主動防范風險干預程度對重癥監護室重癥肺炎機械通氣患者護理質量的影響

王倩 張瑤瑾 倪芳芳

上海市靜安區中心醫院重癥醫學科，上海 200040

目前，重癥監護室(ICU)治療重癥肺炎以改善患者呼吸為要點，通過綜合性藥物及生命支持治療等方式，達到治療的目的〔1〕。但因該病發展迅速，易并發嚴重器質性疾病，致使患者血氣指標恢復較慢，延長其治療時間。加之臨床護理任務繁重，護理人員未及時預防護理風險事件，從而導致患者出現用藥錯誤及意外墜床等不良事件，增加患者的生命危險，延緩病程進展〔2-4〕。因此，需采取預見性、管理性的干預方案，以實現快速改善風險事件的發生。主動防范風險干預為現階段臨床上較為新穎的干預模式，具備完善、科學的安全護理質量管理體系，更加注重以患者為中心的思想，積極發揮其自主性。通過對各階段護理流程進行風險評估，明確風險事件及產生因素，制定針對性風險管理方案，達到提升護理質量的效果〔5〕。本文擬探討主動防范風險干預程度對ICU重癥肺炎機械通氣患者護理質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用樣本計算公式N1=N2=2σ(tα+tβ)/δ2對樣本量進行計算，其中N1、N2表示樣本總量；σ為均數差值；tα、tβ分別表示檢驗水準α、第二類錯誤概率β對應的u值。經過預試驗取tα值為1.96，tβ為1.28，考慮研究實際情況中存在15%失訪率，計算樣本結果；根據研究擴大相應的樣本研究量，為N1=N2=40，總樣本量為80。于2020年1月至2022年1月于上海市靜安區中心醫院收治的重癥肺炎患者80例作為研究對象?；陔S機數字表法對所有患者進行隨機編號(1～80)后混合，根據抽樣的起點和規定的抽樣順序依次從隨機號碼表上抽取樣本單位號碼進行錄取，分為觀察組和對照組，各40例。納入標準：①符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》〔6〕中重癥肺炎的診斷標準；②患者發病后首次于該院接受治療，且家屬知情試驗并簽署同意書。排除標準：①合并肺結核或其他肺部疾病，如肺癌者；②存在嚴重認知障礙或精神障礙者，如精神分裂癥；③合并嚴重心血管疾病，如心肌梗死者等。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后，護理人員將其分別置于院內兩側。在研究結束前，兩組患者不可互相交流溝通，所有參與研究護理人員均經護理專業知識和技術的培訓和考核，由護士長對整體護理質量進行監督、評估和指導，負責收集數據的護理人員均通過數據收集培訓，由兩名護理人員核對無誤后進行整理。

1.2.1對照組實施常規護理 ①體征檢測。護理人員需密切檢測患者體溫變化、呼吸頻率、血壓及血氧飽和度等體征變化，及時控制體溫，降低患者耗氧量，避免出現感染性休克。②吸氧護理。護理人員根據缺氧程度決定氧流量及供氧時間。一般采用鼻導管給氧,氧流量為0.5～1.0 L/min,氧濃度≤40%,氧氣應濕化。缺氧明顯者面罩給氧,氧流量2.0～4.0 L/min，氧濃度50%～60%。若出現呼吸衰竭，則使用人工呼吸器。并按醫囑給予抗感染藥物，消除肺部炎癥，促進氣體交換。③口腔清潔。定期進行口腔護理，患者需每日使用生理鹽水或藥物含漱液漱口，漱時緊閉口腔，用頰、唇及舌充分活動漱口，使其反復沖擊牙隙；氣管套囊每隔4～6 h放氣3～5 min防止壓迫氣管黏膜，放氣前需吸凈口腔和咽部的分泌物。④健康宣教。護理人員為患者及其家屬詳細講解重癥肺炎等相關知識，幫助患者明確重癥肺炎的治療方案及注意事項，以強化患者的認知能力，從而降低對于疾病所產生的負面情緒，并由護理人員對該院以往治療成功案例進行探討分析，鼓勵患者積極進行溝通，分享自身治療經驗及內心想法。⑤飲食護理。結合患者病情給予清淡、易消化、富營養、高維生素的半流食或普食，鼓勵患者進食，少食多餐。針對神志不清或不可進食者，則需靜脈補充機體所需營養，必要時給予鼻飼，且每日飲水量需≥2 000 ml。

1.2.2觀察組實施主動防范風險干預

1.2.2.1風險識別與評估 入院當日，護理人員收集整理所有患者個人信息(包括患病因素、癥狀表現及患病時間等)，結合該院既往及治療史，展開頭腦風暴，共同探討重癥肺炎患者中影響預后康復的風險事件(長期臥床出現壓瘡、皮膚潮紅、營養不良及未能按照遵囑等)，并進行風險測評，歸納風險事件發生因素、如環境因素、心理因素及疾病認知度。隨后護理人員通過搜索數據庫、書籍等方式，明確掌握整理重癥肺炎風險護理相關資料后，制定針對性的主動防范風險干預方案。

1.2.2.2風險預判與防范 (1)主動防范呼吸道感染、壓瘡及皮膚潮紅：①每2～3 h幫助患者翻身1次，并幫助患者拍背以促進痰液排出。針對神志不清者，可實施機械吸痰，動作輕柔地實施無菌操作，每次吸痰時間<15 s，重點觀察痰液的顏色、性質和量。吸痰管需每次更換并及時消毒處理。②保持患者皮膚干燥，每隔1 h使用皮膚保護劑擦拭患者浸漬或過于干燥的皮膚部位。根據患者病程、皮膚情況等調節體位變化的頻率和減壓部位(普通床墊每2 h變換一次體位，使用高規格泡沫床墊可延長至4 h)，且操作過程中避免拖、拉、推拽等動作。針對發紅皮膚部位，可使用酸性清洗劑緩慢擦拭皮膚部位(浸泡2 min左右)。(2)主動防范未按遵囑治療：強化對患者健康宣教，護理人員以30 min/次、1次/d的頻率，采取短視頻為患者詳細講解治療的方法及意義，使患者能夠準確了解ICU重癥肺炎的相關知識，并糾正其錯誤知識，以消除顧慮和恐懼，從而幫助其樹立起恢復健康的信心。在實施治療和護理操作前，護理人員需向患者詳細講解工作流程和注意事項，取得患者的信任，以提高患者的適應程度。(3)營養不良：針對存在壓瘡或已發生壓瘡者使用規范化營養風險篩查量表(Nutrition Risk Screening，NRS-2002)〔7〕，評估患者營養不良狀態，同時觀察患者皮膚彈性、食欲、咀嚼功能、體質量變化、血清白蛋白等各項反映營養狀態的評估指標。針對存在營養不良風險者，護理人員可根據患者實際情況進行科學飲食指導，鼓勵患者攝入充足的熱量、蛋白質、水分及礦物質的平衡膳食。若通過調整飲食仍無法改善營養不良時，謹遵醫囑提供腸外營養支持〔以中心靜脈的途徑將全靜脈營養混合劑(電解質、無機鹽、氨基酸、碳水化合物、維生素及脂肪等)，按照比例混合于密封的無菌的4 L輸液袋中輸入患者體內，注意混合液應24 h內輸完〕。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1血氣指標 于入院當日、出ICU當日由護理人員詳細記錄并對比兩組患者血氣指標，包括氧分壓(Partial Pressure of Oxygen，PaO2)，正常值：75～100 mmHg；二氧化碳分壓(Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)，正常值：35～45 mmHg；血氧飽和度(Oxygen Saturation of Blood，SaO2)，正常值：≥94%。

1.3.2臨床治療指標 由護理人員詳細記錄并對比兩組患者臨床治療指標，包括體溫恢復時間(即為發熱至正常體溫時間，由護理人員每隔2 h使用體溫計對患者體溫進行檢測，并詳細記錄至個人檔案，直至患者體溫恢復正常)、通氣時間及ICU住院時間。

1.3.3風險事件發生率 對比兩組患者風險事件發生率，包括用藥錯誤、壓瘡及醫囑執行疏漏。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者血氣指標數值比較

入院當日，兩組患者血氣指標數值對比差異無統計學意義(P>0.05)；出ICU當日，觀察組PaCO2低于對照組，且PaO2及SaO2均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組血氣指標數值比較

2.2 兩組患者臨床治療指標比較

觀察組臨床治療指標均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 對比兩組患者臨床治療指標比較

2.3 兩組患者風險事件發生率比較

觀察組風險事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者風險事件發生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 主動防范風險干預對血氣指標及臨床治療指標的影響

本次研究中對觀察組患者實施主動防范風險管理干預，該護理方案通過開展多項臨床照護，相互協作配合，給予患者針對、計劃化的康復干預。通過密切檢測患者體征變化，及時給予氣道護理及飲食指導等方面臨床照護，重點強調對患者及其家屬宣教內容及形式，不僅可穩定患者體征跡象，逐漸改善PaO2及PaCO2等血氣指標數值，間接性提升機體免疫能力〔8-9〕。同時還可防患于未然，降低患者復發概率，從而減少治療時間，幫助患者早日恢復健康〔10〕。出ICU當日，觀察組PaCO2及各項臨床治療指標低于對照組，且PaO2及SaO2均明顯高于對照組，說明實施主動方法風險干預不僅能夠有效改善患者血氣指標數值，提升其治療效果，同時還可減少其體溫恢復時間，從而幫助患者早日恢復健康。

3.2 對風險事件發生率的影響

由本次研究結果可知，觀察組風險事件發生率低于對照組，與韓銀風等〔11〕研究結果相似，分析原因：本次研究主旨在于提升護理人員預防、應對風險能力，從而降低風險事件的發生概率。護理人員查詢資料并逐漸改善風險指標體系，制定針對性主動防范風險干預方案，利于挖掘潛在風險因素，提升防控安全質量。通過加強對患者及其家屬的健康宣教及心理指導，促使其能夠明確掌握各風險事件發生因素，詳細了解應對風險事件的處理方式及預防措施，并通過所整理的風險信息明確風險效果〔12〕。同時通過強調以患者為中心的原則，重點強化對各護理環節中的風險新元素進行評估分析，及時查詢影響因素，以降低照護過程中的用藥錯誤、壓瘡及醫囑執行疏漏等風險事件發生情況，從而提升干預質量和效果〔13-14〕。

綜上所述，主動防范風險管理干預有助于ICU重癥肺炎患者血氣指標的改善，減少患者通氣時間，并降低治療期間不良風險事件的發生。主動防范風險管理干預在促進患者恢復的同時，明顯降低患者及其家屬照護負擔及負性情緒，提升其對醫院及醫護人員的工作滿意度。因此，主動防范風險管理干預在ICU重癥肺炎預后恢復中為行之有效的方案。但因本研究僅收集本院近3年內患者資料，具有一定局限性，望后續臨床研究中，可針對該項不足進行改進。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突