長尿毒癥患者的生存時間。腹膜透析治療尿毒癥的效果較好，通常情況下患者每周需長時間透析，長期透析一方面增加了相關并發癥的發生風險，影響腹膜透析效果，降低患者的希望水平，另一方面還會導致患者的透析應對方式不良，也會對腹膜透析的治療效果產生不良影響。因此，對于尿毒癥腹膜透析患者，在透析的同時需要予以護理干預，通過護理措施來改善患者的臨床癥狀，最大程度上保障腹膜透析的有效性和安全性。

本研究結果顯示，觀察組的疾病不確定感評分顯著低于對照組。常規護理是臨床上應用最為廣泛的護理方法，常規護理能夠為患者提供基礎性的護理服務，讓患者可以順利完成腹膜透析，側重于關注疾病的治療和腹膜透析的安全。但常規護理在針對性和細節方面卻有所缺失，并沒有充分關注和重視尿毒癥患者在腹膜透析期間的心理狀態和實際需求，導致護理服務不能全面滿足患者，失去了護理服務在腹膜透析期間應用的意義〔13〕。近年來，“以患者為中心”的護理理念不斷更新和完善，圍繞著患者為中心的理念制定的護理措施越來越多，認知行為療法護理就是其中之一。觀察組應對方式評分高于對照組，希望水平評分高于對照組。認知行為療法護理建立在常規護理和以人為本的基礎之上，要求護理人員在工作時要充分注重細節的處理，最大程度滿足患者在心理和生理等多方面的需求，讓患者感受到來自醫護人員無微不至的關愛，從而讓患者重新燃起對生活的希望。對患有腹膜透析患者實施認知行為，在患者進行住院治療期間采用訪談模式，對患者疾病不確定感等相關問題進行一對一分析，護理人員對患者制定針對性的方案?；颊咴和馄陂g也可以通過網絡形式來與患者進行連接，護理人員也要定期評估患者情緒情況，及時做出正確調整，利于患者正確認識疾病〔14〕。護理人員可以對患者進發放健康手冊來介紹消極應對的表現及不良后果，提升患者對消極應對的警惕，進而產生積極應對暗示〔15〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突