序貫營養療法及康復護理對ICU吞咽障礙患者營養狀況、免疫能力及吞咽功能的影響

肖婷 鄭微微 郭緩緩

北京清華長庚醫院，北京 100000

ICU吞咽障礙多為ICU獲得性疾病，通常由氣管插管/切開造成口咽、喉部組織損傷，解剖結構破壞，或鎮靜、陣痛等藥物使用導致喉部肌肉長期活動受限引起喉部肌無力等所致，臨床多表現為發音困難、吞咽時咳嗽、喉嚨疼痛或梗阻感及吞咽反射延遲等〔1〕。相關研究表明〔2〕，吞咽障礙是ICU患者發生吸入性肺炎、誤吸、營養不良、免疫力降低及脫水等并發癥的獨立危險因素，其中營養不良為吞咽障礙患者常見且嚴重的并發癥，也是影響患者整體康復與預后的重要因素。因此，重視ICU吞咽障礙患者營養狀況，提供及時且必要的營養支持，糾正其營養狀態與機體免疫能力，滿足患者診療期間機體需求，是促進患者康復的關鍵。序貫療法屬于營養支持領域的新型用藥模式，旨在通過實現患者早期腸內+腸外營養至全腸內營養的過渡，以滿足患者營養需求〔3〕。中國卒中營養標準化管理專家共識〔4〕中曾提出“腸內序貫營養支持方式”，且經大量研究證實，該方式與單純或傳統腸內/外營養支持方式相較，能顯著降低患者腹瀉、腹脹或營養不耐受等發生率。李夢潔〔5〕學者發現，吞咽功能障礙患者經早期、合理且科學的良性刺激和康復鍛煉后，其吞咽相關性癥狀能得到顯著改善。為此，本研究將探討序貫營養療法及康復護理應用于ICU吞咽障礙患者中，觀察對其營養狀況、免疫能力及吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年12月期間北京清華長庚醫院ICU吞咽障礙患者60例作為研究對象，納入標準：入住ICU且洼田飲水試驗法評分〔6〕≥Ⅲ級；既往無吞咽障礙病史；病情穩定，生命體征平穩者；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：合并惡性感染疾病者；伴有胃腸道惡性腫瘤者；參加過類似研究。根據抽簽法將其分為對照組和觀察組各30例，對照組男17例，女13例；年齡48～75歲，平均(65.58±8.34)歲；病程7～26 d，平均(16.85±2.41)d；體重指數(BMI)平均23.45±3.47)kg/m2；文化程度：高中及以下20例，大專及以上10例。觀察組男18例，女12例；年齡47～72歲，平均(64.87±7.56)歲；病程7～25 d，平均(15.74±2.07)d；BMI平均(23.14±3.26)kg/m2；文化程度：高中及以下23例，大專及以上7例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組提供常規護理與營養支持，①護理：住院期間常規健康教育、病情觀察、生命體征監測、常規用藥、排痰處理、并發癥預防、呼吸道管理；②營養支持：根據患者病情嚴重程度、進食與吞咽情況，留置鼻胃管，根據Harris-Benedict公式計算每日所需總熱量，即每日給以(24～25)kCal/kg的非蛋白熱卡，氮量每日0.2 g/(kg·d)，比例為120∶1～150∶1，經鼻胃管滴注12 h，40～60 ml/h，期間做好滴速調節、病情監測、鼻胃管基礎護理等。觀察組在常規護理基礎上實施序貫營養療法及康復護理，具體流程為：腸外→腸外+腸內→腸內+腸外→腸內。

1.2.1序貫營養療法 患者入院24 h內、住院后每周及病情異常時采用營養風險篩查評分簡表(NRS2002)〔7〕進行風險分級診斷，包含疾病狀態、營養狀態、年齡、基礎資料4維度，NRS2002總分≥3分則視為存在營養不良風險，由營養師、醫生完成營養需求評定(Harris-Benedict公式)及吞咽障礙程度(洼田飲水試驗法)后制定序貫營養管理方案，見表1。

表1 序貫營養療法方案

1.2.1.1制劑成分的選擇 ①腸外營養：以氨基酸、脂肪乳、10%氯化鉀、葡萄糖、10%氯化鈉、維生素、胰島素與微量元素為營養物質，各營養分配由糖與胰島素功能比例4～5∶1，糖與脂肪乳比例1～2∶1，等混合配制后裝入含量3 L的聚乙烯袋中，再經外周靜脈持續輸注18～24 h，時間最多不超過48 h。②腸內營養：心功能不全者采用瑞高；胃腸道功能完整無腹脹腹瀉、惡心嘔吐、便秘等不適者采用整蛋白型能全力；乳糖不耐受者采用安素或瑞素；胃腸道功能不全者采用預消化型百普力。

1.2.1.2具體干預 對鼻飼方式輸注腸內營養混懸液時，起初應采用小劑量低濃度、慢速度，將滴注量控制在500 ml/d，分2～3次緩慢滴注，待適應后逐漸增加劑量，滴注濃度由8%～10%后逐漸增加至20%，滴入速度調整為30～50 ml/h。在患者無不適3～5 d后可緩慢過渡到純營養液，最大容量為2 000～2 500 ml/d，在為其逐漸調整濃度的同時可適當增加機體含氮量，后根據患者胃腸道功能恢復情況與營養狀態調整次數和劑量。對于輕度吞咽功能障礙者可在病情穩定后合理添加2 h/次的豆漿、果汁、米湯、蔬菜湯、牛奶等營養物質，慢慢使其滿足全量腸內營養，為患者逐步過渡到正常飲食做好準備。干預時間以患者營養評估為正?；蚪咏?、患者具備正常入食等指征后停止。

1.2.2康復護理

1.2.2.1冰刺激 將中藥組方煎熬制成湯劑放涼后放入冰箱冷凍呈2 cm×2 cm×1 cm大小的中藥冰塊(0 ℃以下)，將冰塊(刺激患者咽后壁、雙頰、上顎及舌頭根部，同時指導患者配合練習空吞咽動作，2次/d，5 min/次，2 w為1個療程。組方：冰片、薄荷、川貝母、桔梗各10 g。

1.2.2.2食物刺激 ①針對輕度吞咽障礙者前2 d指導其吞咽1～4 ml水量，3 d后每天上、下午用不同口味果汁或菜汁刺激患者舌面部味覺10次；②用柔軟、易變形、有適當黏性、不易松散及不易滯留黏膜的食物，水和食物交互吞咽，逐漸加量，進食時引導患者頸部后屈，然后前屈，同時吞咽，并幫助患者除去殘留食物，2次/d。兩者交互進行，各進行1 d。

1.2.2.3吞咽康復操〔8〕依據患者吞咽障礙程度與病情發展，制作包含五部分的ICU患者吞咽障礙康復操(見表2)，并拍攝成視頻配合舒緩背景音樂在病房播放或制成圖文并茂的康復手冊。由護士簡單講解康復操原理，通過親身示范為患者逐一講解康復操動作，囑咐患者每日完成訓練，2次/d。

表2 吞咽障礙康復操

1.3 觀察指標

①采集兩組干預后患者外周靜脈血3 ml測定體液免疫及細胞免疫指標，主要包括體液免疫：免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(lgM)和免疫球蛋白G(IgG)〔9〕，其中IgA正常值為0.69～3.82 g/L，IgM正常值為0.63～2.77 g/L，IgG正常值為7.23～16.85 g/L；細胞免疫：CD3+、CD4+、CD8+。②觀察兩組患者干預后血清前白蛋白(PA正常值250～400 mg/L)、血紅蛋白(HB正常值110～160 g/L)和白蛋白(ALB正常值≥35 g/L)〔10〕等營養指標的變化，各指標的數值越高，則表明干預效果越明顯，患者的營養狀況越好。③干預后參照洼田飲水試驗法〔11〕測定吞咽功能恢復情況，給予療效評定，方法：讓患者按照日常喝水習慣喝下30 ml左右的水，觀察并記錄喝水時間與狀況分5級，Ⅰ級：一次喝完無嗆咳；Ⅱ級：2次或2次以上喝完無嗆咳；Ⅲ級：一次喝完有嗆咳；Ⅳ級：2次或2次以上喝完有嗆咳；Ⅴ級：無法喝完，嗆咳頻繁。無效(吞咽功能無變化)、有效(吞咽功能提高1級)、顯效(吞咽功能提高2級或接近正常)?？傆行?有效率+顯效率，總有效率越高表明干預療效越明顯。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組免疫功能比較

干預后，觀察組整體免疫功能指標均優于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組免疫功能比較

2.2 兩組營養狀態比較

干預后，觀察組營養狀態各指標均顯著高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組營養狀態比較

2.3 兩組護理療效比較

干預后，觀察組吞咽功能改善有效率顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組護理療效比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 序貫營養療法在ICU吞咽障礙患者中的應用效果

ICU吞咽障礙是指ICU患者因疾病治療或其他醫源性因素所引起的吞咽功能障礙現象，通常包括三個病理過程：吞咽困難、胃食管反流和誤吸，發生率高達35%～74%〔12〕。ICU患者常伴有肢體制動、意識障礙，機體處于高分解代謝狀態，合并吞咽功能障礙后蛋白質合成明顯低于分解，極易引起負氮平衡、低蛋白血癥、免疫力下降及增加多重感染風險，累及后續診療工作及預后〔13〕。因此，重視該類患者吞咽功能評估和改善，做好營養狀態篩查工作，提供針對性營養干預對策與管理尤為重要。既往傳統護理常以全腸外營養支持為主，然研究表明〔14〕，全腸外營養會減少食物對胃腸道的良性刺激，長期使用將減弱腸道正常吸收功能，且額外靜脈液體量將增加呼吸和循環負擔，導致腸黏膜屏障受損、腸上皮細胞壞死、導管感染及全身性代謝應激等發生率上升。

序貫療法是以減輕患者腸道壓力、促進患者胃腸道功能，增強患者免疫力為基礎原則的營養干預方式〔15〕。本研究根據患者吞咽障礙評估和營養風險篩查后，通過早期腸外營養補充營養，有助于糾正患者水、電解質失衡，維持內環境平衡。隨后在腸外營養基礎上，開始逐量增加腸內營養供給量，根據患者身體狀況調整營養成分配比，滿足其身體所需，最終完成全腸內營養的過渡。賈春燕〔16〕將該方式應用于顱腦外傷患者中發現，序貫營養干預與常規腸外營養組相比具有營養成分更加均衡全面、更加符合生理性、費用低、維持腸道完整性、減少細菌移位風險等明顯優勢。本研究結果顯示，觀察組整體免疫功能指標與營養狀態各指標均顯著高于對照組，分析其原因為：患者初期胃腸功能較弱，腸外營養可通過抑制腺體分泌達到補充營養與維持療效的目標，隨著腸胃功能的適應能力增強，增加腸內營養的攝入能有效降低高分解代謝，改善體內微量元素平衡。同時還有利于維護胃腸道生理功能，促進免疫球蛋白及胃腸道激素分泌，增強機體免疫能力。此外，逐量增加原則能促進腸胃功能的耐受力，減少干預期間腹脹、腹瀉、嘔吐、反流等現象的發生，提高營養支持的安全性。

3.2 康復護理在ICU吞咽障礙患者中的應用效果

改善ICU吞咽障礙患者吞咽功能是預防相關并發癥、提高其營養支持有效性及優化生活質量的關鍵基礎，然傳統護理多以護士經驗性護理為主，早期康復意識缺乏，康復內容單一局限，阻礙整體康復進程。本研究康復護理是以患者早期吞咽功能評估為依據，根據患者病情發展和康復目標開展系列改善對策，旨在促進患者吞咽功能恢復，改善患者生活質量并保障后續治療的連貫性。本研究通過采用組方藥制成中藥冰棒，方中桔梗善于開宣利肺氣，祛痰而利咽；川貝母可清肺、化痰散結；薄荷善清上焦之熱，利咽透疹，指導患者堅持中藥冰棒刺激與食物刺激康復訓練，可緩解吞咽肌緊張，誘發吞咽反射，幫助咀嚼肌與口輪匝肌功能的恢復。此外吞咽康復操中唇部、舌部、咽部及下頜部位的訓練，可增強舌肌力量和運動能力，提高局部神經興奮性，改善唇閉鎖功能，增強咽部收縮功能以及喉部和舌骨的協調來提高吞咽反射的靈敏度，促進吞咽功能的恢復。結果顯示，觀察組吞咽功能改善有效率顯著優于對照組，該結論與朱玉娟學者研究結論相似〔17〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突