創傷骨科兒童疼痛自評與他人代評的差異

蔡春慧 趙永信 顧鶯

1復旦大學附屬兒科醫院骨科，上海 201102；2復旦大學附屬兒科醫院護理部，上海 201102

開放性損傷、嚴重骨折或軟組織損傷是創傷骨科常見的突發性疾病為主〔1〕。每年僅兒童骨折的發生率就已占2.5%～6.25%，其中，8～17歲兒童骨折超過30%〔2-3〕。疼痛是創傷骨科最突出的癥狀，患者在住院期間均遭受疼痛帶來的不同程度的不舒適體驗，會增加患兒的心率、血壓，增加耗氧量，甚至會對患兒的內分泌、免疫系統等方面產生影響〔4〕。有效的疼痛管理有助于創傷骨科患者緩解身體和精神壓力，早期開展康復訓練，促進傷口愈合的〔5-6〕。美國著名的疼痛管理學家Ferrell指出：“假如我們不會評估疼痛，就不會治療疼痛”〔7〕。目前，護士已經成為疼痛評估的核心主體，疼痛評估也成為了護士的基本職責〔8〕。精準的疼痛評估是有效疼痛管理的前提，也是預防患兒關節僵硬、骨筋膜室綜合征等并發癥的保證。研究發現，骨科醫護對疼痛認知整體正確率低于50%，尤其是疼痛評估正確率相對最低，無法真實的反應患者的疼痛水平〔9-10〕。本研究旨在調查該院骨科創傷患兒、家屬與其責任護士疼痛強度評估的差異，以期為臨床疼痛提供科學評估依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月1日至6月30日因創傷至復旦大學附屬兒科醫院骨科住院治療的患者、家屬及責任護士作為研究對象。①患兒納入標準：就診原因為骨折或外傷；年齡≥8歲；意識清楚，認知與表達正常；經指導后可自行用Oucher Scale疼痛評分評估自身疼痛；體征平穩，無生命威脅；住院期間有親屬陪護且全程由同一人陪護；對本研究知情同意。排除標準：合并其他致痛疾病或并發癥者(如壓力性損傷、骨筋膜室綜合征、腫瘤、感染等)；未行手術者；術后至出院或轉科或轉院不足24 h者。②家屬納入標準：全程陪護者；意識清楚，認知與表達正常；經指導后掌握Oucher Scale疼痛評分評估方法；對本研究知情同意。③責任護士納入標準：在該院骨科工作1年及以上；取得護士執業資格證；掌握Oucher Scale疼痛評分評估方法；為患兒的責任護士；對本研究知情同意。排除標準：進修/輪轉護士。本研究共納入患兒87例，年齡(11.07±2.062)歲，住院(5.24±1.941)d，其中男67例(77%)，女20例(23%)，多因骨折入院，共78例(89.7%)，受傷部位以上肢為主，共67例(77%)。陪護人年齡(39.46±5.053)歲，其中父親28人(32.2%)，母親59人(67.8%)，學歷以本科以下為主，共51人(58.6%)。共納入該科15名責任護士，年齡為(32.60±8.642)歲，工作時間(10.47±9.848)年，其中大專學歷7人(46.7%)，本科學歷7人(46.7%)，碩士1人(6.6%)，護士、護師與主管護師各5人。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具 采用Oucher Scale疼痛評分作為疼痛評估工具。該量表是最古老、最常用的患兒自我報告疼痛評估量表之一，最早用于3～12歲患兒的疼痛評估，后被研究者逐漸擴大至16歲。該量表左側是0～10分(0表示無痛，10表示最痛)的垂直數字刻度，右側相對應由下至上共6張表情變化照片(由無痛苦表情至最痛苦表情)組成。該量表不僅評估簡單快速，且還可用于他人評估〔11-12〕。

1.2.2一般資料 ①患兒一般資料：年齡、性別、創傷部位、創傷至就診時間、住院時間、鎮痛藥物使用。②家屬一般資料：年齡、性別、學歷、與患兒關系、是否有醫學背景知識。③護士一般資料：年齡、性別、工作年限、職稱。

1.2.3評價指標 患兒、家屬及責任護士就患兒入院時、術前、術后返回病房時、術后6 h、術后24 h及出院時疼痛評分。

1.2.4資料收集方法 研究開始前，研究者對本科室所有責任護士進行統一培訓，包括解釋本研究的目的與意義、Oucher Scale疼痛評分的使用方法、指導患兒及家屬評估疼痛時采用的統一規范用語、數據收集的時間與方法等。研究開始后，由研究者在向患兒及家屬解釋Oucher Scale疼痛評分各分數及6張表情的意義后，分別指導患兒及其家屬在Oucher Scale疼痛評分上指出最能代表其當時疼痛強度的位置，指導家屬及責任護士在Oucher Scale疼痛評分上指出最能代表患兒當時疼痛的表情照片并記錄。為了避免三者之間疼痛評分相互沾染，研究者使用床旁圍簾進行遮擋，并告知三者不可相互透露評分?？紤]到患兒與家屬忙于入院辦理、術前準備、術后照護或出院準備時可能會影響疼痛評估結果的準確性，各個評估時間點可相對放寬15 min，以避開患兒、家屬與責任護士忙碌階段，但需保證三者之間疼痛評估間隔應小于1 min且互不知其他兩者的評估分數。另外，在對患兒及家屬進行疼痛評估數據收集時，研究者需詢問其相對于上一時間點患兒疼痛變化情況(緩解、加重或相同)與疼痛評分增減是否一致，以保證數據收集的準確性。為避免打擾患兒休息，患兒安然入睡期間默認三者疼痛評定均為0分。

1.3 統計學方法

2 結果

通過對各時間點疼痛評分進行分析發現呈非正態性分布，故采用Kruskal-Wallis法進行差異性分析。結果顯示，患兒、家屬與護士在入院時、術后及術后6 h的疼痛評估均值上均有顯著差異，見表1和表2。

表1 患兒、家屬與責任護士 Kruskal-Wallis法疼痛評分差異結果(n=261)

3 討論

3.1 患兒自述疼痛評分術前最高，術后呈先升再降的趨勢

積極主動的情緒心理能降低患者對疼痛刺激的感受，而消極低沉的情緒心理則起到相反的作用〔13〕。研究結果提示，患兒在其入院時自我報告的疼痛程度較高，術前最高，術后轉入病房時較低，呈先升后降的趨勢。本研究中的患兒已具有一定的認知能力，容易對預期潛在負性結果的事物感到害怕，對血、受傷引起疼痛的敏感性增加，故在入院時與術前自覺疼痛程度較高。在患兒術后轉入病房時，其剛結束在蘇醒室的復蘇，麻醉師對疼痛的敏感性與重視度高，有多種鎮痛藥物供選擇與使用，且術中麻醉藥物在患兒血液中殘留較多，故在術后返回病房時患兒自覺疼痛程度較低。張月嶸等〔14〕通過對109例開腹手術、漏斗胸矯正、截骨手術、脊柱手術等手術切口>5 cm的患兒進行疼痛調查也發現，患兒在出蘇醒室時疼痛評分最低，術后疼痛也是呈先升后降的趨勢，但是由于其研究中的手術創傷更大，故疼痛峰值出現較本研究晚，疼痛持續時間較本研究長。

3.2 家屬報告的疼痛評分高于患兒自我報告

患兒自身對疼痛的描述理應是最準確與真實的，疼痛評估的金標準是讓有能力的患者自己報告疼痛的感受〔15-16〕。本研究中的兒童年齡均≥8歲，他們能夠邏輯思考，與醫護人員溝通良好，其報告的疼痛性質和程度應該被認可。父母長期陪伴患兒，與患兒之間具有深厚的親子關系，因此，原則上父母能夠充當患兒代言人的角色。但是由研究結果可知，家屬入院時、術后返回病房及術后6 h對患兒疼痛評分均高于患兒。該結果主要考慮到創傷本身對家屬而言是一種心理應激事件，對患兒身體功能恢復的擔憂、經濟壓力、陌生的醫院環境、患兒軀體疼痛等常常使家屬感覺到精神緊張、焦慮，無法用客觀理智的態度對待創傷疼痛，導致其過分夸大患兒的疼痛〔17〕。該結果也提醒護士盡可能以患兒主訴為金標準，如若遇到認知或言語障礙患兒，在判斷父母報告患兒疼痛程度時要考慮其當時的精神狀態、與患兒互動的程度等諸多因素。疼痛指南也指出，科學評估并積極發現家屬在有關疼痛的知識和觀念上的偏差，積極與家屬交流，鼓勵其參與到疼痛評估過程，并采取有針對性的宣教策略，有利于提高患者治療的依從性〔15〕。

3.3 骨科護士報告的疼痛評分總體上低于患兒的自我報告

護士最為疼痛管理的主要參與者之一，對疼痛的評估與態度直接影響著患者疼痛管理的過程與最終結果。疼痛應該盡早被發現并給予處理，從而使患者在生理、心理上能夠達到最佳狀態，降低機體應激反應。但是由研究結果可知，護士對入院時、術后、術后6 h的疼痛評分均低于患兒疼痛自評得分。Cabedo等〔18〕對麻醉恢復期的患者進行疼痛評估，同時采用患者自評及醫護對患者評估2種方法，結果也發現，醫護評估的疼痛程度明顯低于患者自評結果。王云霞等〔19〕比較急診患者與護士疼痛評估時差異也發現護士低估患者的疼痛程度。護士在進行疼痛評估時，易受經驗、患兒面部表情與行為的影響，不能真實準確地評估患兒的實際疼痛，常認為術后疼痛是理所當然的、不可避免的事，或當患兒大笑或活動自如時默認為患兒不痛，從而過低地評估患兒的疼痛水平〔20〕。本院規定，疼痛≥4分需遵醫囑使用藥物鎮痛，且需要進行用藥效果觀察與記錄，相對來說增加工作量，因此護士認為患兒仍可以忍受時，常僅采用鼓勵安慰形式，僅在患兒疼痛難忍、大吵大鬧時家長主動提出使用鎮痛藥物時方給予鎮痛藥物，缺少主動關注患兒疼痛感受的態度。該結果也提醒護理管理者在對護士進行疼痛管理培訓時，既需重視護士疼痛護理知識的培訓和考核，也需注重護士在疼痛護理信念和行為上的干預，構建涵蓋疼痛概念、評估方法、鎮痛處理方法的疼痛管理方案，使護士能有充分的疼痛管理知識、態度和行為，促成良好的疼痛管理氛圍與文化的形成，保證疼痛評估結果的真實且有意義。

患兒、家屬與責任護士在疼痛評估上存有一定的差異，家屬對患兒創傷疼痛的反應大，護士對患兒的創傷疼痛重視不足。該研究提醒護士在創傷患兒住院期間，要注意關注患兒的疼痛，同時鼓勵患兒家屬參與到疼痛評估過程中，糾正家屬在疼痛評估上的偏差?？紤]到患兒的認知能力，本研究納入的患兒僅為8歲以上，研究對象也僅來自單中心，缺乏與其他醫院或科室的資料對比，后續仍需擴大人群，進行進一步的比較分析。

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