目標激勵式康復護理在踝關節骨折術后患者中的效果

趙少涵 原榮 孫麗敏

煙臺市煙臺山醫院，煙臺 264000

踝關節骨折是指在直接或間接暴力源的作用下，導致踝關節骨折位移的足踝外科系統疾病。為保證患者生命健康與日常生活質量，早期積極合理的治療干預手段至關重要〔1〕。切開內固定術，因其具有手術創傷較小、預后效果好等優勢，成為患者臨床的治療關鍵環節。由于骨折處于特殊部位，術后的關節功能恢復障礙、靜脈血栓等并發癥，會直接影響患者預后效果〔2〕。臨床相關資料顯示，早期采取康復護理干預不僅能夠加速患者術后患肢功能的恢復，還能緩解患者焦慮、消極的心理狀態〔3〕。但常規康復護理干預過程中，護理人員系統服務理念不強，忽視了患者術后生理、心理需求及個體間存在的差異性，導致患者自我護理目標不明確，康復進程延長等問題〔4〕。本文通過對踝關節手術治療患者采取目標達成激勵式細節化康復護理的，以探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇煙臺市煙臺山醫院2019年12月至2021年10月接收的踝關節骨折行手術治療患者98例，隨機均分為對照組和研究組各49例。納入標準：①X線攝片、CT及體格檢查結果證實符合踝關節骨折診斷標準〔5〕；②骨折分型Ⅲ～Ⅳ，符合切開內固定手術適應證；③精神、認知處于正常狀態，且臨床基礎資料完整，自愿參與并簽署知情同意書；④年齡28～75歲；⑤獲得醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并血液、免疫系統疾病者；②確診為開放性骨折者；③長期服用抗凝、糖皮質激素類藥物制劑者；④合并先天性雙側或單側下肢發育不對稱或不全者；⑤冷過敏或冷療禁忌證者。兩組患者年齡、性別、骨折分型、體質量指數(BMI)等臨床基本資料方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料情況比較

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組實施常規康復護理干預對策。術前：對于剛辦理完住院患者，護理人員將醫院科室內部環境及相關規章條例與踝關節骨折疾病相關知識內容，對患者及其家屬進行告知講解，術前告知患者禁食6 h，術前檢查、手術流程、手術麻醉方式及術后護理注意事項等，術后遵循醫囑定時巡視查房，對患者進行膳食飲食指導，評估其疼痛狀況，遵醫囑給予其冷敷、鎮痛解痙藥物控制，給予患者不良心理狀態的疏通與開導。靜臥2～3 d后，指導患者進行床上主動關節、肌肉康復訓練活動，每次訓練時間在30～35 min，每天2～3次，5 d為1個療程，連續2～3個療程。

1.2.2研究組 研究組實施目標激勵式康復護理干預對策。

1.2.2.1組建目標激勵式康復護理小組 主要包括：骨外科主治醫師1名、科室護士長1名、骨外科責任護理人員3名、心理咨詢師與康復治療師各1名。在開展細節化康復護理前，由科室護士長監督、主治醫師提供專業化知識指導，組織小組護理人員與心理、康復治療師等進行踝關節骨折發生發展、手術相關流程及護理注意事項等相關知識的集中教學與規范培訓，共同研討分析下，制定臨床可行性價值較高的護理干預對策，連續培訓1～2 w，培訓結束，考核成績合格者，開展相關臨床實踐護理干預。

1.2.2.2自我效能感目標激勵 ①活動主題：通過開展疾病健康宣導，促使患者認知、自我護理效能感的得以激發提升。②開展形式：借助有聲視頻模擬、圖片文字結合及專家講座等宣教形式。③具體內容：護理人員基于傳統疾病健康知識宣教大綱，在學術搜索網站上，以“踝關節骨折、臨床典型表現與并發癥、手術治療干預流程、疼痛管理及術后康復訓練的重要性”等作為關鍵詞，進行相關醫學參考文獻的檢索，結合該科室及醫院的實際情況，從中篩選可行性價值相關較高的建議或意見，將健康宣教內容進行完善與拓展，以圖片與文字結合、有聲視頻演繹等形式加以體現。手術開始前，攜視頻或圖文至患者床旁，對其進行一對一的詳細講解，講解過程中適當插入圖片與視頻，便于提高患者對于疾病知識的理解能力，宣教時長控制在30～40 min左右。手術結束后，待患者麻醉藥效完全消退，意識逐漸清楚，護理人員根據患者術前CT影像學檢查結果、手術入路部位及縫合后創口等，根據建?；蛞曨l臨摹的形式，將患者自身踝關節實際狀態以相對直觀的形式呈現在患者視野下方，明確告知患者術后早期鍛煉的原理、必要性。同時，定期組織疾病知識健康講座，邀請骨科方面權威專家，講座主題始終圍繞著“踝關節發生發展的典型評判癥狀、并發癥與危害性、手術操作步驟及價值性、手術結束后如何自我護理、術后早期康復鍛煉的重要積極意義”等，鼓勵患者積極參與，在講解過程中，告知患者可進行隨時提問，護理人員從旁協助專家進行詳細深入講解，在講座結束前10～15 min，根據本堂講座內容總結與之相關問題，將患者進行每組7例患者的小組劃分，在小組內探討分析后，每組舉薦1名患者針對問題闡述小組見解，對于回答正確且思路清晰的患者及其小組進行口頭表揚，對于思路出現偏差者，護理人員可進行適當引導，直至回歸正確思路，每次講座時間控制在45～55 min，每周2～3次，連續實施1～2 w。

1.2.2.3生理需求、情感目標激勵 ①活動主題：通過對患者進行疼痛管理、心理疏導等，達成患者生理舒適、情感狀態良好的目的。②開展形式：冰敷、紅外線燈理療、止痛泵、心理放松等。③具體內容：手術結束后，護理人員遵循醫囑，應用無菌棉毛巾包裹的冰袋，對其患側肢體進行局部冷敷，每隔2 h進行1次冰敷，每次冰敷時間控制在15～20 min。在冰敷過程中，護理人員應密切關注患者冰敷下，表面皮膚變化情況，避免發生繼發性冷凍傷，連續冰敷72 h。冰敷結束休息15～20 min，應用完全浸泡在42～45 ℃熱水中的無菌棉毛巾，進行患側肢體局部熱敷，每次時間控制在25～30 min。需注意，熱毛巾需盡量擰干至不滴水狀態。在熱敷過程中，聯合使用紅外線燈進行照射，燈垂直距離患側肢體局部30～50 cm，每次照射20～25 min，每天1～2次，3～5 d為1個療程，連續1～2個療程。對于自覺疼痛超出自我承受范圍內患者，必要時可給予其靜脈泵入鎮痛解痙藥物。待患者意識逐漸清醒，疼痛敏感程度逐漸消失時，護理人員在心理咨詢師的協助指導下，主動與患者進行交流溝通，采取開放式提問的方式，引導患者將自身不良心理因素產生原因加以詳細闡述，護理人員在認真傾聽的過程中，對于思維出現偏差的地方適當應用言語加以正性引導，緩解患者焦慮、消極等不良心理狀態。同時，從音樂曲庫中挑選節奏歡快、曲調柔和的音頻10～15首，告知患者根據自身喜好，從中挑選4～6首，作為心理放松的背景音樂。心理咨詢師在開展心理放松療法前，護理人員將音頻播放音量調整至30～40 dB，告知患者聆聽音樂的過程中，將全身肌肉與思維進行完全放松，囑患者跟隨心理咨詢師的口令，在經鼻深吸氣與口腔緩慢呼出氣體的過程中，調動自身注意力，跟隨氣體在體內流轉與運行的途徑，進行機體各個部位的掃描與感知，引導患者聯想愉悅、美好的場景與回憶，每次持續時間25～30 min，每天早晚各1次，6 d為1療程，連續1～2個療程。

1.2.2.4獨立行為目標激勵 ①活動主題：通過早期指導患者肌肉、關節功能康復訓練，利于達成獨立活動目標。②開展形式：早期肌肉收縮放松、踝泵、主動關節活動等。③具體內容：手術結束12 h后，待患者手術創口無出血產生，護理人員于患側踝關節處墊置一無菌軟枕，保持患側下肢與床單位呈30°～35°，康復治療師結合自身以往臨床經驗，聯合護理人員指導患者進行患側足趾肌、脛前肌等的適度收縮5 s放松5 s，如此反復訓練，20次/組，每次2～3組，每天早、中、晚各1次。訓練過程中，詢問護理人員自我疼痛感知，若患者自我疼痛在承受范圍內或無自覺疼痛感知，肌肉放松收縮訓練結束休息5～8 min后，指導患者進行泵踝運動，叮囑患者跟隨康復治療師的口令，進行踝關節背伸(0°～25°)堅持3～5 s，回歸中立位置、跖屈(0°～55°)堅持3～5 s，回歸中立位置，漸進式主動康復活動，以小腿、足背、踝關節等周圍皮膚出現小褶皺為達標準則，每天3～4次，每次時間8～10 min，1個階段為5 d，連續2～3個階段。隨著患者踝關節功能及周圍肌群的逐漸恢復，手術結束3 d，在以上康復活動訓練的基礎上，增加直腿抬高及踩滾木等康復訓練。護理人員協助患者取較為舒適的平臥位或足部抬高15°～20°體位，指導患者放松全身肌肉，跟隨康復治療師口令，健側下肢膝關節呈屈曲狀，患側下肢筆直抬高與床單位呈60°～90°，維持此動作5～8 s后，緩慢自然回落，如此上下反復訓練15～20次。指導患者在滾木的借助下，進行踝關節外展、內收、順逆時針旋轉等康復訓練，15～20次為1組，每次2～3組，每天2～3次，每次訓練時間控制在25～30 min，5 d為1個療程，連續訓練2～3個療程。

1.3 觀察項目及評價標準

1.3.1自我效能 責任護士于入院后1 d、干預后10 d，通過美國心理學家Bandura在1977提出的一般自我效能評估量表(General Self-Efficacy Assessment Scale，GSES)進行綜合測評，主要包括完成一般自我效能(2項條目)、自我管理(3項條目)、達成結果(2項條目)、應對問題(3項條目)4個維度，共10項條目，每項條目滿分為4分，總分得分為0～40分，分數越高說明自我效能感越好，表的Cronbach α系數為0.83～0.87〔6〕。

1.3.2疼痛 責任護士于干預12 h、24 h、48 h后，采用應用由Hayes等提出的視覺模擬評估(Visual Simulation Evaluation，VAS)量表，對患者進行整體評價，滿分為10分，分數越高說明患者疼痛感知越重，量表Cronbach α系數為0.86〔7〕。

1.3.3踝關節活動度 責任護士于干預后10 d，借助量角器、脊柱活動測量(皮尺)對患者踝關節內翻(0°～40°)、背伸(0°～45°)、外翻(0°～40°)、跖屈(0°～45°)等進行測量觀察。

1.4 質量監測

責任護士以“自我效能感、疼痛”等作為檢索關鍵詞，于學術網站進行相關參考文獻的搜索，并結合科室、患者自身實際情況，擬定與之相關調查問卷。問卷發放前，將問卷發放目的、填寫技巧、意義等對患者進行詳細講解告知，取得同意后，逐一發放問卷，責任護士從旁協助其進行正確規范化填寫，共發放98份，有效回收98份，回收率為100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后GSES比較

干預前，兩組患者自我效能水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，與常規康復護理干預的對照組患者相比，研究組患者在一般自我效能、完成自我管理、達成結果、應對問題等水平，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后GSES比較

2.2 兩組患者不同干預時間節點內VAS變化情況比較

研究組患者干預12 h、24 h、48 h后，與對照組相比，疼痛感知呈降幅趨勢，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同干預時間節點內VAS變化情況比較(分，

2.3 兩組患者踝關節活動度變化情況比較

研究組與對照組在內翻、背伸、外翻、跖屈等踝關節活動度改善趨勢較為可觀，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者踝關節活動度變化情況比較

3 討論

踝關節骨折作為足踝外科系統中患病率相對偏高的關節內骨折疾病之一，為確?；颊咝凶吖δ芘c承重功能恢復常規水平，需早期采取一系列恢復其解剖結構的干預措施〔8〕。臨床常采用關節內固定修復手術治療措施，在協助保持骨折斷端穩定復位的同時，還為術后早期康復鍛煉打下了良好基礎。但常規護理人員在開展相關康復護理干預措施時，仍遵循傳統護理觀念，術后維持短期制動，導致患者術后關節周圍肌群錯失黃金恢復期〔9-10〕。加上患者對于疾病專業知識了解不充分，在機體、手術創傷應激刺激下，降低了患者自我康復護理的主觀能動性，增加了患者對于疼痛的敏感性，患者預后恢復效果不佳〔11-12〕。因此，采取具體化、序貫性康復護理干預措施尤為重要。

目標激勵式康復護理干預是指促使患者生理、心理等需求的有效滿足為護理目標，通過設置目標，以此來激發患者潛在的內在動機，調動患者自身主觀能動性，促使患者積極配合護理干預行為，很好地彌補了常規康復護理中存在的不足〔13〕。本文通過研究發現，研究組患者自我效能水平提升趨勢較為可觀?？梢?，護理人員在傳統疾病健康宣教內容的基礎上，借助醫學學術網站，將其進行實時性更新拓展，促使健康宣教內容處于相對新穎、先進的狀態，并以較為直觀、鮮明的形式，對患者進行闡述講解，強化患者對于疾病相關專業理論知識的深層次的了解掌握與早期自我康復的重視程度，提高患者對于護理治療措施的配合依從性，加強患者自我護理效能水平〔14〕。研究表明，在重復方差測量分析下，隨著護理干預時間不斷推移，患者對于疼痛敏感程度呈逐漸下降趨勢。護理人員通過對患側關節周圍進行早期冰敷與理療，可有效降低末梢神經敏感性，加速毛細血管的收縮，增加血管通透性，減少關節周圍組織耗氧量與炎性反應的同時，提高疼痛閾值，達到消除水腫解除充血所致疼痛〔15-16〕。同時，護理人員聯合心理咨詢師，在音頻的借助下，引導患者進行身心放松治療，轉移分散患者對于局部受創位置的注意力，減輕患者對于疼痛的感知程度，保證患者機體處于相對舒適狀態〔17〕。

此外，研究還發現，研究組患者踝關節活動度恢復效果良好，與Loh等〔18〕研究結果相一致。由此可見，護理人員聯合康復治療師指導督促患者進行早期術后康復訓練活動，利于早期激發踝關節周圍肌群與功能，維持肌肉容積，避免發生萎縮與粘連等風險，加速外周血液循環暢通，促使踝關節的協調性與靈活性得以早期康復，在預防下肢靜脈血栓形成的同時，利于增加周圍肌群張力，擴大關節活動度，維持踝關節穩定性，改善關節功能狀態。

綜上所述，對該院接收的踝關節骨折采取內固定修復術患者實施目標激勵式康復護理干預措施，促使患者自我效能水平得以有效提高，減少患者對于局部疼痛的敏感閾值，改善踝關節活動幅度，為足踝外科可持續發展提供了科學有效的依據。

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