住院健康項目管理在老年髖部骨折患者術后康復中的效果

賀辰娟

河南省人民醫院骨科 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院，鄭州 450003

深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)多發生于下側肢體，尤其是左下肢。DVT是一種骨科常見疾病之一，高發于老年患者中，對患者康復的速度，快速出院，增加醫療成本等〔1〕。DVT若不加以及時有效的預防則有可能導致患者出現患肢功能喪失，嚴重影響患者住院健康〔2〕。若出現血栓脫落可能出現肺動脈堵塞，加速患者死亡，不利于預后管理。據報道國外每年深靜脈血栓病發率高達(104～117)/10萬次，而國內病發率也高達(13～57)/10萬次〔3-4〕。據調查，我國骨科深靜脈血栓發生率25%，術后預防深靜脈血栓后發生率可降至13%，因此可知深靜脈血栓可以通過護理手段進行預防〔5〕。傳統DVT的護理是通過對患者進行對癥護理，雖然效果較好，但也存在管理能力弱，計劃執行不到位，依據不規范等問題。項目管理來源于“管理科學與工程”學科，是通過設立管理原則對護理內容進行規范，包括計劃、評估、控制等方面，以此實現提高管理效能的目的，此項護理模式在骨科疾病、老年癡呆疾病等長期住院性疾病應用廣泛，并取得不錯的效果。隨著醫院管理理念的不斷更新，項目管理的相關理論支持也不斷落實于醫院質量改進中。本文則通過住院健康項目管理的相關方案設計對老年髖部骨折患者下肢血栓預防與并發癥管理效果展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以河南省人民醫院骨科二病區2019年3月至2021年3月收治110例老年髖部骨折患者為調查對象，納入標準：①年齡≥60周歲；②神志清晰；可配合調查；③符合成人髖部骨折指南解讀〔6〕中相關指征；④可配合醫護人員調查；⑤悉知實驗內容，簽訂同意書。排除標準：①年齡<60周歲；②曾患有靜脈血栓栓塞癥；③術前3個月內有抗凝藥、血小板等靜脈活血藥物使用；④曾患有精神??；⑤不依從實驗研究者；以完全隨機設計便利抽樣法分為均等的兩組，觀察組(55例)與對照組(55例)，其中觀察組男35例，女20例，年齡61～92歲，平均(77.18±3.95)歲；體重指數(BMI)19～26 kg/m2，平均為(22.43±2.31)kg/m2；手術類型：股骨頸骨折內固定手術25例，粗隆間骨折內固定手術30例。對照組中男36例，女19例，年齡61～91歲，平均(76.21±3.14)歲，BMI (19～26 kg/m2)，平均(23.33±2.51)kg/m2；手術類型：股骨頸骨折內固定手術24例，粗隆間骨折內固定手術31例。兩組患者的年齡、性別、疾病現狀等方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1對照組 進行常規鍛煉訓練，積極與患者展開交流，為患者排疑解惑，并通過無痛管理的方式對其進行指導，積極改善患者疼痛癥狀，通過疼痛轉移等方式加以疼痛干預，積極預防并發癥，對其采取吸痰、翻身以及拍背等動作，并準備濕化氣道的方式而為其進行體位引流，避免形成呼吸機相關肺炎，使用被動或者主動按摩的方式為其進行膝關節的屈伸與外展，適當拉伸踝關節，提高其訓練舒適度。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上采取住院健康項目管理方案，其主要內容如下：①召開項目專題選定討論會：護理部總結2019年3月至2021年3月老年髖部骨折患者發生下肢血栓的次數，由骨科二病區內部成員開啟項目專題討論會。②成立住院健康管理小組：由至少工作時間>5年護士參與下肢靜脈管理小組，由科室護士長擔任組長，負責下肢靜脈血栓項目管理的決策與計劃制定。③現狀調查：簡單選擇Caprini血栓評估表(Caprini Thrombosis Risk Assessment Scale，CRS)對問題現狀進行調查，評估患者靜脈血栓的問題，確立質量管理體系。④成因分析：①管理層面。護士未對患者進行床旁陪護，在鍛煉過程未對患者進行陪同，未起到監督的責任。②鍛煉計劃不清晰。未給患者制定良好的下肢靜脈血栓運動鍛煉計劃，或者計劃落實較差。③對老年患者鍛煉依從性不足?；颊邔﹀憻挿绞酱嬉?，或者對鍛煉方法表示不適應。⑤對策制定：根據人員、制度、方法等制定的對策，術后護士指導家屬對患者進行下肢按摩，以遠及近開始下肢按摩，每次15 min，3次/d.使用肢體按摩器材對患者進行康復訓練，從30°逐漸過渡到60°，2次/d；待患者肢體功能有所恢復后幫助患者使用踝泵，(使用方法：雙腳朝向頭部繃起，保持2s后的足尖向下繃緊，維持2 s，5 min/次，3次/d)，保持健側肢體調高，足跟離開床面10 cm，將姿勢保持至少10 s，反復練習。所有鍛煉根據患者恢復情況可逐漸加至15～20 min/d。③制度方面。制定計劃合理安排護士對某一時段患者進行督導訓練，在訓練過程中進行現場指導，及時糾正在的鍛煉過程中可能存在的問題，并對其以護理文書的方式進行評價患者心肺功能、疼痛癥狀等，方便護士交接班。⑥項目反饋及控制。將護理文書中的資料進行收集整理，制定質量評估表格，提煉并分析患者在鍛煉過程中存在的問題，并作為下次小組會議中的專題內容。

1.3 觀察指標及評價標準

干預前在患者手術當天，干預后在患者出院前3 d。①血栓前狀態(Pre-Thrombotic State，PTS)相關指標：全部患者均在手術當天、術后1 w對取空腹靜脈血放置于抗凝管中，將其使用差速離心法分離上層黃色血漿，并通過血液凝固分析儀對血漿纖維蛋白原(Fib，正常值：2～4 g/L)、血漿纖維蛋白降解產物(FDP，正常值：<5 μg/ml)、D-二聚體(D-D，正常值：<0.5 mg/L)、凝血酶原時間(PT，正常值：11～13 s)、活化部分凝血活酶時間(APTT，正常值：23～37 s)等指標進行檢測；②觀察下肢DVT變化情況，分別在術后1、2、3個月對患者進行超聲檢查，對是否發生DVT進行判斷；評價標準：下肢靜脈加壓超聲檢查下出現以下狀況則診斷為DVT：①靜脈腔內發現完全或者強弱不等穩實質回聲；②探頭加壓后管腔無顯著變化；③下肢或者彩色多普勒未檢測到血流，遠側無血流變化；④多普勒下血流信號不受呼吸運動影響，表現為連續性血流頻譜。③以Harris髖關節功能評分量表〔7〕(Harris Hip Score，HHS)，維度包括涉及疼痛(44分)、功能(47分)、關節活動度(5分)及畸形(4分)4個方面，分值0～100分，分值越高，代表患者髖關節功能越好，量表Cronbach α系數0.840。④生活自理能力：利用巴氏指數〔8〕(Barthel Index，BI)對患者自理能力，調查大小便控制、如廁、修飾、吃飯、活動、轉移、穿衣、樓梯和洗澡等，分值0～100分，分值高表示生活自理能力高，Cronbach α=0.904。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組PTS相關指標比較

手術當天，兩組Fib、FDP、D-D、PT、APTT指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1 w，觀察組Fib、FDP、D-D、PT、APT均低于對照組(均P<0.05)，且術后1 w低于手術當天(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PTS相關指標比較

2.2 兩組DVT發生率比較

術后1個月、術后2個月、術后3個月，觀察組DVT發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組DVT發生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組肢體功能及髖關節評分比較

干預前，兩組BI評分、Harris評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，干預后，觀察組BI評分、Harris評分均顯著高于對照組(均P<0.05)，且干預后高于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肢體功能及髖關節評分比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率3.64%明顯低于對照組16.36%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較〔n(%)〕

3 討論

國外報道顯示，髖部骨折多由暴力或者間接暴力導致，其中90%以上的髖骨骨折發生老年人群中，伴隨年齡增加病發率升高〔9，10〕。其中以髖部骨折手術治療為首要治療方式，但由于手術并發不同類型的創傷可能造成患者出現炎性損傷，靜脈淤血等癥狀，若患者缺乏下肢活動鍛煉，有可能發生下肢靜脈回流阻滯，引起下肢靜脈血栓的發生〔11〕。國內報道顯示髖部骨折以手術治療為主，術前提前備血與圍術期預防血栓形成能有效提高患者預后。相關研究報道顯示，加強對髖骨骨折患者的康復鍛煉能夠提高患者日常功能、提高生活質量的同時促進預后恢復〔12〕。同時，下肢血栓若不加以干預可能造成腦血栓、心肌梗死等，加重患者經濟負擔〔13〕。傳統髖部骨折護理雖然對下肢有著充足的鍛煉，但對患者肢體功能恢復仍舊不利。為此以住院項目管理為基礎的長期住院護理模式成為當下一種較好的選擇，經由長期護理實踐后發現具有一定的可行性。

住院健康項目管理是一種規范化護理模式，包括計劃、評估、控制等方案，通過對住院健康項目進行評估，進而提高下肢靜脈血栓的管理效果〔14〕。結果顯示，手術當天觀察組Fib、FDP、D-D、PT、APT均低于對照組，說明經住院健康項目管理后患者血栓相關指標得到了有效控制，并得到了有效改善，與李祖媚等〔15〕研究報道相似。術后1個月、術后2個月、術后3個月，觀察組DVT發生率低于對照組，說明護理干預后患者下肢DVT發生率明顯降低，并未隨時間推移而增長，與智博等〔12〕研究報道踝泵操聯合下肢運動指導能夠提高婦科惡性腫瘤患者術后踝泵鍛煉的依從性，通過加強護理管理能夠降低下肢靜脈血栓的發生相似。觀察組肢體功能評分、髖關節功能評分高于對照組。提示了經護理干預后患者肢體功能、髖關節功能得到了提高，對促進患者預后有著積極意義，與劉超等〔16〕自制踝泵運動以后對預防下肢靜脈血栓效果有了有效提高研究結果一致；觀察組并發癥發生率3.64%低于對照組16.36%，說明該項護理模式并發癥水平更低，與李岡櫛等〔17〕研究結果一致。通過對下肢靜脈血栓的預防，魯銀山等〔17〕報道神經肌肉電刺激具有較好的效果。高遠等〔18〕報道了人工智能算法對下肢靜脈血栓栓塞的診斷效果，說明了國內對下肢靜脈血栓預防的重視，但以上護理干預后并發癥嚴重程度不一，同時存在難以推廣、操作復雜的弊端。

綜上所述，選擇住院健康項目管理后患者血栓相關指標得到了明顯的控制，并發癥水平降低，患者肢體功能、髖關節評分得到了恢復，同時降低了下肢DVT的發生率。

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