超聲引導腹橫肌平面阻滯用于全麻腹股溝疝腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的效果

常超男

鄭州市金水區總醫院麻醉科 鄭州 450000

腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP)因具有不進入腹腔,故有利于發現復合疝和隱匿性疝,亦便于觀察和處理嵌頓性疝等優勢,目前已成為治療腹股溝疝的主要手段[1]。與開放無張力疝修補術比較,雖然TAPP具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快、復發率低,以及局部無牽扯感等優勢[2],但其畢竟屬于有創術式,高危老年患者由于特殊的生理及病理學基礎,人工氣腹和手術創傷仍可影響患者術中的血流動力學和引發術后不同程度的疼痛,不利于術后快速康復[3-4]。因此,有效和安全的麻醉方式是提升手術效果的重要環節。超聲引導腹橫肌平面阻滯(transverse abdominal plane block,TAPB)是將局麻藥物注射在腹內斜肌和腹橫肌之間平面的一種外周區域阻滯,具有較好的鎮痛效果。相關研究顯示,超聲引導TAPB已在腹腔鏡胃腸道、婦產科等手術中取得較好效果[5-6]。本研究擬評價超聲引導TAPB用于TAPP術的效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已經醫院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選取2021-05—2022-05擬擇期全麻下行TAPP術腹股溝疝患者86例。男性,年齡57～73歲,BMI 19～28 kg/m2,ASAⅠ～Ⅲ級。納入標準:(1)符合腹股溝疝的診治標準[7]。(2)術前意識清醒、凝血功能正常。(3)均有同一組醫生完成超聲引導TAPB。排除標準:(1)穿刺部位異?；蚋腥?。(2)合并嚴重高血壓、糖尿病、免疫系統疾病,以及心、肝、腎等嚴重功能不全。(3)有下腹部手術史。采取隨機數字表法將患者分為2組,各43例。全麻后和切皮前TAPB組實施超聲引導TAPB鎮痛,對照組實施外周區域鎮痛。

1.2 方法患者入室后開放靜脈通路,使用多參數監護儀檢測患者的HR、BP、ECG、SpO2。麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 ug/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫銨10 mg?；颊呤ヒ庾R后,氣管插管行機械通氣。麻醉維持:靜脈輸注丙泊酚5～7 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.15μg·kg-1·h-1,苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1。設置PETCO235～45 mmHg。術畢轉入PACU行麻醉復蘇。全麻后和切皮前對照組不采取外周區域鎮痛。TAPB組實施超聲引導TAPB鎮痛[8-9]:患者取平臥位,常規消毒、鋪巾。選取腋中線入路,將超聲診斷儀Vscan Extend(GE Vingmed Ultrasound A/S)探頭長軸垂直于腋前線,置于髂嵴與肋弓之間,掃描腋前線與腋中線區域,清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌。將顯影穿刺針置于腹內斜肌和腹橫肌之間,回抽無血后注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL。腹橫肌和腹內斜肌間呈現梭形低回聲影圖像,表示阻滯成功,開始手術。

1.3 觀察指標及效果評價(1)血流動力學:麻醉前(T0)、麻醉10 min(T1)、麻醉30 min(T2)、術畢時(T3) 的HR、MAP。(2)疼痛程度:采用視覺模擬評分法[10](VAS)評估術后6 h、12 h、24 h疼痛程度:分值0～10分,分數越高則表明患者疼痛程度越嚴重。(3)不良反應:頭暈、惡心、嘔吐。

2 結果

2.1 基線資料本研究共納入86例患者,每組43例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 血流動力學T0時2組患者的HR、MAP差異無統計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3時點,TAPB組患者HR、MAP的波動幅度小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組的組間、時間、組間與時點交叉差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各時點的血流動力學指標比較

2.3 疼痛程度TAPB組患者術后6 h、12 h、24 h的VAS評分均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后VAS評分比較分)

2.4 不良反應TAPB組患者術后不良反應發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

有效的鎮痛措施可改善機體的神經系統張力和應激反應導致的代謝紊亂,減輕代謝負荷,保持內環境穩定,提升患者的舒適度和療效[9]。故疼痛已成為繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征,也逐漸成為醫學研究關注的重點之一[11]。近年來,隨著可視化技術在麻醉領域的不斷拓展,超聲引導下區域神經阻滯被認為具有較強的優越性[12]。本研究結果顯示,TAPB組不同時點的血流動力學、VAS評分均優于對照組,患者的不良反應發生率均低于對照組,差異有統計學意義。提示超聲引導下TAPB應用于全麻腹股溝疝TAPP術的良好效果和安全性。其原因在于[13-14]:(1)超聲引導下TAPB通過可視化超聲技術能夠清晰顯示腹橫肌、腹內斜肌的圖像,實時引導穿刺路徑,可有效提高穿刺成功率,確保將局麻藥注射至腹橫肌平面,并可避免穿刺針損傷重要血管、腹膜及腹腔內器官。(2)腹橫肌平面是位于腹橫肌與腹內斜肌之間的筋膜,超聲引導下TAPB將麻醉藥物注入腹橫肌平面,可阻滯L1～L3背側支分支、髂腹下神經、側壁感覺神經、T7～T12肋間神經,以及髂腹股溝神經,從而起到比較理想的降低腹壁應激反應及減輕術后疼痛的效果。(3)超聲引導下TAPB可依據麻藥擴散情況,調整藥物用量;有效的鎮痛效果可減少術后局麻鎮痛藥物的用量。故有助于維持術中血流動力學穩定,避免麻醉藥物過多引起的不良反應。

本研究的局限性在于樣本量較小,可能存在選擇性偏倚,今后尚需進一步開展多中心、大樣本的研究予以證實。

綜上所述,對于行全麻下TAPP術治療的腹股溝疝患者,實施超聲引導TAPB,有利于穩定患者術中血流動力學指標、減輕術后疼痛程度和降低不良反應發生率。