前瞻性護理干預對創傷性顱腦損傷患者神經功能、促醒作用及預后的影響

張麗娟 范宏艷 李菊蘭 李楷 苗東英

甘肅省中醫院急救中心，蘭州 730050

創傷性顱腦損傷是一種臨床常見腦部疾病,其病變因素多,病情發展迅速。高處墜落、交通車禍事故撞擊、外力擊打等暴力作用皆可引起該病發生,嚴重威脅患者身心健康。近年臨床醫學不斷發展,醫師能通過手術治療挽救患者,使其脫離生命危險,但由于患者腦部受到外部應力影響,下丘腦、大腦皮層的腦部神經功能會有部分損傷,患者意識受到影響,導致昏迷、無法清醒的狀況出現;患者昏迷時間過長,會導致并發癥發生率增加,醫師進行手術治療工作也十分困難,患者預后差,病死率直線上升〔1〕。因此,減少患者神經功能損傷,加快患者清醒度,縮短昏迷時間在創傷性顱腦損傷患者中尤為重要。前瞻性護理干預在基于循證理念前提下,將質控點前移,針對患者在護理過程中出現的潛在問題進行預防或采取相關改進手段,對于促進患者清醒、加速神經功能恢復等方面產生積極影響。本文旨在探討前瞻性護理干預對創傷性顱腦損傷患者神經功能、促醒作用及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2022年8月甘肅省中醫院收治的創傷性顱腦損傷患者96例，根據不同護理干預模式分為對照組42例和觀察組54例，對照組采用常規護理干預，其中男23例，女19例，年齡38～72歲，平均(61.21±5.13)歲；觀察組采用基于循證理念的前瞻性護理干預，其中男26例，女28例，年齡39～73歲，平均(63.57±4.93)歲。致傷原因包括墜樓砸傷、交通事故、持械斗毆及其他原因，其中對照組墜樓砸傷13例、交通事故9例、持械斗毆11例、其他原因9例；觀察組墜樓砸傷17例、交通事故11例、持械斗毆14例、其他原因12例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①臨床資料完整；②符合《中國顱腦創傷外科手術指南》〔2〕中對創傷性顱腦損傷的診斷標準；③患者家屬已簽署知情同意書；④精神狀況良好，依從性高。排除標準：①有嚴重免疫系統疾病和傳染??；②合并心、肺、肝、腎等其他臟器并發癥；③存在失語病史、繼發性癲癇；④合并腦出血。

1.2 方法

對照組患者進行常規護理：對患者進行常規護理，密切關注患者生命體征情況與意識狀態。當患者體溫升高，護理人員需采取物理降溫，避免患者體溫過高，導致腦細胞壞死速度加快；此外，護理人員需保證患者引流管通暢，避免引流管受壓變形，觀察、記錄引流液情況；若患者出現腦脊液漏出情況，護理人員需調整患者臥床姿勢，保持患者處于患側臥位，或者頭部抬高，腳部處于低位，促進漏口愈合；護理人員需保持患者呼吸道通暢；避免患者活動度過大，造成創傷程度加重。對照組患者進行為期30 d的常規護理干預。觀察組在常規護理方案基礎上進行基于循證理念的前瞻性護理干預，①成立護理小組：挑選經驗豐富的護理人員，成立護理小組，挑選一名組長，組長制定護理計劃，監督小組人員開展前瞻性護理措施；②提出問題：由于損傷部位的特殊性，腦部損傷對患者生活影響程度較大，患者腦部損傷危險指數高，并發癥發生風險大，預后效果不佳，小組需要提出具體問題，找出預防并發癥發生的護理措施；③制定措施：護理人員采用亞低溫治療儀對患者體溫進行分期并對患者體溫進行相關掌控，使患者頭背臀接觸于降溫毯，將傳感器固定貼于患者四肢，對溫度進行設置，恒定溫度在35.2～37.6℃，使用降溫毯，將患者體溫降至低于37.0℃。對于高熱患者，護理人員不能過快采取降溫措施，在1 h內降溫0.5℃左右即可；此外，護理人員需對冰毯運轉狀況聯合觀測，對溫度進行控制的同時，注意體溫傳感器的情況。對于顱腦損傷昏迷患者，在對患者進行翻動，檢查身體異常情況、測量患者血壓時，傳感器可能出現掉落，應重新置于患者肢體4 min后再重新讀取。為避免溫度傳感器記錄過程發生誤差，護理人員需聯合體溫計測量：將體溫計置于患者腋下，測量8 min后進行讀取，觀測體溫計測量溫度，將其與液晶屏讀數進行比較，是否有數據出入。通過亞低溫治療儀將高熱患者體溫降低至36℃左右，降溫期間，患者呼吸道分泌物可能出現異常增多情況，護理人員可對患者定時翻身，并叩背刺激患者痰液排出，預防顱腦損傷患者在昏迷期間昏迷并發癥的發生。觀察組患者進行為期30 d的前瞻性護理干預。

1.3 觀察指標

1.3.1神經功能 采用神經功能缺損程度評分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)〔3〕比較兩組患者干預前和干預后15 d、30 d的神經功能。NIHSS包括15個評分項目，對患者意識水平、視野缺損程度、面癱程度、上肢運動度等方面進行評判。NIHSS評分范圍：0～42分，評分越高，提示患者神經損傷程度愈嚴重。

1.3.2促醒效果 采用格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)〔4〕對比患者干預前和干預后15 d、30 d的促醒效果。GCS評分范圍為3～15分；輕型昏迷：13～15分；中型昏迷：9～12分；重型昏迷：3～8分，評分越低，患者昏迷程度越嚴重。

1.3.3并發癥發生率 觀察并記錄兩組患者在治療期間并發癥發生情況，包括顱骨骨髓炎、外傷性動脈瘤、顱內積氣。

1.3.4預后 出院后15 d、30 d對患者進行電話隨訪，采用Karnofsky預后評分〔5〕對比患者預后優良情況。Karnofsky評分范圍：0～100分，0～20分：患者病危，接近死亡；20～40分：患者生活不能自理；40～60分：大多數可以自理，但不能從事正常工作；60～80分：勉強可進行正?；顒?；80～100分：能正?；顒?，輕微或無顱腦損傷后遺癥。分數越高，創傷性顱腦損傷患者預后效果越理想。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者神經功能損傷比較

干預后兩組NIHSS評分均下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組神經功能損傷比較(分，

2.2 兩組患者促醒效果比較

干預后兩組GCS評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組促醒效果比較(分，

2.3 兩組并發癥比較

觀察組顱骨骨髓炎、外傷性動脈瘤、顱內積氣及并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥比較〔n(%)〕

2.4 兩組預后效果比較

干預后兩組Karnofsky預后評分均升高,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組預后效果比較(分，

3 討論

創傷性顱腦損傷作為常見臨床疾病，致殘率居高不下，其病情發展迅速、多變性強〔6〕?；颊呋疾『?，正常生活受到限制，生命健康受到重大威脅，臨床多對患者進行開顱手術，挽救危重患者，降低高死亡率。創傷性顱腦損傷對于患者神經功能影響較大，患者腦部在受到外部強大應力沖擊后，大腦半球損傷，大腦皮層功能發生障礙，導致頭部產生劇烈疼痛，且伴隨燒灼、麻木感，嚴重者昏迷不醒，因此醫師手術過程十分困難，若治療不及時會導致患者死亡〔7〕。有研究表明，創傷性顱腦損傷患者神經功能障礙、昏迷程度、預后并發癥發生情況與是否實施循證護理為基礎的前瞻性護理干預密切相關〔8〕。醫護人員需采取更有效的方式對患者進行介入干預，從而進一步輔助提升患者創傷性顱腦損傷治療效果。循證醫學護理是近年來醫學界發展的主流引導方式，將護理措施針對性、系統性地運用于不同患者，廣泛提高了其適用性和護理方案的可行性，促進了護理人性化發展〔9〕。

陳忠蘭等〔10〕認為，基于循證理念前提下的前瞻性護理對創傷性顱腦損傷患者恢復神經功能具有重要影響，其通過正向語言引導，拍打患者身體，增強患者大腦神經活躍度，促進機體代償功能恢復，從而縮短患者昏迷時間，加快清醒效率。本研究中，兩組NIHSS評分均下降，且觀察組低于對照組，說明前瞻性護理對于促進患者神經功能恢復有著良好效能，與吉潤芷等〔11〕研究結論一致。龔紅渙研究〔12〕表明，創傷性顱腦損傷患者體溫調節中樞易出現問題，會引起患者中樞性高熱，高燒致使腦細胞恢復功能速度下降，神經功能出現障礙。前瞻性護理干預可通過對患者體溫進行人為控制，降低患者高熱狀態，改善患者神經功能、降低并發癥發生，促醒作用明顯〔13〕。本研究結果顯示，干預后兩組GCS評分均升高，且觀察組高于對照組，說明前瞻性護理更能降低患者昏迷時長。分析原因可能是：觀察組護理人員通過亞低溫治療儀對患者體溫進行分期控制，將患者體溫降低至正常水平，患者體溫下降，腦部神經中樞受高溫影響減弱，清醒恢復隨之加快〔14〕。進一步研究顯示，觀察組顱骨骨髓炎、外傷性動脈瘤、顱內積氣及并發癥發生率低于對照組，與朱瓊瑤等〔15〕研究結果基本相符。說明觀察組經由循證護理干預，找出外傷性顱腦損傷的護理支持立足點，預防患者高熱，有效預防了患者并發癥發生。干預后15 d、30 d對兩組患者進行電話隨訪，發現干預后兩組Karnofsky預后評分均升高，且觀察組高于對照組，說明前瞻性護理改善了患者的預后效果。分析原因在于，術前護理小組進行急救物品、手術醫療器械的快速準備，保證了患者的手術全面、順利實施；另一方面，術中護理人員與醫師的密切配合進一步提高了手術成功率，改善患者術后日常生活自理能力，減少并發癥或后遺癥對患者日常生活的影響，改善預后情況。

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