互聯網+多學科團隊協作模式的延續性護理對腦卒中吞咽障礙患者生活質量的影響

馬玲 王俊玲 司煒佳 張崎

1武漢科技大學附屬華潤武鋼總醫院，武漢 430080；2武漢科技大學職業危害識別與控制湖北省重點實驗室，武漢 430080；3武漢科技大學醫學院，武漢 430080

腦卒中是殘疾調整生命年損失較大的疾病之一，吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一〔1〕。 30%～61%急性期患者存在吞咽功能障礙，且經過康復訓練1個月后，仍有10%患者不能經口攝食〔2〕。慢性期能進行康復訓練的患者僅達30%，訓練有效者僅占2/3。腦卒中吞咽障礙患者易產生脫水、營養不良等，其誤吸風險高，易發生吸入性肺炎甚至窒息。為患者提供全流程的持續性護理干預服務，有利于患者的全面康復〔3-4〕。多學科團隊協作(Multiple Disciplinary Team，MDT)是針對患者的疑難雜癥進行兩個以上的學科會診討論，制定全面、個性化診療護理方案的醫療模式。MDT模式旨在使個體經驗性診療方式轉向為團隊精準化診療方式〔5-6〕。有研究表明，通過MDT模式能夠為急性腦卒中患者提供更科學、人性化的診療方案，從而提高患者治療的安全性〔7-8〕。 互聯網+護理服務是注冊在醫療機構的護士依托互聯網平臺，為居家人群提供的護理服務〔9〕?；ヂ摼W+護理服務能改進護理質量、提升服務理念、減少患者并發癥、推動護理服務模式的創新〔10〕。相比于國外，中國針對腦卒中患者延續性護理的多學科協作模式的應用不足，互聯網+護理服務平臺多以護理操作為主，隨著社會發展水平的提高，高質量的腦卒中后延續性護理服務需求日益增加。本研究通過構建應用互聯網+延續性護理平臺，組建MDT團隊，為腦卒中吞咽障礙患者實施互聯網+MDT模式的延續性護理干預，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用隨機抽樣法,選取2020年7月至2021年6月武漢科技大學附屬華潤武鋼總醫院神經科腦卒中吞咽障礙出院患者80例。該研究已獲醫院醫學倫理委員會批準,倫理批準號:HRWGZYY20210007。納入標準:①符合腦卒中吞咽障礙診斷,且為首次發病;②病程1～6個月;③年齡30～80歲;④急性期治療結束后,可進行康復訓練;⑤自愿簽署知情同意書;⑥現居地址在醫院所在行政區。排除標準:①嚴重認知功能障礙;②凝血功能障礙;③心、肺等重要臟器嚴重功能不全;④其他病因所致的吞咽障礙。以隨機數字表法將80例研究對象分為對照組和干預組,各40例。兩組性別、年齡、吸煙、飲酒、合并慢性疾病等一般資料進行對比差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者出院前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組患者在出院當天，由臨床護士向患者分發腦卒中吞咽障礙康復手冊，并對患者進行出院指導。主要內容包括：①患者出院后的基礎護理，如口腔清潔、床上翻身、皮膚護理等。②康復訓練：包括吞咽康復訓練，如口舌肌肉訓練、呼吸訓練、發音訓練、攝食訓練等；肢體功能訓練，如四肢擺放、屈伸運動等。③患者居家的飲食護理，如食物選擇、進食指導等。④合并癥預防，如高血壓、高血脂、高血糖的管理及危害等。⑤并發癥預防，如戒煙戒酒、下肢靜脈血栓預防、誤吸預防、肺炎預防等。告知患者科室聯系方式，如患者出院后存在吞咽障礙方面的問題，可在工作日下午進行電話咨詢，并告知患者在出院1個月、3個月進行門診隨訪。

1.2.2干預組 干預組在對照組基礎上，實施互聯網+MDT模式的延續性護理。

1.2.2.1“互聯網+”平臺構建 在原有的互聯網+護理服務信息系統基礎上，與互聯網公司合作，經過3輪專家會議討論,構建腦卒中吞咽障礙MDT延續性護理平臺(以下簡稱“平臺”)。平臺分為手機APP端口和電腦PC端口,APP端口分為患者端和護士端;PC端口為管理端,分別采用JAVA編程語言和B/S架構開發。3個端口均使用賬號密碼進行登錄。護士端主要功能包括:線下接單、訂單查詢、健康教育、一鍵報警、設置等,需注冊登錄后上傳個人資料,并使用單位驗證碼進行身份驗證,經審核授權后,方具有平臺使用資質。 患者端主要功能包括:服務項目、遠程指導、健康教育、個人中心等功能。管理端主要功能包括:服務設計、人員組織管理、患者管理、耗材管理、費用管理、統計分析等。平臺依托醫院信息集成系統,將實體醫院的護理服務與互聯網貫通,通過線上下單,提供線上與線下相結合的護理服務。

1.2.2.2MDT團隊組建 參照國內外相關指南，結合醫院現狀，組建腦卒中吞咽障礙延續性護理MDT團隊〔11-12〕。該團隊由1名省級康復?？谱o士、2名臨床護士、1名資深神經科醫生、1名資深康復師、1名營養師、1名心理咨詢師、1名社會工作者、2名護理研究生組成。團隊職責包括：①省級康復?？谱o士：領導和管理MDT團隊；密切觀察、跟蹤患者吞咽功能康復情況和整體健康狀態；針對疑難康復問題，召開MDT會議討論；對患者進行護理干預，動態評估患者康復效果。②臨床護士：協助康復?？谱o士的相關工作。③神經科醫生：應用醫學知識，解決患者康復過程的治療問題。④康復治療師：評估制定言語治療、物理治療、作業治療的吞咽障礙個性化康復治療方案。⑤對患者營養狀態進行評估、指導，并制定營養方案。⑥心理咨詢師：評價患者心理狀態，針對患者心理問題進行疏導。⑦社會工作者：必要時與團隊其他成員進行聯系，對弱勢患者進行家庭訪視。⑧護理研究生：搜集國內外最新高質量文獻，整理、分析相關數據。由醫院護理部使用平臺管理端對護理活動進行全面質量控制，并對團隊進行培訓考核，內容主要包括：腦卒中MDT國內外進展、管理制度、工作流程；腦卒中康復護理?？浦R、互聯網+平臺的使用方法、風險預案及處理等。團隊成員均已通過培訓考核。

1.2.2.3實施護理干預 患者出院前，協助患者下載及使用平臺APP，并對其診療資料進行電子歸檔?；颊叱鲈汉? w內，在平臺下單后，護理部通過管理端對患者的基本信息、健康狀況、康復護理需求審核后，將訂單派發給MDT團隊。接到訂單后，團隊通過多學科協作溝通，對患者的康復護理問題進行評估，制定護理方案〔13-14〕。由康復護士依照康復護理方案，在預約時間內對患者進行延續性護理干預。對康復過程中癥狀穩定的恢復期且線下護理干預需求不強的患者，采取遠程視頻進行線上延續性護理干預；對年老體弱、行動不便、自理能力較差等線下延續性護理干預需求較強的患者，通過平臺下單預約，由康復護士、康復治療師等團隊成員依照MDT護理方案，前往患者家中進行線下干預。線下干預過程中，平臺護士端APP可進行實時定位和路線查詢，如在線下干預中出現人身危險等，可使用平臺一鍵報警功能。腦卒中吞咽障礙MDT延續性護理方案的主要內容包括一般評估、吞咽障礙?？圃u估、進食干預、康復訓練、心理社會干預等?；ヂ摼W+MDT模式的延續性護理流程見圖1。

圖1 互聯網+MDT模式延續性護理的基本流程

1.2.3評價工具

在患者出院當天、延續性護理干預后1個月、3個月，團隊成員在患者家訪或門診復診期間，對兩組患者的結局指標進行評價。

1.2.3.1一般資料表 由研究小組自行設計，內容包括患者的姓名、性別、年齡、合并慢性疾病、吸煙、飲酒等。

1.2.3.2洼田飲水試驗 洼田飲水試驗(Water Swallowing Test，WST)主要用于評估患者的吞咽障礙嚴重程度。協助患者取端坐位，一共喝下30 ml溫開水，在此期間觀察患者的飲水時間及嗆咳情況，并對其吞咽功能進行評級；患者能順利地1次將水咽下，為Ⅰ級；2次及以上將水全部咽下且無嗆咳，為Ⅱ級；能1次咽下，但有嗆咳，為Ⅲ級；分2次以上咽下，但有嗆咳，為Ⅳ級；頻繁嗆咳，不能全部咽下，為Ⅴ級。WST評級共有五級，級別越高，表明吞咽障礙越嚴重，Ⅰ級為正常，表明患者不存在吞咽障礙；Ⅱ～Ⅴ級則表明患者存在吞咽障礙。

1.2.3.3腦卒中專用生活質量量表 腦卒中專用生活質量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)以患者為中心，為自評表，對腦卒中患者的生活質量評價具有針對性。量表包含12個維度，49項條目，每采用Likert 5級評分法，最低分1分，最高分5分，總分49～245分，分數越高代表健康狀況越好〔15〕。該量表的Cronbach α系數為0.98，KMO值為0.97，表明該量表信效度良好〔16〕。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 干預前后兩組患者洼田飲水試驗評級的比較

出院前，兩組患者的WST評級比較差異無統計學意義(Z=1.053，P=0.591)。在出院后1個月、3個月，干預組患者的WST評級均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者WST評級比較〔n(%)〕

2.2 干預前后兩組患者SS-QOL評分的比較

2.2.1SS-QOL總評分比較 干預前，兩組患者的SS-QOL總評分比較差異無統計學意義(t=0.325，P=0.746)；干預1個月后，干預組SS-QOL總評分高于對照組，差異有統計學意義(t=7.704，P<0.05)；干預3個月后，干預組SS-QOL總評分高于對照組，差異有統計學意義(t=12.107，P<0.05)。重復測量方差分析結果顯示，兩組患者在不同時間點的干預效果差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。在患者延續性護理干預不同時間段中，兩組患者的SS-QOL總評分持續增長，相比于對照組，干預組在干預后1個月的SS-QOL總評分快速增長；在干預后1～3個月期間，干預組增長速度有所下降，但仍高于對照組。見圖2。

圖2 兩組患者SS-QOL總評分變化趨勢圖

表3 兩組患者不同時間點SS-QOL總評分比較(分，

2.2.2兩組患者SS-QOL維度評分比較 干預前，兩組患者的SS-QOL維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預1個月后，干預組SS-QOL的10個維度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者個性、視力的2個維度評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預3個月后，干預組SS-QOL 11個維度的評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的視力維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者SS-QOL評分比較(分，

3 討論

3.1 互聯網+MDT模式的延續性護理有助于改善患者吞咽功能

腦卒中患者吞咽受損情況與其卒中類型、腦損傷部位、受損嚴重程度密切相關〔17〕，其康復過程漫長復雜，對護理人員康復專業性要求較高，需要以團隊合作的模式對患者進行延續性護理〔18〕，以保證患者在不同康復診療場所、疾病不同康復階段護理的連續性和協調性，減少患者再入院的次數，縮短患者吞咽功能的康復時間〔19〕。國內經驗豐富多學科團隊成員如康復?？谱o士、康復治療師、神經科醫生主要集中在綜合醫院，社區和康復機構的康復專業人才不足，患者在出院后接受的延續性護理也多以電話隨訪為主，獲得的針對性延續性護理服務十分有限。相對于傳統延續性護理，“互聯網+”延續性護理服務能為出院后的失能患者提供便攜、動態、全面的健康指導，提高患者吞咽功能康復依從性〔20〕。李笑等〔8〕通過隨機對照試驗表明，使用團隊護理模式對腦卒中吞咽障礙患者進行延續性護理能夠改善患者吞咽障礙癥狀，鞏固患者康復效果。陳秀芳等〔21〕研究表明，相比于常規延續性護理模式，通過MDT模式對腦卒中吞咽障礙患者進行延續性護理能夠顯著提高患者吞咽功能。楊鴻燕等〔22〕的研究表明，使用“互聯網+”對腦卒中吞咽障礙患者進行持續的延續性護理能夠顯著改善患者的吞咽功能。本研究顯示延續性護理干預1個月、3個月后，干預組的吞咽功能恢復情況明顯優于對照組，提示互聯網+MDT模式的延續性護理能夠改善患者吞咽功能的康復效果。

3.2 互聯網+MDT模式的延續性護理能提高患者生活質量

吞咽障礙不僅增加腦卒中患者誤吸、肺炎、窒息的風險，并加劇患者對經口進食的心理恐懼，阻礙患者由鼻飼飲食向經口進食的順利過渡，顯著影響卒中患者的生活質量〔23〕。SS-QOL評分結果顯示，干預組患者和對照組患者在出院前的卒中生活質量無差異，而在干預1個月、3個月后，干預組患者的生活質量水平明顯高于對照組，這表明，互聯網+MDT模式的延續性護理能顯著提高腦卒中吞咽障礙患者卒中的生活質量。與對照組相比，干預組干預1個月期間的生活質量水平增長速度更快，表明相對于常規延續性護理，互聯網+MDT模式的延續性護理能夠顯著提升患者出院后早期的生活質量。

3.3 互聯網+MDT模式的延續性護理對患者個性改善需要更長干預周期

本研究表明相對于常規護理,互聯網+MDT模式的延續性護理雖然一定程度上能改善患者的個性,但需要更長的干預周期。研究證明,腦卒中患者卒中后可能出現各種類型的精神障礙、情感障礙等神經癥狀都可能影響患者的個性變化,且會隨著腦部功能的恢復而逐漸改善〔24〕。因此,患者個性改善效果,可能還與其腦部損傷的恢復情況密切相關,其康復時間也更長。

4 小結

本研究以互聯網+延續性護理平臺為依托，組建MDT團隊，通過團隊成員的學科協作，充分發揮團隊成員專業特長，為腦卒中吞咽障礙患者制定個體化、精準化的延續性護理方案，并通過線上、線下相結合的護理方式，為腦卒中吞咽障礙患者提供延續性護理服務，能顯著促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復、改善其生活質量。本研究為單中心研究，人力、物力有限，研究對象的樣本來源單一，未來需開展多中心的研究，延長干預時間，以提高本研究結果的代表性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突